| · 70 · 中華實驗和臨床感染病雜志(電子版) 2013年8月第7卷第4期Chin JExpClin Infect Dis(ElectronicEdition),August 2013,Vol. 7, No. 4 近年來，有報道顯示慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）患者并發(fā)2型糖尿?。╰ype 2 diabetic mellitus，T2DM）的幾率比健康人群顯著 升高[1] 。丙型肝炎病毒（hepatitis C virus， HCV） 的流行病學(xué)復(fù)雜，不同地域的患者基因型分布常不 DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-1358. 2013. 04. 021 基金項目：艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專 項“十二五”計劃資助項目（No. 2012ZX10002003）；中山大學(xué)臨 床醫(yī)學(xué)研究5010計劃資助（No. 2010011） 作者單位：510630 廣州市，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科 通訊作者：趙志新，Email：bettyzhao02@yahoo.com.cn 同，不同基因型的患者其臨床特征、肝組織學(xué)損 害、肝外表現(xiàn)及干擾素對其治療的效果不同[2] 。已 有文獻報道慢性丙型肝炎患者的胰島素抵抗與HCV 基因1b型、基因3型有關(guān)[1] ，本研究旨在探討CHC基 因型與并發(fā)T2DM的關(guān)系，報道如下。 資料與方法 一、研究對象 收集中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科2007年1月 ·臨床論著· 慢性丙型肝炎合并2型糖尿病患者基因型特征分析 劉瑩 林潮雙 蔡慶賢 彭亮 趙志新 【摘要】目的 了解慢性丙型肝炎并2型糖尿病患者基因型及相應(yīng)的臨床特征。方法 檢測88 例慢性丙型肝炎并2型糖尿病患者與770例慢性丙型肝炎患者基因分型，分析88例慢性丙型肝炎并2型 糖尿病患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、空腹胰島素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨 基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBil）、HCV RNA病毒載量及血甘油三 酯等臨床相關(guān)指標，并調(diào)查患者糖尿病確診時間及抗病毒治療情況。結(jié)果 慢性丙型肝炎并2型糖尿 病患者3a基因型占11.36%（10/88），高于未合并2型糖尿病者3a基因型3.38%（26/770），差異具有 統(tǒng)計學(xué)意義（χ 2 = 7.248，P = 0.002）；并2型糖尿病的3a基因型患者的甘油三酯高于其他基因型 （t = 2.271，P = 0.028）；糖尿病診斷時間多在抗病毒治療前，部分患者控制血糖同時抗病毒治療。結(jié) 論 感染丙型肝炎病毒3a基因型的患者更易并2型糖尿病，應(yīng)監(jiān)測血糖情況，盡早篩查糖尿病，早期 診治。 【關(guān)鍵詞】慢性丙型肝炎；2型糖尿病；基因型，3a基因型 Genotype analysis of chronic hepatitis C patients combined with type 2 diabetes mellitus LIU Ying, LIN Chao-shuang, CAI Qing-xian, PENG Liang, ZHAO Zhi-xin. Department of Infectious Diseases, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, China Corresponding author: ZHAO Zhi-xin, Email: bettyzhao02@yahoo.com.cn 【Abstract】Objective To investigate the genotype and clinical characteristics of chronic hepatitis C patients combined with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Methods Genotype distribution analysis was taken place in 88 chronic hepatitis C patients combined with T2DM and 770 patients with barely chronic hepatitis C, comparison has been made retrospectively upon glycosylated hemoglobin, fasting glucose, fasting insulin, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), γ-glutamyl (GGT), total bilirubin (TBil), HCV RNA load and blood triglycerides, as well as investigated their diabetes mellitus diagnosis time and antivirus therapy status. Results The occupation ratio of HCV 3a genotype in chronic hepatitis C patients combined with T2DM was significantly higher than that of patients with barely chronic hepatitis C (11.36% vs 3.38%; χ 2 = 7.248, P = 0.002). Blood triglycerides of patients infected with HCV genotype 3a combined with T2DM was significantly higher than other counterparts (t = 2.271, P = 0.028). Diabetes mellitus diagnosis time precedes antivirus therapy in most of patients, while antivirus therapy took place simultaneously with blood glucose control in part of them. Conclusions Patients infected with HCV genotype 3a would be more likely to develop type 2 diabetes. These patients are advised to monitor blood glucose on time and screen for diabetes mellitus. 【Key words】 Chronic hepatitis C; Type 2 diabetes; Genotype, 3a genotype 中華實驗和臨床感染病雜志(電子版) 2013年8月第7卷第4期Chin JExpClin Infect Dis(ElectronicEdition),August 2013,Vol. 7, No. 4 · 71 · 至2012年8月丙型肝炎隨訪門診共858例患者的臨 床資料進行回顧性研究，其中CHC并T2DM患者共 88例，男性50例，女性38例，對照組為CHC不并 T2DM者770例，男性476例，女性294例，兩組患者 性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ 2 = 0.442，P = 0.506）。 CHC并T2DM患者年齡31～72歲，平均年齡（49.25 ± 17.15）歲；對照組年齡16～72歲，平均年齡 （49.25 ± 17.15）歲，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué) 意義（t = 0.181，P = 0.718），性別比例和年齡均 具可比性。 慢性丙型病毒性肝炎診斷符合2004年中華醫(yī) 學(xué)會肝病學(xué)分會和傳染病與寄生蟲病學(xué)分會制定的 《中國丙型肝炎防治指南》[3] ，除外其他可能導(dǎo)致 高血糖的原因如服用激素或合并血色病、酒精性肝 病、慢性胰腺炎、胰腺癌以及自身免疫性肝炎等。 糖尿病診斷及分型依照1999年世界衛(wèi)生組織及國際 糖尿病聯(lián)盟公布的糖尿病診斷標準[4] 。研究方案符 合中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床試驗倫理委員會制訂 的倫理學(xué)標準并得到該委員會的批準。 二、研究方法 1. 基因型檢測：患者抗病毒治療前留取外周 靜脈血5 ml，分離血清后置于－70 ℃保存。采用寶 生物工程（大連）有限公司生產(chǎn)的RNAiso? Plus 提取試劑盒，取140 μl血清根據(jù)試劑盒說明書操作 提取HCV總RNA，RNA溶液采用日本TOYOBO公 司生產(chǎn)的ReverTra Ace-α-反轉(zhuǎn)錄試劑盒用隨機引物 進行逆轉(zhuǎn)錄。采用巢式PCR擴增core、NS5B特異性 片段，瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產(chǎn)物，將合格的產(chǎn) 物送北京華大基因科技有限公司（廣州分公司）測 序。獲得的core、NS5B序列通過HCV序列數(shù)據(jù)庫 和已知基因型序列進行比對，可初步確定HCV的 基因型。再次進行驗證通過在CLUSTAL-W進行比 對分析，應(yīng)用MEGA4軟件的鄰接法構(gòu)建進化樹， 把Jukes-Cantor作為分析模塊在500 neighbor-joining replicates進行驗證。然后把core擴增陽性樣本和不 同基因型HCV的參考序列一起構(gòu)建core序列進化 樹，從而進一步確定HCV的基因型。 2. 生物化學(xué)指標的檢測：留取患者抗病毒治 療前及治療后外周靜脈血，檢測糖化血紅蛋白、空 腹血糖、空腹胰島素、AST、ALT、GGT、TBil、 HCV RNA病毒載量及血甘油三酯，計算胰島素 抵抗指數(shù)（hemeostasis model assement of insulin resistance，HOMA-IR） =（空腹血清胰島素水平 × 空腹血糖胰島素）/22.5 [5] 。 三、統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資 料用 ± s表示，符合參數(shù)檢驗的采用t檢驗，兩組 間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料中樣本率的比 較用四格表χ 2 檢驗，樣本構(gòu)成比的比較用行 × 列表 χ 2 檢驗。以P ＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié) 果 一、CHC并T2DM患者HCV基因型分布 CHC并T2DM患者HCV基因型分布見表1，兩 組患者3a基因型比例差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 二、CHC并T2DM患者不同HCV基因型的臨床 特征 CHC并T2DM患者中，3a基因型血甘油三酯 高于非3a基因型（P ＜ 0.05）；不同HCV基因型 其余臨床特征，包括年齡、性別、血糖相關(guān)指標 （空腹血糖、糖化血紅蛋白、HOMA-IR）、肝功 能（AST、ALT、GGT、TBil）、HCV RNA病毒載 量，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表2。 三、糖尿病診斷時間與抗HCV治療的相關(guān)性 本研究中共88例CHC并T2DM患者，其中66例 （75%）的T2DM診斷是在抗HCV治療前，其余22 例（25%）是在抗HCV治療后出現(xiàn)。其中不同HCV 基因型在糖尿病診斷時間及其與抗HCV治療的相關(guān) 性，采用CMH卡方（Cochran-Mantel-Haensel）統(tǒng) 計，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表3。 此66例治療前診斷T2DM的患者，32例控制血糖同 時抗HCV治療，治療后有26例達到了持續(xù)病毒學(xué)應(yīng) 答（sustained virologic response，SVR），余6例患 者正在治療中。34例未行抗HCV治療的原因有14例 是顧慮糖尿病因素，其他為經(jīng)濟、年齡等因素。 表1 CHC并T2DM患者HCV基因型的分布 [例（%）] 組別 例數(shù) 基因1b型 基因6a型 基因2a型 基因3a型 其他基因型 CHC并T2DM組 88 40（45.45） 24（27.27） 14（15.91） 10（11.36） 0（0） CHC組 770 376（48.83） 214（27.79） 102（13.25） 26（3.38） 52（6.75） χ 2 0.190 0.006 0.254 7.248 1.3531 P 0.575 1.000 0.510 0.002 0.070 · 72 · 中華實驗和臨床感染病雜志(電子版) 2013年8月第7卷第4期Chin JExpClin Infect Dis(ElectronicEdition),August 2013,Vol. 7, No. 4 討 論 丙型肝炎主要以血液進行傳播，HCV感染呈全 球性分布，威脅到全世界約3%的人口，每年新增 300萬～400萬患者[6] 。HCV基因分型具有重要的流 行病學(xué)意義，根據(jù)Simmonds等制定的方法，HCV 基因型可分為1～6型，各型可再分不同亞型。HCV 1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主， 6a型主要見于我國港澳地區(qū)及南方邊境省份[7] ，本 研究中CHC患者的基因型也以1b和6a型為主。 CHC并T2DM組與對照組基因型分布比較，結(jié) 果表明感染HCV 3a基因型的患者出現(xiàn)T2DM的幾 率較其他基因型高，提示感染HCV3a基因型的患 者更易合并T2DM，與Sanyal等[8] 研究結(jié)果相符。 然而Douglas等[9] 指出基因1型患者易發(fā)生胰島素抵 抗，基因3型則與肝脂肪變性密切相關(guān)。本研究結(jié) 果未提示基因1型與胰島素抵抗相關(guān)。關(guān)于CHC并 T2DM患者3a基因型與非3a基因型臨床特征，本研 究結(jié)果顯示3a基因型血甘油三酯高于非3a基因型， 故考慮HCV 3a基因型患者更易合并T2DM的機制可 能主要與其引起肝脂肪變性和胰島素抵抗有關(guān)。3a 基因型可增加甘油三酯的含量[10] 和特異性機制下調(diào) 胰島素受體底物1（IRS-1）水平，導(dǎo)致胰島素抵 抗[11] ；Piodi等[12] 發(fā)現(xiàn)基因3a型HCV核心蛋白與感染 細胞內(nèi)脂肪滴表面緊密結(jié)合，在脂肪變性的發(fā)生中 具有重要作用，影響脂質(zhì)代謝，從而增加糖尿病的 發(fā)生率；Negro等[13] 發(fā)現(xiàn)基因3a型HCV病毒直接介 導(dǎo)的過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）的 下調(diào)，直接干預(yù)肝細胞中的胰島素信號；Machado 等[14] 也指出基因3a型可直接導(dǎo)致肝脂肪變性，同時 發(fā)現(xiàn)感染基因型3型HCV的患者，僅少量病毒就可 以導(dǎo)致肝脂肪變和胰島素抵抗，而抗病毒治療可以 改善肝脂肪變和胰島素抵抗，隨著病毒量繼續(xù)升 高，肝脂肪變和胰島素抵抗可以再發(fā)或者加重，因 此，HCV 3a型可能是肝脂肪變和胰島素抵抗的病 因之一。 HCV感染、糖尿病及抗HCV治療的相關(guān)性較復(fù) 雜。應(yīng)用干擾素抗HCV治療可導(dǎo)致糖耐量減低甚 至發(fā)生糖尿病，或使原已存在的糖尿病加重[15] ，但 本研究發(fā)現(xiàn)大部分CHC合并糖尿病并非由干擾素治 療引起，本研究中88例CHC并T2DM患者，66例的 T2DM診斷是在抗HCV治療前，22例患者在抗HCV 治療后出現(xiàn)T2DM。因此，為早期診斷糖尿病，應(yīng) 在抗HCV治療前及治療期間密切監(jiān)測血糖，避免因 表2 CHC并T2DM患者不同HCV基因型的臨床指標 指標 基因1b型 （n = 40） 基因6a型 （n = 24） 基因2a型 （n = 14） 基因3a型 （n = 10） 統(tǒng)計量 P 年齡（歲） 54.2 ± 10.26 48.42 ± 12.67 44.6 ± 12.05 50.57 ± 8.60 t = 1.376 0.176 性別（男/女） 20/20 18/6 6/8 6/4 χ2 = 0.047 0.823 空腹血糖（mmol/L） 9.24 ± 3.62 12.96 ± 7.12 10.89 ± 5.52 7.53 ± 0.96 t = 1.298 0.201 糖化血紅蛋白（%） 9.04 ± 3.31 7.98 ± 1.77 10.84 ± 3.66 9.30 ± 3.39 t = 0.181 0.857 HOMA-IR （mmol·mIU·L-2 ） 7.27 ± 8.65 6.34 ± 5.26 10.45 ± 11.75 5.03 ± 1.40 t = 0.670 0.507 病毒載量 （×107 IU/ml） 1.59 ± 2. 88 0. 50 ± 1. 09 1.33 ± 3. 12 0.14 ± 0.13 t = 0.946 0.349 ALT（U/L） 78.35 ± 55.63 94 ± 62.82 73.86 ± 51.25 106.60 ± 105.88 t = 0.813 0.421 AST（U/L） 81.85 ± 79.52 111.83 ± 110.31 79.43 ± 38.20 83.60 ± 77.36 t = 0.148 0.860 GGT（U/L） 118.45 ± 120.36 119.08 ± 118.20 67.57 ± 62.95 180.80 ± 186.44 t = 1.249 0.219 TBil（μmol/L） 39.43 ± 72.21 23.29 ± 24.33 15.49 ± 6.76 12.82 ± 4.08 t = 0.715 0.497 甘油三酯（mmol/L） 1.65 ± 0.69 1.83 ± 0.75 1.82 ± 1.17 2.36 ± 1.14 t = 2.271 0.028 表3 不同HCV基因型CHC并T2DM患者糖尿病診斷時間及抗病毒治療情況 [例（%）] 基因型 例數(shù) 抗HCV治療前診斷T2DM 抗HCV治療后診斷T2DM χ2 P 控制血糖+抗HCV治療 未行抗HCV治療 基因1b 型 40 18（45.0） 16（40.0） 6（15.0） 4.473 0.107 基因6a型 24 4（16.7） 12（50.0） 8（33.3） 5.540 0.063 基因2a型 14 6（42.9） 4（28.6） 4（28.5） 0.715 0.700 基因3a型 10 4（40.0） 2（20.0） 4（40.0） 2.071 0.355 合計 88 32（36.4） 34（38.6） 22（25.0） 中華實驗和臨床感染病雜志(電子版) 2013年8月第7卷第4期Chin JExpClin Infect Dis(ElectronicEdition),August 2013,Vol. 7, No. 4 · 73 · 糖尿病癥狀較輕微或被誤認為是干擾素治療的不良 反應(yīng)而漏診[16] 。本研究中66例治療前診斷T2DM的 患者，32例控制血糖同時行抗HCV治療，34例未抗 HCV治療，32例抗病毒治療有26例達到了SVR，余 6例正在治療中，34例未行抗HCV治療的原因有14 例是顧慮糖尿病糖尿病因素。臨床醫(yī)師須認識糖尿 病并非干擾素治療的禁忌證，控制血糖監(jiān)測血糖的 同時抗病毒治療是安全的[17] ，同時有研究表明糖尿 病會影響抗HCV治療的療效，胰島素抵抗是慢性丙 型肝炎患者的抗病毒治療SVR的獨立預(yù)測因子[18] 。 因此，對于明確診斷CHC合并T2DM的患者，無論 從安全還是療效角度考慮，均應(yīng)早期治療糖尿病， 建議干擾素抗病毒治療之前改善胰島素抵抗控制血 糖以提高抗病毒應(yīng)答。 CHC并發(fā)T2DM的風(fēng)險較健康人群高，因此， 在診治CHC患者的過程中，尤其對于基因3型患 者，宜密切監(jiān)測血糖情況，盡早篩查糖尿病，早期 診斷，盡早控制CHC并T2DM患者的血糖，有效預(yù) 防糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生，改善胰島素抵抗以提 高抗病毒應(yīng)答。由于地域的差異性，廣東地區(qū)HCV 3a基因型患者較為少見，本研究收集的患者中3a基 因型CHC患者例數(shù)較少，研究結(jié)果可能存在偏倚， CHC并T2DM與基因型的相關(guān)性有待進一步研究。 參 考 文 獻 1 Serfaty L, Capeau J. 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