盡管按照指南缺血性卒中患者到達醫(yī)院時符合4.5h靜脈溶栓時間窗，未靜脈阿替普酶溶栓的最常見原因是輕型卒中。不過，回顧性研究提示30%的這些患者卒中后90天后遺留功能殘疾。殘疾的原因包括被低估的缺損、卒中進展或內(nèi)科合并癥引起其他內(nèi)科情況，包括卒中。血管再灌注能夠降低殘疾的機會，主要因為前兩個原因。最近幾年，低NIHSS評分患者的靜脈溶栓越來越多，推測可能是人們對卒中后殘疾的擔心。

盡管阿替普酶是急性缺血性卒中的標準治療方案，但是不同嚴重程度卒中患者的最佳管理措施尚不清楚。大部分阿替普酶的臨床試驗（包括NINDS第1和2部分；ECASS 1、2和3；Atlantis A和B部分；和EPITHET）都把輕度缺損的患者排除在試驗以外。由于缺乏明確的證據(jù)，美國臨床指南提出低NIHSS評分和非致殘性缺損采取靜脈阿替普酶溶栓的療效尚不清楚。

2018年7月來自美國的Pooja Khatri等在JAMA上公布了PRISMS試驗結(jié)果，目的在于評價NIHSS<=5分患者靜脈阿替普酶溶栓的療效和安全性。

PRISMS是3b期、雙盲、雙安慰劑、多中心、隨機臨床試驗，計劃納入948例患者。納入的患者為NIHSS評分<=5分判定無明顯殘疾者，并且能夠在發(fā)病3h內(nèi)開始治療。納入的患者隨機靜脈給予標準劑量阿替普酶（0.9mg/kg）+口服安慰劑（阿替普酶組，156例）或靜脈給予安慰劑+口服阿司匹林325mg（對照組，157例）。主要終點為預后良好的差異，定義為90天mRS評分0-1。隨機時按照治療前的NIHSS評分、年齡和發(fā)病時間分層。因為提前終止了試驗，試驗設(shè)計修改為驗乞主要終點的差異。

共納入了313例患者，平均年齡62歲，其中46%為女性，平均NIHSS為2分（IQR，1-3），從發(fā)病到治療的時間為2.7h，共281例完成了試驗。在90天時，阿替普酶組和對照組達到良好預后的比例分別為122例（78.2%）和128例（81.5%）（adjusted risk difference, ?1.1%; 95%CI, 9.4% to 7.3%）。兩組癥狀性顱內(nèi)出血的風險分別為3.2%和0%（risk difference, 3.3%; 95%CI, 0.8%-7.4%）。

最終作者認為對于輕型非致殘性急性缺血性卒中患者，與阿司匹林相比，阿替普酶靜脈溶栓不能增加90天預后良好的比例。由于提前終止了試驗，因此無法得出結(jié)論性的結(jié)果，需要進一步研究。

譯者注：

該研究中輕型卒中（本研究中NIHSS<=3分者占85%）對照組使用了單聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林），而沒有采用目前指南推薦的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（負荷量）。將來的研究中（NIHSS<=3），對照組應該設(shè)計成雙聯(lián)抗血小板治療。如果大膽推測一下，輕型卒中（NIHSS<=3）雙抗和靜脈溶栓孰優(yōu)孰劣呢？

文獻出處：

JAMA. 2018 Jul 10;320(2):156-166. doi: 10.1001/jama.2018.8496.

Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic Deficits: The PRISMS Randomized Clinical Trial.