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武漢市漢陽醫(yī)院---楊先春

一般病史主要是老年男性。臨床癥狀就是腫塊壓迫的表現(xiàn)。影像上，首先定位考慮縱隔來源，依據(jù)：病灶位于上腔靜脈右側，但上腔靜脈壓迫明顯，如為肺內應該肺組織側壓迫更明顯吧。另外病灶周圍與縱隔脂肪難分難解，也傾向縱隔源性。第三點就是與肺門縱隔成鈍角。定性，偏向良性或交界性。周圍侵犯不明顯。病變呈囊實性包塊，增強實性部分強化尚比較明顯，囊壁光整。病灶集中于右前上縱隔。患者年紀大。首選考慮胸腺瘤囊變，鑒別診斷包括1.侵襲性胸腺瘤，沒有明確侵襲性改變。2.生殖細胞腫瘤，畸胎瘤沒有見到脂肪和鈣化，表皮樣囊腫實性部分太多且強化明顯，不太支持。內胚竇瘤年齡大了。3.神經(jīng)源性腫瘤，可以有，但感覺強化不夠力度，這個上腔靜脈擠壓說明其質地太硬。4.胸腺癌不支持，明確惡性特征不明顯，且無轉移。5.淋巴管瘤，不夠軟。6.副節(jié)神經(jīng)細胞瘤，一是不夠軟，二是強化不太支持。7.胸內甲狀腺腫，這個需要排除。但和甲狀腺關系不夠密切。8.縱隔肺癌，不支持，惡性特征不明顯。

惠城區(qū)慢性病防治站---賴曉宇

病例我覺得定位都難。老年女性，胸悶、憋氣3個月，查體發(fā)現(xiàn)右上縱隔占位10余天，既往有乳腺癌手術史，輔查：NSE、CEA、Cyfra21-1、B型鈉尿肽前體均正常，超敏肌鈣蛋白T：正常。支氣管鏡檢查正常。CT：右上前縱隔腫塊，無明顯分葉邊緣光滑，大部分在肺內，前部有少許條索于胸膜相連，未看到支氣管截斷，靠縱隔似乎見一小淋巴結，縱隔脂肪受侵邊界不清，增強可見內大片不規(guī)則低密度壞死，邊界不清，壞死內有少許強化區(qū)，上腔靜脈受侵，胸膜未見結節(jié)。病例難度大，但還是考慮惡性可能大。定位雖然病灶大部分在肺內，但是結合支氣管鏡檢查正常，CT未看到支氣管截斷，病灶大部分邊緣光滑，周邊無毛刺和侵潤，而且病灶內壞死明顯，對縱隔大血管侵襲，還是考慮起源縱隔可能，考慮胸腺鱗癌可能性大。鑒別1、縱隔肺癌：應該具備肺癌的特點，只是其靠近縱隔，其多起源于支氣管，肺內可見有侵潤，有毛刺、分葉等肺癌的特點，內有血管，支氣管有截斷，此例壞死顯著而看不到肺不張和明顯的縱隔淋巴結腫大，因而可能不大。2、其他縱隔的生殖細胞腫瘤，多見于青年男性，由其年齡性別就可以大部分排除，因而也不太考慮。3、胸腺瘤，沒囊邊，似乎可以說是有少許分和，無分葉，容易想到胸腺瘤，但是此例有明顯大血管受侵，因而可以排除。4、畸胎瘤，無看到明顯脂肪成分，因而可以排除。5、淋巴瘤多為縱隔內包繞大血管生長，壞死邊界清晰，可以侵襲肺，對血管壓迫更為嚴重。

奉賢區(qū)中心醫(yī)院---羅志兵

60歲女性，胸悶，憋氣3個月，查體發(fā)現(xiàn)右上縱膈占位10天，有上腔靜脈阻塞表現(xiàn)，CT:瘤肺界面清楚，病灶內部大面積低密度影，低密度區(qū)中間增強后有強化，不支持囊性病變，病灶壁不均勻強化，強化區(qū)與低密度區(qū)分界不清，基本考慮惡性病變，可出現(xiàn)大面積壞死的惡性病變主要考慮胸腺鱗癌，肺肉瘤樣癌及肺肉瘤。胸腺鱗癌瘤肺界面多模糊，有縱膈淋巴結腫大，可出現(xiàn)鈣化，且腫塊與縱膈以銳角相交，腫塊最大徑位于肺內，考慮定位為肺內病變，胸腺鱗癌支持依據(jù)不足；肺肉瘤樣癌多有縱膈淋巴結腫大，該患者縱膈淋巴結腫大不明顯；肺肉瘤腫塊較大時可表現(xiàn)為邊緣強化，肺門及縱膈淋巴結一般不腫大，以血行轉移為主。故診斷考慮：1.肺肉瘤，2.肺肉瘤樣癌，3.胸腺鱗癌。

武漢市肺科醫(yī)院---余輝山

一、病例的CT表現(xiàn)：（1）定位：病灶來源于上中縱隔，向前縱隔突膨出。（2）病灶形態(tài)：病灶呈橢圓形，有膨脹感，邊界清晰、稍欠光滑，秒視一看，有包膜感，囊性改變。囊內密度較低，但又不是囊液的密度，沒有給CT值（可能有意不提供）。CT增強在A期無明顯強化感，V期病灶下層面中有部分病灶明顯強化。（3）病灶伴隨征象：CT增強后，進入右心房這一段上腔V受侵或受壓未充充顯示。主A弓前偏內有一明顯強化顯影的較細的血管可能是從左向右分支的小V弓與上腔V匯合的分支。因此難以確定是上腔靜脈因受壓變窄可是上腔V主干被破壞根本沒有顯影。這在分析診斷中是個難點所在。           二、分析診斷：（1）首先不考慮的縱隔中相關腫瘤有：甲狀腺類腫瘤、淋巴瘤、隔精源C瘤、畸胎瘤、巨大L結增生癥、纖維瘤、橫紋肌肉瘤、肪肉瘤、腸源性囊腫、食管源性囊腫、N源類腫瘤。（2）病情特點:   A、60歲老年女性，胸悶憋氣3個月。B、右側顏面部有水腫。C、放射性骨掃描顯示骨代謝升高。D、病灶表為為囊實性，邊界清晰，A期及V期無明顯強化，90稍時病灶下層面中有不均勻性強化。 E、病灶所發(fā)生的解剖位置及其周圍正常情況下有上腔V、氣管丶升A、相鄰的胸腺組織，上腔V后L結組織。（3）相關疾病的可能性，常規(guī)化考慮，A、上腔靜脈瘤，起源于上腔靜脈的血管瘤是及少見的，文獻中有報告，但CT增強時可有不同程度的強化，可以使上腔靜脈變形呈塊狀，因為腫瘤外周被血管外膜包繞邊界顯示光滑。B、氣管囊腫，由于病灶成囊實性改變，病灶內側貼近于氣管右側壁層，應考慮其中，但如果測量CT值低于18HU以下，非常有助于診斷氣管囊腫。C、胸腺囊腫樣良性胸腺瘤或胸腺鱗癌，因為胸腺瘤主要是貼近前從隔緊靠前胸壁由上向下生長的腫瘤，但這個患者是以上腔靜脈為中心的腫瘤所在位置，而且上腔靜脈很大的可能是被腫瘤侵犯，或受腫瘤壓迫變形，但是胸腺可以移位性胸腺C在此生長，可成囊實性的胸腺瘤或高分化性胸腺鱗癌要考慮進來，因為患者起病3個月，過去沒有發(fā)現(xiàn)縱隔良性腫瘤病史，說明腫瘤生長較過程較塊，而且有上腔靜脈受壓或受浸后引起右側顏部水腫。而且CT增強無明顯強化。D、巨大L結增生癥，正常時上腔V后有正常L巴結結構，可以發(fā)生L巴結增生癥（巨大淋巴結增生癥），但巨大淋巴結增生癥可有明顯強化，如果呈囊實變樣病灶少見。E、轉移性腫瘤，患者有過乳腺癌病史，放射性骨掃描骨代謝增高，要考慮惡性腫瘤的活動期改變。因此要想到轉移性腫瘤或瘤栓栓塞上腔靜脈引起右側顏面部水腫。經(jīng)過上面分析后，在想到的5個腫瘤性病變中，排列順序為，胸腺類腫瘤及高分化胸腺鱗癌，上腔靜脈類腫瘤，氣管囊腫。轉移性腫瘤。巨大淋巴結增生癥。單獨的孤立性淋巴瘤可能性不大。

廣州市胸科醫(yī)院---馬志明

老年女性，胸悶、憋氣3個月。3個月前發(fā)現(xiàn)“右上縱膈占位”，抗炎治療10余天無明顯好轉。右側乳腺癌切除術后15年。實驗室檢查血常規(guī) 、腫瘤標記物、pro-BNP及肝腎功能等檢查無異常。胸部CT：右上前縱隔類圓形團塊影，邊緣尚光滑，密度低且均勻，瘤體邊緣密度稍高，增強后，瘤體未見明顯增強，其壁呈不均勻強化，部分強化區(qū)與低密度區(qū)分界不清。上腔靜脈受壓、侵犯及被包繞？有關定位問題？腫瘤與縱膈胸膜夾角似為銳角，最大徑位于肺內，似侵犯、包繞上腔靜脈，考慮肺內起源。診斷與鑒別診斷：1、肺肉瘤：肺原發(fā)性橫紋肌肉瘤？肺原發(fā)性滑膜肉瘤？肺原發(fā)性平滑膜肉瘤？本病影像學表現(xiàn)分為中央型和周圍型。周圍型位于肺外周，可占據(jù)一個肺葉 ，CT增強腫塊呈不規(guī)則明顯強化，腫瘤表面常有包膜或假包膜，故腫瘤邊緣光滑清楚，腫瘤分葉不明顯。肺肉瘤多為局部侵犯及血行轉移，極少淋巴結轉移。本例瘤體似有包膜，邊緣分葉不明顯，上腔靜脈受侵，但支氣管鏡檢查未見氣道異常，似乎不支持，需注意鑒別，CT引導下病變穿刺有助于診斷。2、胸腺鱗狀細胞癌？較罕見，不熟悉其CT表現(xiàn)，也沒見過，查下資料。多位于前縱隔或前中縱膈，多呈分葉狀，存在不均質低密度區(qū)及淋巴結腫大。多數(shù)病例病變腫物與周圍縱膈組織接觸均大于50％。少數(shù)病例病變可侵入血管腔。本例似乎有相似之處，有待病理診斷。

友誼醫(yī)院---張輝

這個病例感覺定位更重要，這個病變感覺主體部位位于右肺，與縱隔間似呈銳角交界，所以考慮肺來源可能性大。病變壞死明顯或為囊實性，增強掃描可見壁結節(jié)。上腔靜脈受壓變扁，局部與病變分界不清，靜脈回流受阻，這應該是臨床右側面部水腫的原因。另外患者15年乳腺手術時應該會有肺部檢查，沒有發(fā)現(xiàn)這個病變，那病變應為兩年新發(fā)病變。所以傾向縱隔型肺癌可能性大。患者乳癌后放療，肺內可以有放射性肺炎，但這個病變從影像學上看感覺不太支持。另外患者有骨代謝異常，不知道和病變有沒有關系。

病例分析