大家都知道老中醫(yī)有“望聞問(wèn)切”，有的醫(yī)生看看舌苔，摸摸脈，對(duì)病情就有數(shù)了。而我們的物理治療師其實(shí)也有我們的“望聞問(wèn)切”，可能每個(gè)治療師都有自己擅長(zhǎng)的評(píng)估方式。比如：經(jīng)驗(yàn)判斷、肌肉功能、觸診、結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)活動(dòng)（生理和附屬）、動(dòng)作模式、神經(jīng)支配區(qū)域等不同方面入手。

而我個(gè)人在評(píng)估病人的疼痛時(shí)，比較常用的是從肌肉功能角度進(jìn)行判斷。而這一判斷方式其實(shí)是成套路、有體系的。在今天的文章里，我會(huì)詳細(xì)說(shuō)明，對(duì)照中醫(yī)的“望、聞、問(wèn)、切”來(lái)類比，來(lái)評(píng)估患者是何種疼痛。

望：從姿勢(shì)進(jìn)行疼痛預(yù)判

當(dāng)一個(gè)病人進(jìn)來(lái)的時(shí)候，評(píng)估已經(jīng)開(kāi)始了，這時(shí)候可以觀察患者的體態(tài)，如果是一個(gè)急性損傷的患者其表現(xiàn)會(huì)更為明顯。

比如，軀干屈曲伴右側(cè)側(cè)屈，這是屬于典型的腹側(cè)肌肉損傷所引起。原因是這樣的患者處于保護(hù)性痙攣的姿勢(shì)，根據(jù)姿勢(shì)我們就能看出這樣的患者是右側(cè)腹部肌肉的損傷。如果患者剛好右側(cè)腰部疼痛，那可能的問(wèn)題就是右側(cè)髂腰肌或腹斜肌的損傷（頸部急性損傷一般也會(huì)伴隨著頸部的側(cè)屈）。

當(dāng)然并不是所有的患者都能有非常典型的姿勢(shì)，這還是需要鑒別的。

問(wèn)&聞：患者語(yǔ)言透露重要信息

患者主訴的要點(diǎn)往往提示重要的信息。比如說(shuō)：有些患者在講自己在蹲下去搬花盆轉(zhuǎn)身的瞬間發(fā)生腰扭傷，導(dǎo)致現(xiàn)在在床上翻身困難，站立時(shí)后仰困難。

這是腹斜肌損傷的典型的損傷特征，原因是腹斜肌在軀干屈肌、側(cè)屈肌，在做下蹲起身加旋轉(zhuǎn)的離心收縮時(shí)容易損傷，導(dǎo)致在被動(dòng)拉長(zhǎng)時(shí)而出現(xiàn)疼痛，尤其是表現(xiàn)在翻身和后仰的過(guò)程中。

又或者有些患者說(shuō)久坐腰部疼痛，這是代表著髂腰肌損傷的特征，因?yàn)轺难≡陂L(zhǎng)時(shí)間縮短的情況下出現(xiàn)損傷。

當(dāng)然我們也會(huì)問(wèn)到病人的損傷原因，疼痛加重、減輕的因素。

測(cè)試肌肉功能的3種方法

物理治療師是如何”切脈”的？在這一部分里，我將詳細(xì)講述具體動(dòng)手評(píng)估的方法?；颊咛弁醇又氐囊蛩?zé)o非是主動(dòng)肌長(zhǎng)期保持縮短，拮抗肌被動(dòng)拉長(zhǎng)，或者結(jié)構(gòu)本身間隙變窄。

那么這兩個(gè)加重因素：主動(dòng)縮短和被動(dòng)拉長(zhǎng)。與之相對(duì)應(yīng)的，分別就是力量測(cè)試和長(zhǎng)度測(cè)試。

Ⅰ 主動(dòng)縮短測(cè)試

這是我們?cè)谂R床上最常使用的物理評(píng)估方法，在此舉2個(gè)常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)的評(píng)估加以說(shuō)明。

▼ 空罐（Empty Can）測(cè)試 

患者手臂90°外展，接著內(nèi)旋并前傾30°，檢查者施以阻力，患者抵抗阻力外展，如出現(xiàn)無(wú)力或疼痛為陽(yáng)性；提示岡上肌腱病變。

這個(gè)測(cè)試其實(shí)就是岡上肌和后三角肌抗阻收縮的測(cè)試。如果岡上肌損傷或后三角肌損傷，測(cè)試時(shí)肩關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)外展無(wú)力或疼痛的感覺(jué)。其主要的依據(jù)是岡上肌和三角肌是外展肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)肌，抗阻收縮則需要肌肉最大程度的收縮。

▼ 推離（lift off）測(cè)試 

患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，屈肘，將手背置于下背部。PT囑托患者手抬離下背部，并且施加阻力。不能完成此動(dòng)作時(shí)為陽(yáng)性。這項(xiàng)檢查可以檢測(cè)肩胛下肌的肌力，并且可以觀察肩胛骨的位置。這個(gè)測(cè)試也是依據(jù)肩胛下肌的內(nèi)收內(nèi)旋功能所設(shè)計(jì)的抗阻收縮動(dòng)作。

上述就是我們常見(jiàn)的兩個(gè)肩關(guān)節(jié)評(píng)估方法，主要設(shè)計(jì)的目的是根據(jù)主動(dòng)肌的強(qiáng)烈收縮觀察肌力和有無(wú)疼痛，這可以做為肌肉是否損傷的一個(gè)依據(jù)。

Ⅱ 被動(dòng)拉長(zhǎng)測(cè)試

這是造成多數(shù)疼痛的主要原因。很多人的頸、腰背部疼痛往往不是因?yàn)榫植考∪膺^(guò)緊，而是因?yàn)榍皞?cè)肌肉太緊把后背肌肉過(guò)度拉長(zhǎng)所造成的。當(dāng)然，臨床上我們通過(guò)很多被動(dòng)拉長(zhǎng)的動(dòng)作去測(cè)試患者的損傷部位。

當(dāng)患者在做右側(cè)頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部出現(xiàn)疼痛，那這個(gè)疼痛大多數(shù)是來(lái)源于右側(cè)的軟組織。而向右側(cè)旋轉(zhuǎn)則拉長(zhǎng)了右側(cè)向左側(cè)旋轉(zhuǎn)的肌肉，所以這樣的疼痛往往來(lái)源于右側(cè)的上斜方肌、胸鎖乳突肌、前斜角肌和頭半棘肌，通過(guò)簡(jiǎn)單的鑒別就可以了解最影響他頭部右側(cè)旋轉(zhuǎn)受限的肌肉是哪些了。

接下來(lái)，我再舉1個(gè)常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)測(cè)試，即抗阻內(nèi)外旋測(cè)試，來(lái)進(jìn)行說(shuō)明。

▼被動(dòng)內(nèi)外旋測(cè)試

如上圖，患者肩關(guān)節(jié)置于外展90°下，屈肘，做被動(dòng)外旋動(dòng)作，如果患者出現(xiàn)疼痛則說(shuō)明患者內(nèi)旋?。珉蜗录?、背闊肌、大圓?。p傷；內(nèi)旋時(shí)，如果出現(xiàn)疼痛，則說(shuō)明患者外旋?。▽录　⑿A?。p傷。 

這樣的動(dòng)作就是對(duì)肌肉的牽拉所造成的疼痛，在臨床中應(yīng)多予以鑒別。比如說(shuō)，當(dāng)軀干后仰時(shí)腰部出現(xiàn)疼痛，其實(shí)更多的時(shí)候是腹側(cè)肌肉（腹肌和髂腰?。┍粍?dòng)拉長(zhǎng)而導(dǎo)致的腰部疼痛。其實(shí)也是不能很好地理解被動(dòng)拉長(zhǎng)的意義。

 上述的內(nèi)容是我們從肌肉功能上所解釋的物理評(píng)估，即常見(jiàn)的主動(dòng)縮短和被動(dòng)拉長(zhǎng)的理解，后續(xù)會(huì)寫(xiě)一些關(guān)于結(jié)構(gòu)上關(guān)節(jié)活動(dòng)（生理和附屬）、動(dòng)作模式、神經(jīng)支配區(qū)域等的評(píng)估理解。