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CK注：糖尿病是一組異質(zhì)性疾病，比目前簡(jiǎn)單分類為1型、2型、特殊類型和GDM要復(fù)雜的多。這就是一個(gè)疾病譜，1型和2型從機(jī)制上在這個(gè)疾病譜的兩端，分別代表著胰島素抵抗和胰島功能缺陷，而很多位于疾病譜中間的患者在發(fā)病機(jī)制、病程進(jìn)展、并發(fā)癥的發(fā)生、預(yù)后等等都不相同，有明確原因的可能歸類為特殊類型糖尿病，但大多數(shù)勉強(qiáng)歸于1型或者2型。通常簡(jiǎn)單有效的東西更利于推廣，因此1型、2型等主要用于指導(dǎo)治療的簡(jiǎn)單分類在糖尿病規(guī)范化診治中起到重要的作用。但未來是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代，這種分類方式可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了這種診治需求?；诖耍~刀子刊Lancet Diabetes Endocrinol在3月1日在線發(fā)表的研究中建議將成人糖尿病或可分5個(gè)類型；
即使如此，仍不能滿足臨床糖尿病患者個(gè)體化的診斷和治療。一些專家認(rèn)為L(zhǎng)ancet子刊的這項(xiàng)研究是基于斯堪的納維亞半島居民的研究結(jié)果，而從全球來看，糖尿病的差異可能非常大。從世界范圍來看，糖尿病很可能再分為“500個(gè)亞群”，這取決于基因和環(huán)境因素。而未來更為精確的分類可能更有效的指導(dǎo)個(gè)體化的治療，并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。 302醫(yī)院是傳染病?？漆t(yī)院，肝病是最重要的病種之一，合并糖尿病的患者也不在少數(shù)。肝性糖尿病從病理生理、血糖譜、臨床表現(xiàn)和治療都有自身的特點(diǎn)，以下文章是302醫(yī)院內(nèi)分泌科張婷婷醫(yī)生所分享編譯的相關(guān)內(nèi)容，供大家參考。 肝性糖尿病 是時(shí)候把它從2型糖尿病中分離出來 編譯/張婷婷 解放軍第三零二醫(yī)院 根據(jù)定義，肝源性糖尿病直接由肝功異常引發(fā)，意味著它常常在肝硬化發(fā)病后才發(fā)生。因此應(yīng)將其與在肝硬化出現(xiàn)前就已經(jīng)存在的2型糖尿病區(qū)分開來。目前，雖然肝源性糖尿病顯示出與其他糖尿病不同的病理生理和臨床特征，但沒有被視為獨(dú)立的分類。最近的證據(jù)表明肝功衰竭對(duì)胰島發(fā)揮獨(dú)立的“毒性”作用，導(dǎo)致β-細(xì)胞功能障礙。此外，肝性糖尿病患者通常存在空腹血糖正常和血紅蛋白A1c水平正常，但對(duì)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)的異常反應(yīng)，因此需要進(jìn)行獨(dú)立的診斷。以下討論了將慢性肝病患者中2型糖尿病與肝源性糖尿病區(qū)別對(duì)待的必要性，并探討這類疾病個(gè)體的治療方法和預(yù)后。 流行病學(xué)資料 正常FPG（和HbA1c）水平和OGTT異常反應(yīng)的患者可能代表肝性糖尿病患者。因此，可以估計(jì)肝硬化患者中這種情況的發(fā)生率約為35％-40％，即這些個(gè)體中約一半的DM患者主要由肝功能障礙本身引起（表1）。 病理生理學(xué) 胰島素敏感性降低和β細(xì)胞功能障礙都與肝性糖尿病有關(guān)（圖1），類似于經(jīng)典型T2DM。然而，肝性糖尿病的病理生理學(xué)至少部分不同于T2DM，雖然有幾個(gè)方面還有待闡明。 胰島素抵抗 大量證據(jù)表明，自肝硬化以來，胰島素抵抗是慢性肝病的主要缺陷。 肝硬化胰島素抵抗的特點(diǎn)是全身葡萄糖攝取減少，主要是由于非氧化葡萄糖處理減少，盡管葡萄糖氧化也受損。在外周組織，即脂肪組織，特別是肌肉中葡萄糖攝取減少也是肝硬化引起的肌肉減少癥的結(jié)果，但在內(nèi)臟區(qū)域則不然。實(shí)際上，肝硬化時(shí)肝葡萄糖的產(chǎn)生并未受到影響甚至減少，主要是由于胰高血糖素刺激糖原分解失敗，盡管葡萄糖產(chǎn)量隨著明顯DM的發(fā)展而增加。有趣的是，慢性肝病的肝硬化階段，特別是NAFLD和HCV感染患者，肝病葡萄糖的產(chǎn)生也可能增加。除了胰島素敏感性之外，肝硬化患者的葡萄糖有效性也降低，與肌肉量減少有關(guān)。 肝硬化損害外周胰島素敏感性的機(jī)制尚不完全清楚。肝臟糖尿病的一個(gè)特征是血清胰島素水平顯著高于經(jīng)典T2DM。然而，高胰島素血癥是否是胰島素抵抗的主要原因還是胰島素的適應(yīng)性反應(yīng)尚不清楚。一方面，一些研究表明，由于門靜脈系統(tǒng)分流和肝細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致的胰島素清除率降低，導(dǎo)致高胰島素血癥。實(shí)際上，高胰島素血癥的持續(xù)降低被發(fā)現(xiàn)使胰島素敏感性正常化，因此指出了胰島素抵抗中胰島素水平升高的原因。另一方面，在非糖尿病肝硬化患者中，胰島素分泌過度與胰島素抵抗相關(guān)，而肝臟胰島素提取不存在變化，因此表明這些變化是晚期現(xiàn)象，僅表現(xiàn)為加重預(yù)先存在的高胰島素血癥。胰島素分泌的增加得到了肝硬化患者手術(shù)活組織檢查中胰島增生的證據(jù)的支持，與非肝硬化患者相比，增殖率更高，凋亡率更低。最后，還發(fā)現(xiàn)β-細(xì)胞對(duì)葡萄糖的反應(yīng)性在肝硬化中增加。 這些發(fā)現(xiàn)以及胰島素抵抗通?？梢宰匪莸铰愿尾〉母斡不暗碾A段的證據(jù)支持這一概念，即胰島素敏感性受損不能歸因于肝功能失代償，盡管后者進(jìn)一步惡化。相反，多種機(jī)制參與胰島素抵抗的發(fā)病機(jī)制，包括每個(gè)患者代謝紊亂的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的負(fù)擔(dān)，組織學(xué)損害的程度和嚴(yán)重程度，特別是潛在的肝臟疾病的病因（表2）。 表2 肝病胰島素抵抗和B細(xì)胞功能 的特殊病因機(jī)制 已知酒精可減少急性攝入后胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取，盡管慢性酒精攝入的影響數(shù)據(jù)是相互矛盾的。顯示肝臟內(nèi)的鐵沉積會(huì)干擾胰島素抑制肝葡萄糖產(chǎn)生的能力。 在NAFLD中，胰島素抵抗是由多種機(jī)制介導(dǎo)的。首先，肥胖相關(guān)的脂肪組織炎癥和功能障礙通過改變脂肪因子的分泌影響胰島素敏感性，促進(jìn)炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子TNF- α的產(chǎn)生和游離脂肪酸（FFA）釋放的增加。這些變化直接通過受體介導(dǎo)的葡萄糖和脂質(zhì)代謝作用，并且通過激活干擾胰島素信號(hào)傳導(dǎo)的促炎癥途徑而損害胰島素敏感性。 除了損害胰島素敏感性之外，脂肪因子水平的改變，特別是脂聯(lián)素濃度的降低，似乎通過調(diào)節(jié)脂肪變性，炎癥和纖維化在NAFLD的發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵作用。其次，脂肪細(xì)胞FFA的釋放增加，同時(shí)肝臟FFA的輸入和合成增加超過FFA輸出和分解代謝的速率，通過參與一些脂類中間產(chǎn)物，導(dǎo)致肝臟脂肪變性，從而損害胰島素敏感性。第三，與NAFLD本身以及肥胖和T2DM相關(guān)的減少的腸降血糖素作用通過多種機(jī)制促成NAFLD的胰島素抵抗。實(shí)際上，除了抑制胰高血糖素分泌外，腸促胰島素激素通過不依賴于胰島的機(jī)制直接抑制內(nèi)源葡萄糖的產(chǎn)生。此外，胰高血糖素樣肽（GLP）-1刺激脂質(zhì)氧化并抑制其在肝臟內(nèi)的從頭脂肪生成，從而減少脂毒性和炎癥，并且還影響脂肪組和腸的脂質(zhì)代謝。最后，在NAFLD 中發(fā)生的腸促胰素降解酶二肽基肽酶4（DPP4）表達(dá)增加可能通過降低腸降血糖素水平而促成胰島素敏感性的損害，并可能通過腸促胰島素非依賴性機(jī)制促進(jìn)肝臟疾病的進(jìn)展。 大量證據(jù)表明，胰島素抵抗發(fā)生在HCV感染引起的慢性肝炎早期，與纖維化程度有關(guān)，并預(yù)測(cè)對(duì)基于干擾素的抗病毒治療的反應(yīng)。在肝臟中發(fā)現(xiàn)胰島素敏感性降低，但HCV感染患者的肌肉和脂肪組織中胰島素敏感性降低，而另一項(xiàng)研究顯示肌肉，而不是肝臟和脂肪組織胰島素抵抗。 受損的胰島素敏感性歸因于各種直接和間接的病毒相關(guān)機(jī)制。 事實(shí)上，Shintani等人證明了丙型肝炎病毒直接參與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)展，使用特異性表達(dá)HCV核心蛋白的轉(zhuǎn)基因小鼠模型。正如本研究所建議的那樣，TNF-α系統(tǒng)的激活可能在胰島素敏感性的損害中起主要作用。這一假設(shè)得到了HCV感染患者血清中TNF-α及其受體水平的升高以及這些變化與肝臟炎癥和損傷程度之間的關(guān)系的支持。HCV感染患者的TNF-α系統(tǒng)（以及其他細(xì)胞因子）的激活可能是由病毒誘發(fā)的依賴Th1的γ干擾素介導(dǎo)的免疫應(yīng)答的結(jié)果，在未感染的組織如肌肉中對(duì)胰島素敏感性的損害。另外，HCV顯示出直接干擾胰島素信號(hào)傳導(dǎo)。 HCV的直接作用和細(xì)胞因子介導(dǎo)的作用都導(dǎo)致胰島素受體底物1和2的失活和降解以及它們的下游靶標(biāo)磷脂酰肌醇3-激酶和Akt /蛋白激酶B的去磷酸化。此外，HCV被發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)脂肪變性，事實(shí)上，HCV比HBV感染更頻繁和更嚴(yán)重，通過刺激線粒體β-氧化和甘油三酯出口受損。脂肪變性也損害胰島素的作用，因此有助于病毒介導(dǎo)的胰島素抵抗，盡管脂肪變性的程度并不總是預(yù)測(cè)胰島素敏感性的損害程度。病毒介導(dǎo)的機(jī)制似乎與HCV基因型有關(guān)，基因型1,2和4與更嚴(yán)重的胰島素抵抗有關(guān)，盡管這種關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議。盡管基因型1和4主要與受損的胰島素信號(hào)相關(guān)，但是基因型3顯示與更嚴(yán)重的脂肪變性相關(guān)。 β-細(xì)胞功能障礙 與經(jīng)典T2DM相同，β-細(xì)胞功能惡化是肝硬化患者發(fā)生DM的關(guān)鍵事件。事實(shí)上，由最大分泌能力的變化而不是β-細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性改變引起的胰島功能障礙不能補(bǔ)償降低的胰島素敏感性。潛在的肝臟疾病的病因特異性機(jī)制也可能是造成β細(xì)胞功能障礙的原因（表2）。酒精性肝硬化和血色病引起的DM的發(fā)病機(jī)制與酒精毒性和鐵蓄積引起的肝臟和胰腺β細(xì)胞共同損傷有關(guān)。特別是盡管鐵主要積聚在胰腺外分泌細(xì)胞中，但是在β-細(xì)胞中也表現(xiàn)出含鐵顆粒。此外，與肥胖和MS有關(guān)的NAFLD中，脂肪組織的FFA溢出不僅導(dǎo)致肝臟中的脂質(zhì)沉積，而且導(dǎo)致包括胰島在內(nèi)的其他組織中的脂質(zhì)沉積，從而導(dǎo)致β細(xì)胞功能障礙。最后，也有人提出，HCV可能通過直接（有毒）或間接（自身免疫）作用而損害β-細(xì)胞功能。事實(shí)上，在胰腺中已經(jīng)在腺泡和導(dǎo)管細(xì)胞甚至β-細(xì)胞的水平上鑒定出HCV。然而，在非糖尿病抗HCV陽性和抗HCV陰性慢性肝炎患者中胰島素分泌相似。另外，由于HCV與谷氨酸脫羧酶自身抗原具有氨基酸同源性，所以假設(shè)HCV感染可能通過分子模擬觸發(fā)對(duì)β細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)。盡管HCV感染與幾種自身免疫性疾病之間存在著眾所周知的聯(lián)系，但是沒有證據(jù)顯示HCV感染患者中胰島自身免疫的發(fā)病率增加。除了這些可能在肝硬化發(fā)展之前與特定病因有關(guān)的機(jī)制之外，肝臟失代償似乎直接損害胰島素分泌。我們小組的最新報(bào)告通過分析大型肝硬化患者OGTT擴(kuò)展的結(jié)果，提供了對(duì)β細(xì)胞功能障礙和胰島素抵抗對(duì)肝源性糖尿病的相對(duì)貢獻(xiàn)的重要見解。結(jié)果顯示IGT和DM與NGT患者的胰島素敏感性顯著和相當(dāng)?shù)慕档?，而β?xì)胞功能在DM中顯著受損，但在IGT個(gè)體中不顯著（或在較小程度上）。這些數(shù)據(jù)表明，從NGT到IGT的轉(zhuǎn)變主要是由于胰島素抵抗的惡化，盡管β-細(xì)胞功能障礙也可能起作用。相比之下，β細(xì)胞功能的進(jìn)一步損害，胰島素敏感性沒有變化，表明肝硬化患者從IGT轉(zhuǎn)變?yōu)镈M的特征。更重要的是，我們的研究顯示胰島素分泌的惡化，但不是胰島素敏感性，與Child-Pugh分級(jí)/評(píng)分相關(guān)，與肝臟疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，Child-Pugh分級(jí)是評(píng)估β細(xì)胞功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。這些發(fā)現(xiàn)表明肝功能的喪失對(duì)胰島本身有不利的影響。簡(jiǎn)單地說，肝硬化程度較晚的病人病程較長(zhǎng)，因此β-細(xì)胞暴露于胰島素抵抗的時(shí)間較長(zhǎng)，這會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的胰島功能障礙。 然而，肝功衰竭也可能通過由于肝臟合成或降解減少而全身降低或增加的物質(zhì)對(duì)β-細(xì)胞產(chǎn)生“毒性”作用。這種效應(yīng)的潛在候選者是晚期糖基化終產(chǎn)物（AGE）/晚期脂氧化終產(chǎn)物（ALE），缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）和β肌動(dòng)蛋白。事實(shí)上，肝臟是AGEs / ALEs的主要分解代謝位點(diǎn)，這一發(fā)現(xiàn)表明，肝硬化患者的AGE / ALE血漿水平明顯升高，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，與肝功能殘余相反，肝臟功能下降一致。這些副作用在DM受試者中顯著升高，也有可能損害非糖尿病個(gè)體的胰島素分泌和作用。 而且，缺氧是肝硬化患者的共同特征，與肝臟疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。 HIFs是介導(dǎo)組織對(duì)低氧反應(yīng)的一個(gè)轉(zhuǎn)錄因子家族，與肝纖維化和β-細(xì)胞功能障礙的發(fā)生有關(guān)。最后，betatrophin是一種新近發(fā)現(xiàn)的主要在肝臟和脂肪中表達(dá)的激素，可促進(jìn)β細(xì)胞增殖并改善糖耐量。然而，在肝硬化患者中，β肌動(dòng)蛋白水平與肝病嚴(yán)重程度，胰島素抵抗程度，以及T2DM患者相比增加而非降低。這些發(fā)現(xiàn)提示，β肌動(dòng)蛋白的上調(diào)可能是肝硬化患者胰島素敏感性降低的代償性反應(yīng)。因此，需要進(jìn)一步的研究來了解肝硬化個(gè)體的肝臟和胰腺之間的相互關(guān)系。 臨床表現(xiàn) 發(fā)生于慢性肝病患者的肝源性糖尿病和2型糖尿病的主要臨床差異是糖尿病發(fā)病的時(shí)間，分別在肝硬化診斷之前和之后。其他差異反映了肝源性糖尿病與肝功能損失的嚴(yán)格關(guān)系，而T2DM與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相關(guān)，無論肝臟退化的程度如何，雖然肝病的特殊原因起主要作用（表3）。 如上所述，肝硬化患者的FPG和HbA 1c水平可能不正常，這是肝功能障礙導(dǎo)致的葡萄糖代謝受損，由于脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短的最終結(jié)果。因此，肝糖尿病患者餐后血糖與FPG的比值較高，診斷此種情況往往需要OGTT。 此外，與肝硬化代償期患者中的T2DM相比，由于未能增加肝葡萄糖產(chǎn)生以及二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒，肝性糖尿病可能與抗高血糖治療后發(fā)生低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。肝性糖尿病與糖尿病家族史，年齡和體重指數(shù)以及微血管和大血管并發(fā)癥等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相關(guān)性較低。糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率較低可能與肝病并發(fā)癥的死亡率增加有關(guān)，也可能與降低膽固醇和血壓水平以及凝血功能障礙對(duì)肝衰竭的保護(hù)作用有關(guān)。 與非糖尿病肝硬化患者相比，DM患者肝病并發(fā)癥發(fā)生率高，包括死亡。事實(shí)上，一些前瞻性和回顧性調(diào)查顯示，糖尿病患者的生存率顯著低于非糖尿病肝硬化患者，盡管一些研究沒有證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)。此外，在維羅納人群研究中，慢性肝病和肝硬化死亡的風(fēng)險(xiǎn)是普通2型糖尿病人群的2.52倍。 有趣的是，即使在亞臨床葡萄糖耐量異常（即IGT或DM檢測(cè)到的OGTT）的肝硬化患者中，與NGT相比，死亡率也增加了，大于90%的死亡原因是肝病并發(fā)癥。然而，DM與終末期肝病模型（MELD）評(píng)分≥10的受試者的死亡率無關(guān)，因此表明DM對(duì)存活的有害作用被潛在的肝臟疾病的嚴(yán)重程度所掩蓋。 DM的存在也顯示與肝性腦病有關(guān)，可能由于多種機(jī)制以及急性肝衰竭。此外，糖尿病患者腹水，胃腸道出血，細(xì)菌感染，腹膜炎的發(fā)病率高于非糖尿病肝硬化患者。最后，大量證據(jù)表明肝硬化患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)高于無肝硬化患者。 因此，盡管糖代謝異常并不包括在最廣泛使用的預(yù)后工具中，即Child-Pugh和MELD評(píng)分系統(tǒng)，但是DM是肝硬化形成的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)。事實(shí)上，肝硬化患者在等待移植的頑固性腹水患者中，DM而不是Child-Pugh評(píng)分是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。這些發(fā)現(xiàn)提示需要在肝硬化個(gè)體的預(yù)后評(píng)估中包括DM的存在。 與肝臟疾病患者中發(fā)生的T2DM相比，由于其與肝功能障礙的嚴(yán)格關(guān)系，肝臟疾病理論上與肝病并發(fā)癥的發(fā)生率較高相關(guān)。然而，缺乏肝硬化患者肝源性糖尿病與2型糖尿病預(yù)后影響對(duì)比的資料。 治療 治療肝硬化患者中的DM特別具有挑戰(zhàn)性，并且由于多種原因可能有害。首先，肝臟是藥物代謝的主要部位，因此在肝功能衰竭患者中可能會(huì)受到不同程度的損害，尤其是在Child-Pugh C類患者中。這將導(dǎo)致主要在肝臟代謝的降糖藥物代謝障礙，增加肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)。其次，肝臟疾病增加了對(duì)低血糖和乳酸酸中毒的易感性，因此容易發(fā)生與使用胰島素或胰島素促泌劑和二甲雙胍相關(guān)的不良事件。第三，營(yíng)養(yǎng)不良是限制熱量攝入的營(yíng)養(yǎng)方式，可能會(huì)加重終末期肝病患者的共同特征營(yíng)養(yǎng)不良。最后，專門研究強(qiáng)化血糖控制和單獨(dú)抗高血糖藥物治療慢性肝病患者的研究缺乏或限制樣本量和隨訪時(shí)間。因此，詳細(xì)的指導(dǎo)和建議不可用。 如其他地方所述，肝硬化患者中DM治療的選擇與沒有肝病的患者相同。晚期肝病患者應(yīng)該限制或避免使用胰島素促泌劑，特別是因?yàn)楦渭?xì)胞功能障礙引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。相反，胰島素敏化劑和α-葡萄糖苷酶抑制劑在慢性肝病患者中，即使在晚期也被證明是安全有效的。尤其是，二甲雙胍顯示可以降低死亡率和HCC的風(fēng)險(xiǎn)，而乳酸酸中毒很少發(fā)生。此外，二甲雙胍和吡格列酮均被發(fā)現(xiàn)對(duì)NASH患者有益，而阿卡波糖似乎也可有效降低腸內(nèi)氨合成。以腸降血糖素為基礎(chǔ)的療法報(bào)道了有希望的結(jié)果，包括GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP4抑制劑，這些藥物在肝功能障礙患者中顯示出有利的藥代動(dòng)力學(xué)特征并改善了NASH，可能是由于其作用的NAFLD發(fā)病機(jī)制中的腸降血糖素系統(tǒng)。 然而，在終末期肝病和嚴(yán)重肝功能失代償?shù)幕颊咧?，胰島素是首選藥物，但應(yīng)特別注意通過充分降低劑量來避免低血糖發(fā)作。與經(jīng)典T2DM相反，對(duì)于肝性糖尿病沒有特殊的治療方法。然而，由于肝源性糖尿病的特點(diǎn)是FPG（和HbA 1c）水平正常，血糖正常的輕度紊亂，血糖指標(biāo)應(yīng)該以餐后血糖水平為基礎(chǔ)，最佳血糖控制可以通過單純的生活方式改變或與胰島素相關(guān)敏化劑，基于腸降血糖素的療法或α-葡萄糖苷酶抑制劑。特別是阿卡波糖有效地降低了用胰島素治療代償期肝硬化的2型糖尿病患者的餐后血糖。 肝移植的影響 移植后的DM，實(shí)體器官移植的新興并發(fā)癥，在接受OLT的受試者中并不少見。如果沒有進(jìn)行OGTT，移植前DM的存在往往不被發(fā)現(xiàn)，預(yù)測(cè)OLT后DM的發(fā)生。由于移植前糖尿病的發(fā)病率很大程度上取決于包括DM評(píng)估方法在內(nèi)的幾個(gè)因素，移植后新發(fā)糖尿?。∟ODAT）的發(fā)生率也是可變的，范圍從4％到31％。正如Shetty等報(bào)道的，OLT后IGT患者的葡萄糖血管平滑肌改善。同樣，Merli等人表明，OLT通過改善肝臟葡萄糖清除率和外周葡萄糖處理，使得無明顯DM的肝硬化患者的葡萄糖耐量和胰島素敏感性標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)增加的第一階段胰島素分泌持續(xù)存在，這表明對(duì)先前胰島素抵抗的記憶保持不變。相反，在1/3的患者中，肝移植未能治愈明顯的DM，這些患者對(duì)OGTT的胰島素反應(yīng)降低。 此外，在接受OLT的84名患者中，F(xiàn)PG和HbA1c水平評(píng)估的DM患病率在1年隨訪期內(nèi)保持不變，其中少數(shù)患者DM逆轉(zhuǎn)或發(fā)展為NODAT。最后，即使在OLT前后用OGTT評(píng)估的FPG正常的肝硬化患者中，盡管肝功能恢復(fù)仍然存在葡萄糖耐量異常。 因此，雖然根據(jù)定義，真正的肝性糖尿病應(yīng)該改善肝功能的恢復(fù)，但在大多數(shù)情況下并非如此。 移植或NODAT發(fā)生后DM的持續(xù)存在也與心血管疾病，感染和急性排斥反應(yīng)的死亡率和發(fā)病率增加有關(guān)。在移植后的任何時(shí)間，MS患者與沒有顯示MS特征的患者相比，也有類似的發(fā)現(xiàn)。 結(jié)論 根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，我們是否應(yīng)該考慮將慢性肝病患者的肝源性糖尿病和2型糖尿病作為單獨(dú)的臨床實(shí)體來考慮？事實(shí)上，糖尿病發(fā)病時(shí)間的確定可能是困難的，盡管其他特定類型的糖尿?。ɡ珙惞檀颊T導(dǎo)的糖尿?。┮彩侨绱?。然而，正常FPG（和HbA1c）水平和OGTT異常反應(yīng)的患者，特別是在發(fā)生DM的低風(fēng)險(xiǎn)的患者中，可能代表那些患有肝源性糖尿病的患者，盡管他們可能會(huì)出現(xiàn)DM肝功能進(jìn)一步惡化。 這意味著需要在肝硬化過程中早期進(jìn)行OGTT，這也使得在移植前以及DM發(fā)展/持續(xù)存在的情況下，能夠鑒別出肝病并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體和移植后的不良后果。雖然在此之前，沒有證據(jù)表明嚴(yán)格的血糖控制對(duì)于改善預(yù)后有效，尤其是在輕度葡萄糖調(diào)節(jié)障礙的患者中，在移植前的受試者中鑒定DM將允許提供仔細(xì)的監(jiān)視和定時(shí)治療OLT。 此外，盡管肝移植后糖尿病在理論上應(yīng)該在成功移植后逆轉(zhuǎn)或改善，但與經(jīng)典T2DM不同的是，沒有證據(jù)表明這種情況，因?yàn)槊黠@的甚至亞臨床DM未被OLT治愈，大多數(shù)情況下這可能是由于免疫抑制劑治療的影響和移植后的營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣改變相關(guān)，盡管肝功能恢復(fù)，這會(huì)損害葡萄糖體內(nèi)平衡。然而，最近有證據(jù)表明，失敗的肝臟對(duì)β-細(xì)胞發(fā)揮獨(dú)立的“毒性”作用，這表明鑒別肝性糖尿病患者可能是值得的。事實(shí)上，這些受試者可能受益于旨在改善β細(xì)胞功能的干預(yù)措施，如噻唑烷二酮類藥物和腸促胰島素。此外，由于β細(xì)胞功能障礙與OLT治愈DM的失敗有關(guān)，在移植過程中較早移植這些受試者，當(dāng)β細(xì)胞功能仍部分保留時(shí)，可能降低移植后DM 的發(fā)病率。需要進(jìn)行更多的研究來確定介導(dǎo)肝臟失代償對(duì)β-細(xì)胞的毒性作用的分子機(jī)制，以及驗(yàn)證預(yù)測(cè)OLT時(shí)間的有益效果。 總之，肝源性糖尿病是一種未被診斷的疾病，目前尚不清楚，值得進(jìn)一步研究。然而，將其從慢性肝病患者中發(fā)生的經(jīng)典T2DM中分離出來，并為了預(yù)后和治療目的鑒別患有這種疾病的個(gè)體可能是有意義的。 OGTT在肝源性糖尿病診斷中的意義 Diagnosis andClinical Implications of Diabetes in Liver Cirrhosis: A Focus on the OralGlucose Tolerance Test 摘要：糖耐量異常（IGT）和胰島素抵抗常見于肝硬化患者。對(duì)于合并糖代謝異常的肝硬化患者早期以餐后高血糖和高胰島素血癥為特征。一般而言，即使使用傳統(tǒng)的空腹血糖（FPG）或糖化血紅蛋白（HbA1c）標(biāo)準(zhǔn)，肝硬化合并糖代謝異?；颊叩臄?shù)量往往被低估，因?yàn)檫@些患者中多數(shù)顯示較低的FPG水平或HbA1c，掩蓋其IGT。因此推薦使用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來評(píng)估出現(xiàn)FPG正常的餐后高血糖患者。如下表： 各類血糖監(jiān)測(cè)方法在慢性肝病合并糖代謝異常患者的臨床應(yīng)用分析 Challenges in diagnosing andmonitoring diabetes in patients with chronic liver diseases 摘要：目前推薦用于診斷和監(jiān)測(cè)DM（特別是HbA1c）的測(cè)試可受慢性肝病患者的各種常見情況的影響。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到，HbA1c水平對(duì)于肝硬化患者的DM的診斷或監(jiān)測(cè)是不可靠的，特別是對(duì)于那些病情緩解的患者。在這組患者中，DM診斷的最佳策略是OGTT。 DM監(jiān)測(cè)應(yīng)該由SMBG或CGM進(jìn)行，因?yàn)閷?duì)HbA1c的替代測(cè)試，例如果糖胺和GA也是不可靠的。為了改善臨床管理，促進(jìn)肝硬化患者糖尿病的早期診斷和適當(dāng)治療，需要在晚期肝病患者中探索替代療法的新研究。 參考 Orsi E, Grancini V, Menini S, Aghemo A,and PuglieseG. Hepatogenous diabetes: Is it time toseparate it from type 2 diabetes? Liver Int.2017;37:950-962.https:///10.1111/liv.13337 婷婷科普 @CK醫(yī)學(xué)科普
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