悅讀血壓007期 來自哈特瑞姆心臟之聲 00:00 12:33

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難治性高血壓又稱頑固性高血壓。我國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)于2005年發(fā)表的中國(guó)高血壓防治指南指出：高血壓患者應(yīng)用改善生活方式和至少3種藥物治療仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平(140/90mmHg)時(shí)，稱為難治性高血壓。

1.詳細(xì)詢問病史、用藥史，根據(jù)病情,確定病因,首先排除繼發(fā)性高血壓的可能；

2.需進(jìn)一步除外假性難治性高血壓或者患者降壓治療的依從性差；

3.患者可能同時(shí)在服用使血壓升高的藥（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；

4.改善生活方式失?。w重增加，重度飲酒）；

5.容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分，進(jìn)展性腎功能不全，高鹽攝入）；

6.并沒有很合理的應(yīng)用降壓藥。

1.找出原因處理后，仍無效果時(shí)，基層醫(yī)生應(yīng)把難治性高血壓病人轉(zhuǎn)至高血壓專科進(jìn)行治療。在所有努力失敗后，在進(jìn)行嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重新開始應(yīng)用一種新的簡(jiǎn)單的治療方案可能有助于打破這種惡性循環(huán)；

2.不推薦β受體阻滯劑與a受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，尤其是老年患者；

3. 以個(gè)體化情況正確選擇降壓藥物和應(yīng)用方法,靈活調(diào)整用藥劑量及服用方法是治療難治性高血壓的關(guān)鍵,如結(jié)合24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，如患者為非勺形血壓,應(yīng)晚上服用降壓藥物,并注意降壓藥物的合理搭配；如合并糖尿病,不宜選用β受體阻滯劑與利尿劑組合,因這種組合對(duì)代謝不利，可增加脂代謝異常的發(fā)生率；

4. 盡可能選用依從性強(qiáng)的降壓藥物治療難治性高血壓（拜新同、海捷亞等長(zhǎng)效降壓藥）,同時(shí)更要強(qiáng)調(diào)高血壓的綜合治理，對(duì)不良生活方式的改善、限制食鹽的攝入（每日5克/天）、戒煙、限酒等。重視對(duì)血脂、血糖和將減重進(jìn)行到底的決心。

5. 應(yīng)重視對(duì)每一個(gè)高血壓患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,嚴(yán)格評(píng)價(jià)靶器官損害,依不同靶器官損害,選擇合適的降壓藥物治療,如合并冠心病者宜選β受體阻滯劑；合并糖尿病者首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣離子拮抗劑治療；合并左心室肥厚應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑及鈣離子拮抗劑治療等。

患者，男，67 歲，發(fā)現(xiàn)高血壓30年，間斷服用降壓藥，血壓控制不佳。

近半年在基層醫(yī)院接受規(guī)范的降壓藥物：初始治療藥物為雅施達(dá)4mg/日、氫氯噻嗪25mg/日、比索洛爾5mg/日，服用兩周后患者血壓仍波動(dòng)于180-200/90-100mmHg，隨后加用氨氯地平5mg，但血壓仍未控制。

隨后更改處方為：纈沙坦160mg/日；卡維地洛 25mg一日兩次；布美他尼1mg/日，但家庭自測(cè)血壓仍大于180/90mmHg?；鶎俞t(yī)院為除外難治性高血壓，轉(zhuǎn)入朝陽醫(yī)院?？崎T診。

詳問病史同前，自訴服藥依從性好，且門診就診前均未漏服藥物，患者也未服用非甾體類抗炎藥類藥物，既往無失眠或明確打鼾病史。父親患高血壓40年，常規(guī)服用絡(luò)活喜血壓可有效控制。

自訴2006年常規(guī)腎血管造影未見腎動(dòng)脈狹窄。門診測(cè)血壓，首先進(jìn)行簡(jiǎn)單的坐立位試驗(yàn)，坐位血壓為186/90mmHg，心率69次/分，律齊，立位血壓為200/96mmHg，心率56次/分。四肢脈搏均相同，無腹水或頸靜脈充盈，雙下肢無明顯水腫。血清鉀 3.4mmol/L，腎小球?yàn)V過率（eGFR）為48 mL/min/1.73m2。患者血鉀低于正常低限，原發(fā)性醛固酮增多癥并不能除外，在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷試驗(yàn)前，患者的藥物做了相應(yīng)調(diào)整，首先停用影響血循環(huán)腎素和醛固酮水平的纈沙坦和布美他尼，更換為哌唑嗪、肼苯噠嗪和卡維地洛6 周后，腹部CT平掃示右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)大小約12mm，無惡性征象。

醛固酮增多癥篩查試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：血清醛固酮明顯升高至 52ng/dL明顯大于正常值 （小于16ng/dL）。血漿腎素活性被抑制程度低于可檢測(cè)最低限1ng/mL/h（正常為1ng/mL/h）。

臨床診斷：根據(jù)病史、家族史、體征和輔助化驗(yàn)檢查結(jié)果，患者原發(fā)性高血壓合并原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷成立。

鑒別診斷：主要應(yīng)與繼發(fā)性醛固酮增多癥相鑒別，包括腎血管狹窄性高血壓、惡性高血壓、腎性高血壓等。繼發(fā)性醛固酮增多癥血漿腎素活性及血管緊張素Ⅱ均明顯升高，鑒別并不困難。

治療：因是單側(cè)腎上腺增生，首選右側(cè)腎上腺切除。術(shù)后患者的血壓明顯改善，僅服用絡(luò)活喜5mg及螺內(nèi)酯10mg/日就可將血壓控制在140/90mmHg以下。

點(diǎn)評(píng)：難治性高血壓首先要除外繼發(fā)性高血壓的可能，本例患者有明確的高血壓家族史，臨床容易忽略患者同時(shí)合并繼發(fā)性高血壓的可能。高血壓，低血鉀或者正常低限的血鉀都要高度警惕原發(fā)性醛固酮增多癥。臨床中一定要注意原發(fā)性高血壓合并繼發(fā)性高血壓的可能。