導(dǎo) 語

一文便知：難治性高血壓的藥物治療。

難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理的、可耐受的、足量的 ≥ 3 種降壓藥物（包括利尿劑），治療 > 1 月血壓仍未達(dá)標(biāo)；或服用 ≥ 4 種降壓藥物血壓才能有效控制。

血壓控制不良會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進(jìn)臨床血管事件的發(fā)生。

發(fā)病機(jī)制：研究顯示，腎臟局部交感神經(jīng)過度激活以及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)是難治性高血壓的重要發(fā)病機(jī)制。

排除假性高血壓

1、血壓測量方法不正確。

2、患者用藥依從性。

3、是否服用影響血壓的藥物：如甘草、非甾體類抗炎藥物、口服避孕藥物、類固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等。

4、生活方式因素：是否存在高鹽攝入、過度焦慮、大量吸煙、重度肥胖、慢性疼痛等。

5、是否存在高血壓藥物治療不充分：如藥物用量不足或未使用利尿劑或聯(lián)合方案不正確。

尋找繼發(fā)性高血壓的線索

對(duì)所有難治性高血壓均應(yīng)該警惕繼發(fā)性高血壓的可能性。難治性高血壓中常見的繼發(fā)性高血壓的種類如下：

1、睡眠呼吸暫停綜合征；

2、原發(fā)性醛固酮增多癥；

3、腎實(shí)質(zhì)性高血壓；

4、腎血管性高血壓；

5、嗜鉻細(xì)胞瘤。

難治性高血壓的治療

矯治不良生活方式

減輕體重；適度酒精攝入；限鹽，建議食鹽量＜6 g/d；高纖維、低脂飲食；增加體力活動(dòng)，每天進(jìn)行50％最大耗氧量強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)至少30分鐘。同時(shí)注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡。

藥物治療

一、治療藥物的選擇原則

1、對(duì)于高腎素及高交感活性的患者以普利類、沙坦類和β受體阻滯劑為主。

2、對(duì)于容量增高（高鹽飲食）及循環(huán)腎素低下的患者，以鈣拮抗劑和利尿劑為主。

3、非透析的腎功能不全的患者由于普利類、沙坦類藥物的使用或劑量受限，應(yīng)增加鈣拮抗劑的劑量，甚至將二氫吡啶類與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。

4、以收縮壓升高為主或老年患者鈣拮抗劑應(yīng)加量。

5、對(duì)于肥胖患者應(yīng)增加普利類、沙坦類藥物的劑量。

6、需要聯(lián)合≥3 種不同降壓機(jī)制的藥物，應(yīng)選擇長效或固定復(fù)方制劑（如厄貝沙坦氫氯噻嗪）以減少給藥次數(shù)和片數(shù)。酌情將全天用藥一次或分成早、晚服用，以控制全天血壓。

二、聯(lián)合用藥

1、通常的三藥聯(lián)合方案推薦 RASI(沙坦類或普利類藥物) + 鈣拮抗劑（如氨氯地平、硝苯地平等）+ 噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）。

2、血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)可以考慮加用螺內(nèi)酯（需要評(píng)估腎功能和潛在高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)），或聯(lián)合β受體阻滯劑（如倍他洛克）、α-β受體阻滯劑（如卡維地洛）或α受體阻滯劑（如特拉唑嗪）。

3、血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可樂定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物可作為聯(lián)合方案的第五種降壓藥物的選擇。

4、在多藥聯(lián)合治療的方案中，建議尋求療效疊加、不良反應(yīng)少、依從性高的方案，可由有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生協(xié)助選擇。

（本文根據(jù)《難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)，2013》整理而成）