女，32歲

檢查部位: 螺旋CT平掃(頸部(平掃),胸部(包括肺縱隔)(平掃))

病人主訴: 發(fā)現(xiàn)鎖骨上腫物1天

病人體征: 右側(cè)鎖骨上觸及一大小約3*3cm腫物，質(zhì)中，無壓痛。

臨床診斷: 鎖骨上淋巴結(jié)腫大(？)

病人病史: 

其它說明: 不除外鼻咽部占位所致的頸部淋巴結(jié)腫大，建議包全鼻咽部。

檢查所見 

   兩側(cè)肺紋理規(guī)則，肺內(nèi)未見實(shí)質(zhì)性病變及強(qiáng)化灶。氣管、支氣管通暢；前上縱隔偏右側(cè)見一大小約48mm×30mm×52mm卵圓形等密度腫塊影，邊緣較清晰，密度均勻，CT值約44Hu，增強(qiáng)掃描較均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值約72HU，周圍脂肪間隙尚清，臨近血管未見受累。右鎖骨上窩見一大小約39mm×16mm×30mm等密度大結(jié)節(jié)影，邊緣清晰，密度均勻，CT值約42Hu，周圍脂肪間隙顯示清晰，增強(qiáng)掃描較均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值約71HU。重建多角度觀察，右鎖骨上窩與右前上縱隔呈狹頸對吻性生長。雙側(cè)肺門未見腫大淋巴結(jié)。兩側(cè)胸腔未見積液，胸膜未見增厚。掃描所及動(dòng)脈期-門脈期肝右后葉上段見一大小約18mm×9mm低密度灶，未見明顯強(qiáng)化。脾臟增大，約達(dá)9個(gè)肋單元。     

診斷意見 

科室討論意見： 

1. 右鎖骨上窩-右前上縱隔病變：考慮胸內(nèi)甲狀腺瘤？斷胸腺瘤？淋巴結(jié)增生？ 

2. 肝右后葉上段病變，性質(zhì)待定，建議肝臟MRI平掃+增強(qiáng)掃描。 

3. 脾臟增大。 

檢查所見 

  原診：右鎖骨上窩-右前上縱隔病變：考慮胸內(nèi)甲狀腺瘤？鑒別診斷胸腺瘤？淋巴結(jié)增生？在上級醫(yī)院診斷為淋巴瘤并治療后，現(xiàn)復(fù)查：兩側(cè)肺紋理規(guī)則，肺內(nèi)未見實(shí)質(zhì)性病變及強(qiáng)化灶。氣管、支氣管通暢；前上縱隔見一大小約18mm×13mm×20mm卵圓形等密度腫塊影，邊緣較清晰，密度均勻，CT值約44Hu，增強(qiáng)掃描較均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值約54HU，周圍脂肪間隙尚清，臨近血管未見受累。雙側(cè)肺門未見腫大淋巴結(jié)。兩側(cè)胸腔未見積液，胸膜未見增厚。脾臟增大，約達(dá)9個(gè)肋單元。與2019-11-10片對比，前上縱隔病灶較前縮??；右鎖骨上窩病灶已不見顯示。另原片所示肝右后葉上段低密度灶亦未見顯示。     

診斷意見 

1. 右前上縱隔病變，考慮淋巴瘤。 

2. 脾臟增大。 

與2019-11-10片對比，前上縱隔病灶較前縮?。挥益i骨上窩病灶已不見顯示。另原片所示肝右后葉上段低密度灶亦未見顯示。

導(dǎo)讀

前縱隔占位性病變診斷與鑒別診斷

1、淋巴瘤：①霍奇金病比非霍奇金淋巴瘤更常見;②腫大淋巴結(jié)均勻軟組織密度;③霍奇金淋巴瘤更傾向于累及前縱隔和氣管旁淋巴結(jié),非霍奇金淋巴瘤好發(fā)于前縱隔;④對化療和放療敏感。

2、生殖細(xì)胞腫瘤：

①侵襲性腫瘤,預(yù)后差;②浸潤性,密度不均,伴出血和壞死區(qū)；

畸胎瘤：良性生殖細(xì)胞腫瘤,可惡變;顯生殖細(xì)胞腫瘤示囊性區(qū)、軟組織、脂肪和鈣化;脂-液平有診斷價(jià)值,但不常見。

精原細(xì)胞瘤,惡性,見于男性;密度均勻腫塊,可含灶性密度減低區(qū)。

3、甲狀腺腫塊

①甲狀腺病變向下延伸;②與甲狀腺相連常③甲狀腺腫和腫瘤難以鑒別。

胸腺瘤：①常見于60~70歲,伴重癥肌無力;②圓形或分葉狀,密度均勻;③)可伴壞死、出血、鈣化、囊變,可為單側(cè)性;④根據(jù)其對鄰近組織結(jié)構(gòu)侵犯情況,分為侵襲性和非侵襲性,CT判斷有時(shí)也困難。

胸腺增生：①與兒童或青年人化療后或燒傷后恢復(fù)(胸腺反彈)相關(guān);②與成人 Grave病、重癥肌無力、再障相關(guān);③胸腺增大,密度均勻。

4、轉(zhuǎn)移性腫瘤

①肺和乳腺的原發(fā)病多見;②表現(xiàn)無特異性

5、胸腺腫塊

胸腺癌,轉(zhuǎn)移多累及肺、骨、肝、腦;②胸腺類癌,常分泌ACTH,導(dǎo)致庫欣綜合征;③胸腺囊腫,無強(qiáng)化,壁薄,水樣密度,無軟組織成分。

甲狀旁腺：①正常腺體,CT不可見;②胸腺位置發(fā)現(xiàn)異位腺體;③CT不能區(qū)分腺瘤、增生和癌

胸腺脂肪瘤：①常見于10-50歲;②無癥狀,發(fā)現(xiàn)時(shí)較大③脂肪密度,伴軟組織密度影。

6、淋巴管瘤

①先天性,常見于兒童;②邊界清晰,水樣量密度:③可包繞縱隔結(jié)構(gòu)

7、非精原細(xì)胞性生殖細(xì)胞腫瘤

①侵襲性腫瘤,預(yù)后差;②浸潤性,密度不均,伴出血和壞死區(qū)。