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王毅翔 ¹, 吳愛憫², Fernando Ruiz Santiago ³

1香港中文大學醫(yī)學院影像及介入放射科(香港，新界沙田)

2溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院脊柱外科  (浙江省，溫州)

3Department of Radiology, Hospital of Traumatology, Carretera de Jaen SN,Granada, Spain

摘要

無論是否存在神經(jīng)根痛，大多數(shù)急性腰痛患者在發(fā)病頭4周內(nèi)癥狀會顯著改善。這些腰痛患者不需要影像學檢查。對那些經(jīng)過6周的內(nèi)科治療和物理治療后腰痛很少或幾乎沒有改善的患者可以考慮影像學檢查。對于懷疑有嚴重潛在疾病的患者，如馬尾神經(jīng)綜合征、惡性腫瘤、骨和感染，也可以考慮影像學檢查。在初級保健門診中，腰痛原因由脊柱轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤引起者占0.7％，脊柱感染引起者占0.01％，馬尾神經(jīng)綜合征占0.04％。幾乎所有此類小概率病癥患者都有可以發(fā)現(xiàn)的危險因素。脊柱壓縮性骨折（4％）和脊柱炎癥性疾?。?5％）也可能導致背痛，但這些情況診斷及處理的緊迫性較低。影像學檢查是造成腰痛醫(yī)療成本上升的重要驅(qū)動因素，這不僅是這些檢查的直接成本。不必要的影像學檢查還可能導致額外檢查、隨訪和轉(zhuǎn)診，并可能導致患者接受一些效果有限或效果效果不確定的手術治療。除非有證據(jù)懷疑患有潛在嚴重疾病，非特異性腰痛患者的影像學檢查應在起病6個星期后才進行。

美國內(nèi)科協(xié)會、美國疼痛醫(yī)學協(xié)會、美國放射學協(xié)會指南

許多單純腰痛由肌肉扭傷和拉傷、韌帶損傷、脊柱退行性變引起。腰椎影像學退行性發(fā)現(xiàn)在沒有腰痛的人群中很常見，而且與腰痛癥狀相關性并不緊密 [9]。腰椎影像學異常改變的存在并不一定意味著這些異常是造成腰痛癥狀的原因 [10]。大多數(shù)急性腰痛會自行好轉(zhuǎn)，而且大多數(shù)腰痛患者都會有一些非特異性的影像學異常發(fā)現(xiàn)，因此影像學檢查的意義非常有限 [13]。美國內(nèi)科協(xié)會、美國疼痛醫(yī)學協(xié)會、美國放射學協(xié)會的指南都建議對有臨床指征的腰痛患者進行有選擇的影像學檢查 [11, 14]。對于潛在需要進一步治療的患者，如果腰痛持續(xù)時間超過6周并有持續(xù)性神經(jīng)根性癥狀且保守治療無效，可以進行影像學檢查。如果腰痛患者有嚴重進行性神經(jīng)功能缺損或癥狀、病史提示潛在嚴重疾病或者有明確的嚴重疾病誘因，則應進行影像學檢查。除了嚴重進行性神經(jīng)功缺損外，與腰痛相關的潛在嚴重疾病包括癌癥、感染、馬尾綜合征。在初級保健門診中，腰痛原因由脊柱轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤引起者占0.7％，脊柱感染引起者占0.01％，馬尾神經(jīng)綜合征占0.04％[15, 16]。脊柱壓縮性骨折（4％）和脊柱炎癥性疾?。?5％）也可能導致背痛，但這些情況需要緊急處理的可能性較低 [16, 17]。已經(jīng)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤也很難治愈。幾乎所有這些小概率病癥患者都會有可識別的危險因素。

馬尾綜合征是由于巨大椎間盤中央型突出、腫瘤、或硬膜外膿腫導致馬尾神經(jīng)嚴重受壓[26]。馬尾綜合征為一種外科急癥，其特點是機械性或神經(jīng)根性疼痛突然發(fā)作、下肢無力、膀胱及腸功能障礙、會陰感覺消失。其主要的臨床特征是尿潴留和溢出性尿失禁 [28]。

大多數(shù)腰痛患者預后良好

大多數(shù)急性腰痛患者，無論是否存在神經(jīng)根性痛，在發(fā)病4周內(nèi)疼痛會有顯著改善 [29, 30]。大多數(shù)神經(jīng)根性痛癥狀會在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)自行消失。最近的系統(tǒng)性綜述提供了有力的證據(jù)表明大多數(shù)腰痛在6周內(nèi)會有大幅改善，到12個月時平均疼痛水平很低 [31]。

大多數(shù)椎間盤突出癥患者在癥狀發(fā)作8周內(nèi)突出的椎間盤吸收或消退[ 36, 37 ]。早在1945年，就有腰椎間盤突出癥自發(fā)消退的脊髓造影研究報告 [38]。這種現(xiàn)象在許多后續(xù)腰椎和頸椎隨訪研究中得到證實[39]。

雖然大多數(shù)急性腰痛可以自愈，但也有相當一部分患者發(fā)展為慢性或復發(fā)性腰痛[31, 43, 44, 45]。一項大型研究結(jié)果顯示：973名急性軸性腰痛患者在首次就診12個月后未能完全康復 [46]。一項2017年的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)大約33％腰痛患者恢復后1年內(nèi)有疼痛復發(fā)現(xiàn)象[47]。然而，這些研究并未能可靠地估計腰痛復發(fā)的風險因素。

腰痛病人中常見的脊柱退行性改變

在常見的脊柱退行性影像學表現(xiàn)中，1型Modic改變以及廣泛小關節(jié)水腫與腰痛相關性密切。無癥狀的 Modic改變一般局限于腰椎中段椎體的前上終板而且病變較小，椎間隙高度也無改變。而有腰痛癥狀的患者中Modic改變常常累及下腰部，并且出現(xiàn)與退變椎間盤相鄰的終板上，為一種病理性改變并常常有疼痛。L5-S1水平的廣泛1型Modic改變尤其與這一水平的腰痛癥狀相關，而在上段腰椎的1型Modic改變與疼痛相關性較弱 [67]。一些隨訪研究發(fā)現(xiàn)Modic改變可以消退，但消退過程仍不完全清楚 [69,70]。對慢性腰痛患者1年的前瞻性磁共振隨訪研究發(fā)現(xiàn)， 1型Modic改變并發(fā)腰痛患者大多數(shù)在1年內(nèi)腰痛程度下降，但有36％患者腰痛持續(xù)或者程度加重 [72]。1型Modic 1改變伴有骨性終板損傷和椎間隙狹窄提示長期腰痛的可能性 [72]。

Schmorl氏結(jié)節(jié)在成年人中常見，通常無癥狀。如果 Schmorl氏結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)骨水腫，則可以引起腰痛 [78,79]。

椎間盤突出伴有局部炎癥是引起神經(jīng)根性痛和神經(jīng)根病的最常見原因。然而，在無癥狀人群中，影像學也常常發(fā)現(xiàn)椎間盤突出；并且它們可以隨著時間推移變小或消失，這些改變與疼痛的緩解無關。有神經(jīng)根性痛的患者更有可能存在椎間盤突出及神經(jīng)根受壓；但是影像學改變的嚴重程度與病人的腰痛程度無相關性 [55]。

纖維環(huán)裂隙與腰痛之間的關聯(lián)存在爭議[60]。Brinjikji等[48, 49] 的系統(tǒng)性文獻綜述發(fā)現(xiàn)50歲以下成年人群中，纖維環(huán)裂隙及高信號區(qū)與腰痛無關。Mitra等[80]也沒有發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)裂隙的發(fā)展與腰痛發(fā)展之間有一致性[80]。

磁共振發(fā)現(xiàn)小關節(jié)關節(jié)腔內(nèi)液體、小關節(jié)突水腫與小關節(jié)不穩(wěn)及腰痛癥狀相關 [62,82,83]。這些異常可能有助于確定經(jīng)皮影像學導向治療的靶點，包括局部皮質(zhì)類固醇滲透治療[84]。峽部裂患者中觀察到的椎弓根T2加權高信號也可能是疼痛原因[85,86]。

與椎間盤突出一樣，椎管狹窄在無癥狀人群中也很常見（4％-28％）[91, 92]。大多數(shù)采取保守治療的椎管狹窄患者的腰痛癥狀都比較穩(wěn)定或癥狀有所改善 [94]。

退行性腰椎滑脫癥是一種由于退行性改變導致一個椎體與另外一個椎體位置相對移位的疾病，并可導致中央管狹窄 [98]。無論是退行性或是峽部裂性，絕大多數(shù)腰椎滑脫癥患者沒有臨床癥狀。即使是嚴重的腰椎滑脫癥患者也可能無癥狀 [102,103]，但有時腰椎滑脫會導致脊柱不穩(wěn)，可能需要手術治療 [103,104]。

腰痛影像學檢查的潛在負面后果

不必要的影像學檢查可能導致額外檢查、隨訪和轉(zhuǎn)診，并可能導致患者接受一些療效有限或療效不確切的手術治療 [20, 105]。盡管大多數(shù)脊柱影像學檢查異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義存在不確定性，但是這些異常發(fā)現(xiàn)可能被作為手術或其他干預的目標靶點 [108]。諸如椎間盤退變、小關節(jié)增生、和椎間盤突出通常被認為是背痛的誘因，引發(fā)內(nèi)科或外科干預，而這些干預未必能緩解患者癥狀 [12, 106, 109]。一項研究發(fā)現(xiàn)，對于與職業(yè)有關的急性腰痛，與沒有早期核磁共振成像的對照組患者進行傾向匹配對比，一個月內(nèi)接受磁共振檢查使接受手術治療的風險增加8倍以上，隨后的總醫(yī)療費用增加5倍以上[110]。

腰痛治療原則

腰痛應先采用非藥物治療，包括自我調(diào)節(jié)、鍛煉、理療、心理治療以及一些傳統(tǒng)醫(yī)學方法如針灸、推拿、熱療、瑜伽、太極等 [119, 120, 121]。告訴患者腰痛的自然病史，鼓勵患者按正常的生活起居，避免因為腰痛而長期臥床 [122].

當非藥物治療無效時，可予以藥物治療。藥物治療的原則是緩解疼痛同時盡量避免藥物副作用?？诜晴摅w類抗炎藥是腰痛的首選藥物，但需考慮這些藥物具有胃腸道出血、肝臟、心臟、腎臟毒性等副作用。當患者存在非甾體抗炎藥禁忌、不耐受、或無效時，可考慮短期使用阿片類藥物（聯(lián)合或者不聯(lián)合撲熱息痛均可）。另外可考慮短期內(nèi)使用肌肉松弛藥作為輔助治療[120]。

對于那些嚴重功能障礙、放射痛或頑固性痛患者，可考慮行硬膜外注射或外科手術治療。硬膜外類固醇注射可緩解患者的急性神經(jīng)根性痛癥狀。腰椎硬膜外治療可通過經(jīng)椎間孔、椎板間或骶管三種入路。該技術可與保守治療相結(jié)合，以提高疼痛緩解療效和改善患者活動度。盡管硬膜外類固醇注射療效還存在爭議，但注射后三個月內(nèi)癥狀有小幅改善趨勢 [125]。有證據(jù)支持硬膜外注射治療椎間盤突出引起的神經(jīng)根性痛短期療效顯著（<6個月），中等證據(jù)支持長期有效（≥6個月） [126]；但沒有證據(jù)支持對無神經(jīng)根癥狀的患者使用硬膜外類固醇注射[127]。嚴重椎管狹窄患者和狹窄病變超過三個腰椎節(jié)段患者的注射效果較差[125,127]。硬膜外類固醇注射不能降低患者需要手術治療的長遠可能性 [119,128]。

大多數(shù)無伴發(fā)其他嚴重疾病的腰痛患者無需手術治療。但是對于解剖結(jié)構異常與疼痛部位一致，而且有嚴重功能障礙、持續(xù)疼痛或進行性神經(jīng)功能損害的患者，尤其是非手術治療超過6-12個月無效的患者，可以考慮手術治療。一項系統(tǒng)綜述[129]對比了椎管單純減壓術與非手術治療神經(jīng)根性痛的療效，發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)根痛發(fā)作12周內(nèi)行椎管單純減壓術與非手術治療相比具有更快的疼痛緩解效果；但1-2年后的隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者的疼痛或生活功能無顯著性差異。對于有癥狀的腰椎管狹窄患者，手術治療對疼痛和生活功能的改善可能優(yōu)于非手術治療[130]，但椎體融合術比椎管單純減壓術似乎沒有為患者帶來更好的治療效果或治療效果有限[131,132]。因此椎體融合術應嚴格控制手術指征，僅限于腰椎管狹窄伴有不穩(wěn)或畸形等患者[133]。

參考文獻見 < http://blog.sciencenet.cn/blog-2649160-1115395.html >