36.苓桂術甘湯

本方為仲景所立治療痰飲之名方。而痰飲的治療總原則是“當以溫藥和之”。一個“溫”字，一個“和”字，是痰飲各種復雜見癥的治療總則，也是本方立方主旨?！皽亍笔怯眯翜刂幷駣^陽氣，開發(fā)腠理，通調水道；，“和”是溫而不剛烈過燥，從而達到溫中宣降，消痰滌飲，行氣利水，通調二便的治療作用。這是關于本方的第一個問題。

第二個問題是痰飲。痰飲近代作為一種證候名稱被臨床廣泛使用。其實痰和飲無論從病理屬性、臨床表現、治療方法都是不同的。而從《內經》之醫(yī)論到《神農本草經》之藥論，都不曾提到一個“痰”字。雖然后來在《金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治》篇里，仲景明確提出了痰飲病名，而其所論包括苓桂術甘湯在內的條文，基本都是論飲的。真正意義上的“痰”證，是從元代王隱君在其所著《泰定養(yǎng)生主論痰》中首先提出的。后經不斷發(fā)展，形成了十分豐富的理論和治法。明確痰和飲的這種差異，是正確使用好苓桂術甘湯的條件保證。

第三個問題是化氣行水。飲邪之成，都是因于陽氣失溫，氣化失司。因此，化氣行水即成了飲邪為患的基本治法。而這當中又有兩種情況：一是腎陽不足，不能化氣行水的，當用腎氣丸；二是中陽不運，水停為飲的，當用本方。腎氣丸是溫陽氣以化陰，本方是益土氣以行水，雖然所主不同，而都是通過化氣以行水，從而達到治療目的。

讓我們看看原方組成，以加深認識。

苓桂術甘湯方

茯苓四兩，桂枝三兩（去皮），白術、甘草各二兩（炙）。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服，小便則利。

方用桂枝辛溫通陽，茯苓淡滲利水，二藥協調以溫陽化水；白術健脾燥濕，甘草和中益氣，二藥合用，培土以制水。其溫而不燥，培而不壅，化而不泄，令痰飲自然消散的功效，使本方成為了被公認的治療痰飲之基礎方，化氣行水的袓方，以及“溫藥和之”的具體應用。方后一句“小便則利”，說明調氣化是本方的作用機理，而小便利則是本方療效的集中反映。

苓桂術甘湯的臨床應用指征：

1.頭目眩暈，身振振搖感。

2.心下逆滿，氣上沖胸。

3.短氣、心悸、喘咳、嘔吐清水痰涎。

4.背部、兩肩胛骨間，或胃脘部持續(xù)固定陰冷感。

5.舌質淡、苔白滑，脈沉緊或弦滑。

以上5條，前4條中任一條加脈舌象均可使用本方。

◎病案舉例

胃部陰冷案

孫某，男，53歲。10年前在奧地利寒冷地帶工地作業(yè)，因天氣寒冷復勞累過度，出現胃脘部冷感，總喜暖物護壓其上。當地醫(yī)生無藥以治，冷感逐漸加重，近年來不得不以特制的厚棉袋裹護。初時盛夏尚可勉強拆去，及至近兩年來，更換以特制之絨帶緊緊纏裹上腹，且四季均不能離。盛夏酷暑，全身炎熱難耐，而胃脘部仍覺陰冷。先后在奧地利及中國多家大型醫(yī)院做胃鏡、B超等各種相關檢查，均無陽性發(fā)現。醫(yī)生多以神經官能癥治，全無效果。2年前回國，遍求中醫(yī)治療，先后投附子理中湯、大建中湯、吳茱萸湯等，其癥均似稍減而復如故。后一老中醫(yī)謂曾治一類似患者，療效甚佳。處一方令服20劑，云必可除根。而如數服完后仍不見效。視之，乃丁香柿蒂湯加炮附片、黃芪。

患者己完全失去治療信心，而家人尤憂心忡忡者，尚不止此。

患者近幾年來基本無饑餓感，每日呼其吃飯時，完全不知道是否已吃過了。腹中常鳴響、消瘦、乏力、神疲。近4個月來開始嘔吐清痰，且量漸增多，今日只為此來診。

脈沉遲，舌質淡、苔薄白，面蒼黃少華。

辨為中陽不運，水飲內停之痰飲證。處以苓桂術甘湯加味：

茯苓15g，桂枝10g，炒白術10g，炙甘草10g，蓽茇10g，公丁香10g，干姜10g，大棗15g，南沙參30g，明參30g，法半夏10g，陳皮10g，白芥子10g，生姜15g。

交處方時，我對患者說，好好醫(yī)治，新病老病都會同時見效?；颊呒凹覍倬鶡o半點欣喜之情，淡然持方而去。

服完2劑，患者喜形于色前來復診。云胃冷大減，解去護胃絨帶己能忍受，腹鳴減，稍有饑餓感，精神好轉，治療信心十足。又兩診，總計服上方8劑，敞腹騎自行車也不覺胃冷，其余諸癥亦全部消失。

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眩暈處方 苓桂術甘湯加味

陳某，女，45歲。2018年3月20日初診。訴頭暈2天?；颊哂谇叭諢o明顯誘因出現頭暈，未予處理。因值夜班未能正常休息，次日晨起頭暈加重，視物旋轉、惡心、不能活動、動則眩暈加重、惡心欲嘔。因既往有“頸椎病”史，在當地門診予正骨及理療一次，癥狀稍緩。中午回家后眩暈仍作，惡心加重，嘔吐2次，嘔吐物中夾少許痰涎。閉目靜臥癥狀可緩，不敢稍動，痛苦異常來診。平素食涼即胃脘不適?？淘\見：頭暈、視物旋轉、惡心、舌淡有齒痕、苔薄白、脈沉細等癥狀。閉眼時可觸及雙眼球震顫。

診斷：眩暈（脾陽不足，痰飲上泛）。

治則：溫陽健脾，降逆化痰。

處方：苓桂術甘湯加味：茯苓30g，桂枝9g，炒白術12g，炙甘草6g，澤瀉9g，清半夏9g，生姜6g（自備）。2劑。水煎服，每日1劑，水煎取汁300ml，分2次溫服。

服1劑后，頭暈、視物旋轉已不明顯，服藥2劑后痊愈。囑其清淡飲食，注意休息，自服理中丸以善后。

眩指眼花或眼前發(fā)黑，暈指頭暈甚至感覺自身或外界景物旋轉，二者常同時出現，稱為眩暈。眩暈輕者閉目即止，重者如坐舟車，旋轉不定，或伴有惡心、嘔吐等癥狀。歷代醫(yī)家對眩暈的病因病機做了很多描述，有“無痰不作?！薄盁o虛不作?！钡鹊取Ｖ嗅t(yī)認為白天屬陽，陽主升主動，夜晚屬陰，陰主降主靜，若經常熬夜，脾胃陽氣易損；加之過食肥甘厚味，進一步傷害脾胃功能。脾主運化水濕，脾胃陽氣受損，脾運失司則水液不運，聚而為痰飲，變癥叢生。

本例患者，眩暈，嘔吐痰涎，舌淡，有齒痕，平素食冷胃脘不適，辨證為脾陽不足，痰濁上泛，治當溫陽健脾，降逆化痰?！督饏T要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，故選溫化痰飲的基本方苓桂術甘湯。患者惡心，嘔吐，夾有痰涎，“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”，故加半夏以降逆止嘔；生姜入胃，和胃陽，消痰飲；茯苓健脾，杜生痰之源。站立不穩(wěn)，視物旋轉，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，故加澤瀉以利水。

苓桂術甘湯出自《傷寒論》。其治病的病機為脾陽不足，痰飲內停，與苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯及五苓散等共同組成《傷寒論》“苓桂劑”，是劉渡舟教授治“水氣病”基礎方，后世又歸納為苓桂術甘湯八癥：咳喘、吐、悸、利、痞、眩、痛、腫。痰飲為陰邪，變動不居，故癥狀可遍及全身：痰飲停肺，肺失宣肅，則咳喘；痰飲停胃，胃氣上逆則嘔；痰飲上擾清陽則眩暈……雖病變多端，雜亂無序，總以脾陽不足、痰飲內停為要。

筆者在臨床常用苓桂術甘湯加減治療喘息性支氣管炎、咳嗽、眩暈等辨證屬脾陽不足、痰飲內停者，均有良效。（張琳琳 張昊地 林燕）