1. 難治性高血壓的定義

在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測）血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（RH）。其患病率不詳，我國尚無確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

2. 原因篩查

確定患者是否屬于RH常需配合采用診室外血壓測量（家庭血壓測量及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測），以排除白大衣高血壓效應(yīng)以及假性高血壓。

要尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素：

①較常見的原因是患者治療依從性差；

②降壓藥物選擇使用不當(dāng)（藥物組合不合理、使用藥物劑量不足）；

③應(yīng)用了拮抗降壓的藥物，包括口服避孕藥、環(huán)孢素、促紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、可卡因及某些中藥（如甘草、麻黃）等；

④其他影響因素有：不良生活方式、肥胖、容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；或某些并存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛及長期失眠、焦慮等；

⑤排除上述因素后，應(yīng)該警惕繼發(fā)性高血壓的可能性，啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查。

3. 處理原則

（1）推薦患者轉(zhuǎn)至高血壓專業(yè)醫(yī)生處就診。RH的診斷應(yīng)由有資質(zhì)的高血壓?？漆t(yī)生確定。

（2）提倡進(jìn)行診室外血壓測量（家庭血壓及動(dòng)態(tài)血壓），與患者有效溝通。關(guān)注患者長期用藥的依從性。

（3）盡量消除影響因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等不良生活習(xí)慣等。

（4）調(diào)整降壓聯(lián)合方案。首先檢查多藥聯(lián)合方案的組成是否合理，推薦選擇常規(guī)劑量的RAS抑制劑﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應(yīng)達(dá)到全劑量。

（5）效果仍不理想者可依據(jù)患者特點(diǎn)加用第四種降壓藥?？稍谌┕掏荏w拮抗劑、β 受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）中做選擇，但仍需采用個(gè)體化治療的原則。

4. 器械治療

去腎神經(jīng)術(shù)（RDN）是一種新興技術(shù)，見于目前有關(guān)RDN治療RH的療效和安全性方面證據(jù)仍不充足，因此該方法仍處于臨床研究階段，不適合臨床廣泛推廣。

其他一些器械降壓治療方法，如壓力感受性反射激活療法、髂動(dòng)靜脈吻合術(shù)、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器消融、深部腦刺激術(shù)（DBS）和減慢呼吸治療等也在研究中。

許多研究顯示，腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是常見的繼發(fā)性高血壓原因。

新診斷高血壓患者應(yīng)該進(jìn)行常見的繼發(fā)性高血壓篩查。中重度高血壓或難治性高血壓應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能性，必要時(shí)建議到相關(guān)?？凭驮\。

1. 腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷依賴于：腎臟病史；蛋白尿、血尿；腎功能異常；eGFR降低；腎臟大小、形態(tài)異常；必要時(shí)行腎臟病理活檢。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者應(yīng)給予低鹽飲食。腎功能不全者者，宜選擇高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，保證足夠能量攝入，配合α-酮酸治療；目標(biāo)血壓為130/80 mmHg。

有蛋白尿的患者首選ACEI或ARB作為降壓藥物；長效CCB、利尿劑、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物。

2. 腎動(dòng)脈狹窄及其他血管病引起的高血壓

腎血管性高血壓的線索包括：①血壓水平高；②惡性、頑固性高血壓常見；③突發(fā)肺水腫；④原因不明的肌酐增高或某些降壓藥物治療后腎功能急劇惡化；⑤腹部血管雜音；⑥雙腎大小不對(duì)稱。

影像學(xué)檢查是篩查腎動(dòng)脈狹窄的重要方法。其中，經(jīng)動(dòng)脈血管造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。

藥物降壓是腎血管性高血壓的基礎(chǔ)治療，CCB是安全有效的藥物，ACEI或ARB是最有針對(duì)性的藥物，但慎用于單功能腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。

3. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）

OSAS患者的特點(diǎn)是睡眠打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡，常合并抑郁、認(rèn)知功能障礙、糖尿病、冠心病、腦卒中、心衰和房顫。

多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測（PSG）是診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)。

生活模式改良是治療的基礎(chǔ)，包括減重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、側(cè)臥睡眠等；對(duì)輕度OSAS患者，建議性口腔矯正器治療；輕度OSAS但癥狀明顯，或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等的患者，以及中、重度OSAS患者，建議給予無創(chuàng)通氣（CPAP）治療。

4. 原發(fā)性醛固酮增多癥及其他內(nèi)分泌性高血壓

（1）原發(fā)性醛固酮增多癥

臨床診斷流程包括篩查、確診、分型三個(gè)步驟。

篩查主要采用血醛固酮/腎素比值（ARR）。篩查對(duì)象為：難治性高血壓、高血壓合并自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)低鉀血癥、或腎上腺意外瘤、或一級(jí)親屬患原醛癥、睡眠呼吸暫停綜合征、早發(fā)高血壓或心血事件家族史（< 40歲）。

確診試驗(yàn)主要有：高鈉飲食試驗(yàn)、靜脈生理鹽水試驗(yàn)、氟氫考地松抑制試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)。其中，、靜脈生理鹽水試驗(yàn)和卡托普利試驗(yàn)是最常用的確診試驗(yàn)。

分型診斷方法包括腎上腺影像學(xué)檢查或分側(cè)腎上腺靜脈取血（AVS）。

治療包括外科手術(shù)及內(nèi)科藥物治療。腺瘤或單側(cè)腎上腺增生首選手術(shù)治療。無手術(shù)適應(yīng)證、無手術(shù)意愿或不能耐受手術(shù)治療者，采取藥物治療。一線用藥為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，推薦首選螺內(nèi)酯。

（2）嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤

患者臨床表現(xiàn)可為陣發(fā)性、持續(xù)性或陣發(fā)性加重的高血壓；高血壓發(fā)作時(shí)常伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征。

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可見：血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物增高；腎上腺及周圍或腎上腺外占位。

手術(shù)切除腫瘤是重要的治療方法。術(shù)前可先服用α受體阻滯劑。不要在未用α受體阻滯劑的情況下使用β受體阻滯劑。術(shù)后應(yīng)終生隨訪。

（3）庫欣綜合征

庫欣綜合征（CS）即皮質(zhì)醇增多癥，過高的皮質(zhì)醇血癥可伴發(fā)多種合并癥，引起向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松為典型表現(xiàn)的綜合征。典型的臨床表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、皮膚紫紋等。

CS的定性、定位診斷及治療比較復(fù)雜，建議積極與高血壓?？苹騼?nèi)分泌科的醫(yī)生溝通和協(xié)作。

CS相關(guān)高血壓起始治療首選ACEI或ARB類降壓藥物。

5. 其他少見的繼發(fā)性高血壓

表1 其他少見的繼發(fā)性高血壓

6. 藥物性高血壓

藥物性高血壓是常規(guī)劑量的藥物本身或該藥物與其他藥物之間發(fā)生相互作用而引起血壓升高，當(dāng)血壓＞140/90 mmHg時(shí)即考慮藥物性高血壓。

表2 常見導(dǎo)致藥物性高血壓之藥物、機(jī)制及治療

原則上，一旦確診高血壓與用藥有關(guān)，應(yīng)該盡量停用這類藥物，換用其他藥物或采取降壓藥物治療。