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靜脈溶栓治療是時(shí)間窗內(nèi)缺血性卒中的首選治療手段。不過(guò)，在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間，對(duì)于「輕型卒中是否溶栓」這一問(wèn)題學(xué)術(shù)界是有爭(zhēng)議的。 今天，我們通過(guò)一例「輕型致殘性卒中」的溶栓病例，來(lái)探討靜脈溶栓時(shí)需要注意的 3 個(gè)問(wèn)題。 1 什么是「輕型」？ 什么是「非致殘」？ 輕型卒中一般定義為 NIHSS ≤ 3 分，國(guó)外部分研究定義為 NIHSS ≤ 5 分。 近年來(lái)，關(guān)于輕型卒中是否溶栓基本形成了共識(shí)，即非致殘性輕型卒中可不予靜脈溶栓，而致殘性輕型卒中則充分評(píng)估后建議積極行靜脈溶栓。在《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2018》中，輕型非致殘性卒中被列為靜脈溶栓相對(duì)禁忌證。 2023 年北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院陳會(huì)生教授團(tuán)隊(duì)于 JAMA 雜志發(fā)表 ARAMIS 研究，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于發(fā)病 4.5 小時(shí)內(nèi)的急性非致殘性缺血性卒中雙抗治療不劣于靜脈溶栓。（查看歷史文章 >> 陳會(huì)生教授：急性缺血性卒中的開通治療思考 | 一年 3 篇 JAMA！陳會(huì)生教授天壇會(huì)專訪） 但接下來(lái)，又有了另一個(gè)問(wèn)題：「致殘」如何定義？此外，「致殘」性卒中一定溶栓嗎？來(lái)看一個(gè)病例！ 2 溶栓后出血，問(wèn)題出在哪？ 患者 70 歲女性，因突發(fā)右下肢無(wú)力 3 小時(shí)入院，伴言語(yǔ)不清，曾跌倒摔傷。既往：25 年前因發(fā)現(xiàn)前交通動(dòng)脈瘤行栓塞術(shù)；20 年前發(fā)現(xiàn)高血壓，規(guī)律服藥，平素收縮壓 120 mmHg 左右；10 年前因右肢輕度無(wú)力診斷腦梗死，無(wú)后遺癥，平素間斷服用阿司匹林。 查體：輪椅推入，左側(cè)面部及左下肢瘀斑，構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面癱。右下肢肌力 IV 級(jí)。NIHSS 3 分（構(gòu)音 1 面癱 1 右下 1），mRS 4 分。 患者就診后立即查 CT，未見顱內(nèi)出血考慮腦梗死（圖 1）?；颊?NIHSS 僅 3 分，屬輕型卒中，但患者他人攙扶下仍無(wú)法獨(dú)立行走，屬明確的致殘性卒中，患者無(wú)溶栓禁忌，發(fā)病僅 3 小時(shí)，位于時(shí)間窗內(nèi)，因此擬積極實(shí)施靜脈溶栓。
不過(guò)，溶栓前查體發(fā)現(xiàn)患者左下肢及面部皮肢淤斑（圖 2）。這種情況下再溶栓很有可能導(dǎo)致皮下淤斑擴(kuò)散，再次充分向患者家屬告知上述情況，醫(yī)療組也充分討論后考慮仍可實(shí)施溶栓，遂繼續(xù)實(shí)施溶栓，替奈普酶 0.25 mg/kg 溶栓，發(fā)病至溶栓時(shí)間 215 分鐘。
溶栓后 30 分鐘和 1 小時(shí)后，患者面部明顯腫脹，如圖 3 所示。
立即請(qǐng)復(fù)查頭 CT，未發(fā)現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，右側(cè)頂葉少許線樣高密度（圖 4）。立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診示無(wú)手術(shù)指征，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診示冰敷、消腫對(duì)癥處理，酌情減少活血藥物。
問(wèn)題到底出在哪？臨床醫(yī)生可能在平時(shí)更關(guān)注顱內(nèi)情況，而忽視了頜面部的 CT 表現(xiàn)，該患者發(fā)病后有摔傷史，再次重點(diǎn)關(guān)注首張頭 CT 竟發(fā)現(xiàn)了左側(cè)顴弓骨折（圖 5）！
該患者隨后進(jìn)行了對(duì)癥消腫等治療，所幸的是患者溶栓后神經(jīng)功能癥狀明顯好轉(zhuǎn)，右下肢無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)病后 24 小時(shí) NIHSS 1 分（構(gòu)音 1），溶栓后 24 小時(shí)復(fù)查頭 CT 未見出血，遂加用阿司匹林單抗繼續(xù)治療?；颊哳^頸 CTA 未見明顯異常（圖 6）。
該患者左側(cè)面部腫脹也逐漸消退，發(fā)病 1 周后出院。發(fā)病 1 月后門診復(fù)診，患者面部腫脹完全恢復(fù)，言語(yǔ)不清及右下肢無(wú)力癥狀也完全緩解，NIHSS 0 分，mRS 0 分。 3 思考：靜脈溶栓需要注意的 3 個(gè)問(wèn)題 總的來(lái)說(shuō)，這是 1 例輕型致殘性卒中溶栓治療有效的病例。這個(gè)病例有 3 個(gè)啟示： 1）對(duì)于輕型致殘性卒中靜脈溶栓應(yīng)積極實(shí)施。 2）神經(jīng)科醫(yī)師不僅要關(guān)注腦 CT 的顱內(nèi)實(shí)質(zhì)表現(xiàn)，也應(yīng)關(guān)注如顱骨、頭面皮膚等部位，尤其在不能自行行走、有摔倒等情況下。 3）對(duì)于卒中后外傷患者應(yīng)高度重視繼發(fā)損傷，如頭外傷后顱骨骨折、腰部外傷后脾破裂等，這種患者實(shí)施靜脈溶栓一定要注意其可能的不良后果?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2018》明確規(guī)定發(fā)病 3 月內(nèi)的嚴(yán)重頭顱外傷屬于溶栓禁忌證，當(dāng)然頭顱外傷是否嚴(yán)重，指南中沒有明確說(shuō)明，需臨床醫(yī)師具體判斷。 專家精彩點(diǎn)評(píng) 點(diǎn)評(píng)專家：陳應(yīng)柱 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 主任醫(yī)師 作為一篇病例報(bào)道文章，從指南的回顧，到病例的引入，再到總結(jié)，整體思路明確，詳細(xì)地?cái)⑹隽巳芩ㄒ约鞍l(fā)生溶栓并發(fā)癥的過(guò)程。該患者存在外傷史，雖然剛開始沒有發(fā)現(xiàn)患者的顱內(nèi)骨折，但是從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)還是比較大的。雖然與患者家屬溝通了出血風(fēng)險(xiǎn)后使用了替奈普酶，最新的 CERTAIN 研究的確也發(fā)現(xiàn)了 0.25 mg/kg 替奈普酶相比較于 0.9 mg/kg 阿替普酶出血風(fēng)險(xiǎn)更小，但是臨床醫(yī)生往往忽略了替奈普酶的快速性帶來(lái)的不可逆轉(zhuǎn)的后果，所以指南的推薦其實(shí)更推薦應(yīng)用在大血管閉塞腦梗死患者中，需要緊急橋接手術(shù)治療，如果該患者使用的是 0.6 mg/kg 的阿替普酶，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，可以及時(shí)停止溶栓，復(fù)查凝血指標(biāo)以及頭部 CT，進(jìn)行補(bǔ)救措施，甚至可能不會(huì)出現(xiàn)癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)，這也是我從這個(gè)病例得到的體會(huì)及反思。作者的總結(jié)也概括了這一點(diǎn)，是一個(gè)值得令人深思的好病例。
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來(lái)自： 夕夕rygph6vbkb > 《醫(yī)學(xué)》
