9月18日至20日，2015年中國高血壓年會暨第17屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會在北京國際會議中心成功舉辦。來自北的劉蔚教授在會上做了題為“老年難治性高血壓的治療策略”的精彩報告。

難治性高血壓的定義及特點

在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥（包括利尿劑）治療＞1月血壓仍未達標(biāo)，或服用≥4中降壓藥后血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓（RH），歐美國家指南對RH的定義與我國相似。老年難治性高血壓多表現(xiàn)為單純收縮壓明顯升高，血壓在較高水平波動，晝夜節(jié)律消失（夜間非杓型），易發(fā)體位性低血壓和清晨高血壓；合并有嚴重的動脈粥樣硬化及相關(guān)疾?。欢嗖」泊?，如心衰（CCB應(yīng)用受限）、緩慢性心律失常（β受體阻滯劑使用受限）、CKD（利尿劑受限）及糖尿病，且多伴有嚴重靶器官損傷；假性高血壓和白大衣高血壓發(fā)生率高，原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓可同時存在。

導(dǎo)致老年頑固性高血壓的常見原因包括假性頑固性高血壓、白大衣高血壓、精神過度緊張、疼痛刺激、患者依從性差、改變生活方式失敗、容量負荷過重（鈉鹽過多、利尿劑不足）、不可逆的靶器官損傷（血管）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及繼發(fā)性高血壓（CKD、腎動脈狹窄）。導(dǎo)致假性難治性高血壓的常見原因包括血壓測量方法、降壓藥選擇不當(dāng)或劑量不足、白大衣高血壓、患者服用升壓藥物、患者藥物治療依從性差及難以改變不良生活方式等。

難治性高血壓評估

臨床評估

RH的病因和病理生理機制復(fù)雜，影響血壓的因素眾多，例如血壓測量是否準(zhǔn)確、生活方式是否改變、藥物治療是否合理、劑量是否合適、是否有伴隨疾病的影響、是否存在繼發(fā)性高血壓的病因等。因此醫(yī)生在診療過程中首先應(yīng)明確患者血壓水平符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，其次明確導(dǎo)致RH的病因。

血壓測量評估

對于老年難治性高血壓患者，可以采用多種血壓測量方法，如診室血壓測量（OBPM）、家庭血壓測量（HBPM）及24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），這些方法各有優(yōu)劣，因此可以相互補足。

實驗室評估

血壓控制不佳的高血壓患者應(yīng)進行下列檢查，其中常規(guī)檢查包括血尿常規(guī)、血肌酐、血糖、血脂、血電解質(zhì)、24小時尿鈉鉀、尿蛋白檢測、PWV、頸動脈超聲、超聲心動圖、腎臟超聲及眼底檢查，并計算腎小球濾過率eGFR等；特殊檢查包括腎動脈超聲和CT、腎上腺CT、血漿醛固酮、腎素及其比值的測定、醛固酮抑制或激發(fā)試驗、血尿兒茶酚胺測定、碘¹³¹間位碘芐胍閃爍掃描示蹤、皮質(zhì)醇節(jié)律、地塞米松抑制劑試驗和睡眠呼吸監(jiān)測，必要時需行精神心理評估，除外精神心理因素導(dǎo)致血壓難以控制。

在患有繼發(fā)性高血壓的老年患者中，慢性腎病、腎血管疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤及腎上腺髓質(zhì)增生、Chshing綜合征、睡眠呼吸暫停綜合癥、主動脈狹窄及甲狀腺功能異常等也經(jīng)常同時存在。

藥物選擇評估

醫(yī)生在治療老年難治性高血壓時應(yīng)從指南優(yōu)先推薦藥物（A、C、D）中選擇，并根據(jù)患者靶器官損傷及臨床并發(fā)癥制定個體化治療方案，不達標(biāo)時進行聯(lián)合治療，選擇指南推薦或指南以外的優(yōu)化聯(lián)合治療方案?？傊?，老年患者應(yīng)進行個體化選擇用藥。

老年患者常用降壓藥有利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI及ARB及α受體阻滯劑，α受體阻滯劑可用于合并前列腺增生及脂代謝異常的老年患者，但不作為一線選擇，因此只作為前五種降壓藥無效時的二線用藥。

其他種類降壓藥包括中樞性降壓藥（可樂定、甲基多巴）、交感神經(jīng)末梢阻滯劑（利血平、胍乙啶）、直接血管擴張劑（肼屈嗪、硝普鈉）、ATP敏感性鉀通道開放劑（二氮嗪、吡那地爾）、硝酸酯類藥物及固定復(fù)方制劑。雖然硝酸酯類藥物沒有被寫入指南，但臨床上合并冠心病的老年患者使用硝酸酯類藥物后血壓的確會明顯降低，因此該類藥可用于老年難治性高血壓的治療。

在治療高血壓過程中，醫(yī)生也應(yīng)注意患者是否使用過導(dǎo)致血壓升高的藥物，如交感神經(jīng)興奮藥（去甲腎、多巴胺）、腎上腺皮質(zhì)技術(shù)（地塞米松）、非甾體抗炎藥（吲哚美辛、布洛芬）、某些抗微生物藥（頭孢類）、免疫抑制劑及其他藥物（抗感冒藥、減肥藥及酒精等），這些藥物都對患者血壓有著重要影響。

老年難治性高血壓藥物治療原則及策略

由2013年難治性高血壓診療中國專家共識可以得出以下治療原則：①停用任何可能干擾血壓的藥物，無法停用時應(yīng)減至最低劑量；②正確使用利尿劑；③合理的聯(lián)合用藥（包括單片固定復(fù)發(fā)制劑），選用不同降壓機制的藥物，以達到最大降壓效果和最小不良反應(yīng)；④盡量選擇長效抑制劑，可有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24小時的持續(xù)降壓效果，改善患者的依從性；⑤遵循個體化原則，必須根據(jù)患者具體情況和對藥物的耐受性以及降壓藥物機制，選擇最適合患者的降壓藥。藥物治療策略如下：

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