排糖護心，即刻改變！達格列凈引領(lǐng)2型糖尿病治療的變革之旅

dbyhq6 2018-08-11

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著名專家共聚一堂，一起分享鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）達格列凈循證研究的成果。

來源丨醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道

2018年8月4日，達格列凈“DAPA HIGHLIGHT”在昆明隆重舉行。會議邀請到北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科肖新華教授、復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科李小英教授以及昆明醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科李紅教授作為大會主席，來自全國各地的內(nèi)分泌專家共聚一堂，一起分享鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）達格列凈循證研究的成果，從T2DM治療模式的探索出發(fā)，深入解讀了該類藥物所引領(lǐng)的治療理念的變革。

北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科肖新華教授

復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科李小英教授

昆明醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科李紅教授

呼吁變革：新型降糖藥達格列凈療效卓越，凸顯治療地位

各國指南的推薦中，二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預作為2型糖尿病（T2DM）患者實現(xiàn)血糖控制的一線治療方案，后續(xù)的二線治療方案可以聯(lián)用不同作用機制的降糖藥，但具體為何種藥物尚無共識。臨床實踐中，二線治療模式以及治療結(jié)局是否達到全方位的糖尿病管理目標呢？會議開始，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科章秋教授拋出了T2DM治療中最常見的困惑。

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科章秋教授

為了解決困惑，全球性、觀察性、前瞻性大型研究DISCOVER，旨在評估一線口服降糖藥血糖控制不佳時，開始二線治療的T2DM的治療模式及臨床結(jié)局。研究初步發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍單藥治療是最常用的一線治療方案，缺乏療效是轉(zhuǎn)入二線治療的主要決定因素。

DISCOVER研究顯示當下二線治療主要以傳統(tǒng)降糖藥物如磺脲類等為主，但糖化血紅蛋白（HbA_1c）達標率僅1/3，中國HbA_1c尤其處于高位水平（平均在8.5%~9%）。另一方面，T2DM患者伴有高血壓、高血脂等多重心血管（CV）風險因素患者比例高，但DISCOVER同樣顯示在調(diào)查人群中血糖血壓血脂綜合達標比例僅為6.7%。基于以上原因，T2DM患者伴有微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥幾率大大增高，最終導致半數(shù)以上T2DM糖尿病患者死于心血管疾病。

章秋教授呼吁基于DISCOVER給我們帶來的啟示，勢必需要在二線治療時，使用不僅能強效降糖還能對多重風險因素進行控制，并最終降低心血管結(jié)局的降糖藥物。

即刻改變：達格列凈排糖護心減重，引領(lǐng)變革之旅

達格列凈等SGLT2i作為創(chuàng)新腎臟排糖機制降糖藥，已成為國內(nèi)外指南推薦一線/二線治療優(yōu)選。聚焦亞洲、中國人群，達格列凈是否能實現(xiàn)并滿足DISCOVER研究給我們提出的新的治療需求？

南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院內(nèi)分泌科薛耀明教授

南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院內(nèi)分泌科薛耀明教授帶來了054研究——亞洲T2DM患者達格列凈初始單藥治療研究的解讀。該研究是一項隨機、雙盲、平行組、安慰劑對照、多中心、前瞻性、III期臨床試驗，隨機給予安慰劑(n=132, 110)、達格列凈5mg qd(n=128, 106)或達格列凈10mg qd(n=133, 110)治療，主要終點為治療24周HbA_1c自基線的平均變化，空腹血糖（FPG）自基線的變化、餐后2小時血糖（2hPPG）自基線的變化、體重自基線的變化等。結(jié)果顯示，達格列凈顯著降低中國人群HbA_1c達1.16%，顯著降低中國人群FPG約1.9mmol/L、2hPPG約3.2mmol/L，在中國患者中達標率為52.5%，顯著降低中國人群體重約2.33kg，同時改善血壓，除降低FPG與亞洲人群療效相當，其余指標改善均優(yōu)于亞洲人群。顯著減少腰圍，改善β細胞功能和胰島素敏感性是達格列凈帶給中國患者的其它獲益。而且，達格列凈治療后中國患者低血糖、生殖道/尿道感染等不良事件發(fā)生率更低。

因此，達格列凈卓越的療效和安全性可助力血糖盡早達標，給患者帶來更多獲益，在降糖治療中地位舉足輕重。

“降糖治療的心血管獲益是‘焦點’也是‘痛點’?！苯夥跑娍傖t(yī)院內(nèi)分泌楊國慶教授不禁感慨。T2DM患者發(fā)生心血管疾病的風險明顯增高，預防或延緩心血管疾病也是降糖治療的重要目標。然而傳統(tǒng)降糖藥心血管潛在獲益不明朗。直到近兩年的研究表明SGLT2i顯示心血管潛在獲益，均被糖尿病和心血管指南一致推薦作為T2DM合并心血管及其高危因素患者的首選/優(yōu)選降糖藥。這些研究包括真實世界研究（RWS）和隨機對照試驗（RCT）。

解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌楊國慶教授

真實世界研究——CVD-REAL研究納入6個國家、1,392,254例初次使用達格列凈等SGLT2i或其它降糖藥治療的患者，在進行傾向性匹配后比較兩組患者的心衰住院風險、全因死亡風險等。結(jié)果顯示，與其它降糖藥相比，以達格列凈為主的SGLT2i分別使全因死亡風險降低51%、心衰住院風險降低39%。

CVD REAL NORDIC 北歐三國（丹麥、挪威、瑞典）亞組研究也證實，與其他口服降糖藥相比，使用達格列凈等SGLT2i的患者MACE風險下降22%，心血管死亡風險下降47%。上述心血管潛在獲益不受既往病史、用藥史、地域影響，提示SGLT2抑制劑可能實現(xiàn)更廣泛人群獲益。

作為RCT，DECLARE-TIMI58 研究旨在評估達格列凈治療有/無心血管疾病的T2DM患者心血管安全性。該研究擁有同類研究的眾多之“最”：入組人數(shù)最多（n=17160）、中位隨訪時間最長（4.5年）、接近內(nèi)分泌科最真實的糖尿病人群（59.4%無心血管病史）、終點最強（MACE及心衰/死亡雙重終點）等。期待DECLARE研究結(jié)果公布，達格列凈或成為橫跨內(nèi)分泌科、心血管科的“新星“，實現(xiàn)最廣泛人群的心血管獲益。

中南大學湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科李霞教授則從“能量過?！钡拇x角度，探討了T2DM合并超重/肥胖患者的臨床管理策略。肥胖與T2DM互為因果，導致二者陷入惡性循環(huán)。糾正能量失衡應(yīng)成為治療2型糖尿病的根本措施。達格列凈通過腎臟排糖減負，直擊能量過剩，每天排出約280~320大卡熱量 (70~80g葡萄糖)，顯著減少體重、內(nèi)臟脂肪和腹圍，在初治T2DM患者中減重效果優(yōu)于二甲雙胍，是合并超重/肥胖的T2DM患者理想降糖藥物。

中南大學湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科李霞教授

綜上3位專家的內(nèi)容，可見達格列凈給T2DM患者帶來的獲益從用藥第一天一直到一輩子，第一天排糖近70g，一周內(nèi)FPG顯著下降，一月內(nèi)兼顧FPG/PPG，F(xiàn)PG下降近1.9mmol/L, PPG下降近3.2mmol/L, 一季度內(nèi)HbA_1c下降近1.5%，體重降幅近5%，一輩子潛在的心血管獲益，降低心衰住院風險及CV死亡風險等。

“5個1”的獲益讓廣大的T2DM患者能夠體驗每日的治療所帶來的“看得見”的癥狀改變進而獲益一生，也讓廣大的糖尿病領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員感受到了達格列凈給日常的T2DM病人診治帶來了新的驚喜。

從循證到指南，引領(lǐng)糖尿病治療新時代

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院畢艷教授帶領(lǐng)聽眾進入了達格列凈的循證之旅。通過對相關(guān)循證研究的解讀，我們可以發(fā)現(xiàn)，與磺脲類相比，達格列凈穩(wěn)定持久降糖，顯著減重，低血糖事件更少，經(jīng)濟性更好；與二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i）相比，達格列凈顯著降糖、減重，降低心血管事件風險，而且二者強強聯(lián)合，治療效果更佳。

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院畢艷教授

阿卡波糖是糖尿病治療的主要選擇之一。達格列凈與阿卡波糖在臨床應(yīng)用中各自具有哪些優(yōu)勢呢？上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科莫一菲教授回顧了已有的循證研究，發(fā)現(xiàn)達格列凈和阿卡波糖在降糖療效上不劣于二甲雙胍，在減重上顯著優(yōu)于二甲雙胍，而達格列凈顯著降低心血管事件風險，阿卡波糖的心血管結(jié)局試驗（ACE研究）為中性。此外，與阿卡波糖相比，達格列凈治療的患者依從性更好，更經(jīng)濟。但是，二者孰優(yōu)孰劣仍缺乏頭對頭比較研究。

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科莫一菲教授

達格列凈與阿卡波糖頭對頭比較的DRAGON研究由此問世了。該研究是多中心、隨機化、平行組、開放性、陽性對照臨床研究，旨在比較飲食和運動控制血糖不佳的中國T2DM患者進行二者的單藥治療的降糖療效、對體重和血壓的影響，以及評估單藥治療的安全性、耐受性和依從性。引人注目的是，血糖波動亞組將進一步評估在血糖波動方面達格列凈是否非劣效于阿卡波糖，并探究二者對2型糖尿病患者血糖波動和微血管并發(fā)癥的作用，值得期待。

河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科袁慧娟教授

循證研究的新成果推動了糖尿病指南的更新。河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科袁慧娟教授對2017版《中國2型糖尿病防治指南》的更新進行了解讀。其中治療路徑、心血管相關(guān)危險因素控制目標的更新都是圍繞“綜合管理”展開的。

可以說，關(guān)注結(jié)局的糖尿病綜合管理時代已到來。SGLT2i通過腎臟排糖的非胰島素依賴機制降糖，臨床研究證實其可改善血糖控制、改善心血管危險因素并降低體重，進一步使心血管獲益，助力糖尿病綜合管理。因此SGLT2i剛上市即被國內(nèi)外指南推薦為單藥或二聯(lián)降糖治療的選擇，引領(lǐng)糖尿病治療的新時代。

總結(jié)

DISCOVER研究提示T2DM患者的二線藥物目前以傳統(tǒng)降糖藥為主，但血糖達標率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，呼吁創(chuàng)新型降糖藥物的出現(xiàn)引領(lǐng)治療變革。

達格列凈創(chuàng)新的腎臟排糖機制，在強效降糖的同時，具有降低心血管風險、減重等額外獲益，安全性、經(jīng)濟性和依從性良好，擁有眾多循證醫(yī)學證據(jù)，在國內(nèi)外指南中異軍突起，成為單藥或二聯(lián)降糖治療的選擇。期待達格列凈帶來更多試驗數(shù)據(jù)，為臨床決策提供更多依據(jù)。