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回顧
上次課講到了麻黃湯的第一個適應(yīng)證候，就是太陽傷寒表實證。
太陽傷寒表實證，它的主要內(nèi)容，見第3條、第35條。
第3條、第35條在臨床癥狀上 * 強調(diào)了太陽傷寒有惡寒，有發(fā)熱。
發(fā)熱惡寒的病機，我們在這里就不重復(fù)了。
* 強調(diào)了太陽傷寒有身疼痛。
身疼痛的病機，主要是由于寒邪的性質(zhì)所決定的，寒是主收引的，寒是主凝滯的，所以寒傷肌表之后就可以使肌膚的氣血凝滯，肌膚的氣血澀滯，不通則痛，寒傷肌表后，可以使肌膚的筋脈痙攣，拘急它就疼痛嗎，所以疼痛是太陽傷寒表實證的一個特征性的癥狀。
* 第三組癥狀是“無汗而喘”。
無汗是表閉，喘是肺失宣降，由于無汗表閉而導(dǎo)致肺失宣降，結(jié)果造成了喘，那么喘的原因是無汗所造成的。
* 當(dāng)然第3條還提出了“嘔逆”那就是正氣抗邪于表，不能顧護于里，里氣升降失調(diào)所造成的。
證候?qū)儆诤伴]表，衛(wèi)閉營郁。
治療用麻黃湯，發(fā)汗散寒，宣肺平喘。
隨后我們談到了第51條、第52條第37條，
這三條就是強調(diào)，要用麻黃湯的話，在太陽傷寒表實證都具備的前提下，一定是脈浮的，脈浮提示了正氣不衰，正氣能夠抗邪于表，這才能夠使用純辛溫的發(fā)汗的方劑。
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麻黃湯的第二個適應(yīng)證，是太陽與陽明合病，喘而胸滿者。
第36條，
《傷寒論》“三六、太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！?/DIV>
“太陽病” - 當(dāng)然是指太陽傷寒表實證了，以方測證，因為他用了麻黃湯。
“陽明病” - 有的注家說：“ 是陽明里熱證，是陽明里實證?！?/DIV>
如果太陽表證兼有陽明里熱證兼有陽明里實，按照慣例，張仲景是用麻黃湯還是用桂枝湯，記得嗎？
? 我們在講桂枝湯適應(yīng)證的時候曾經(jīng)提到，表證兼有里熱，表證兼有里實的，不管這個表證是有汗的還是無汗的，在解表達時候要用桂枝湯，而不用麻黃湯。 為什么呢？
? 因為麻黃湯是個純辛溫的發(fā)汗方子，在發(fā)汗的過程中容易傷津液，容易助里熱，容易促進里燥實的形成，所以太陽病兼有里熱，兼有里實要發(fā)汗的話，仲景是不用麻黃湯而用桂枝湯的。 可是這一條，太陽與陽明合病，仲景卻用了麻黃湯，那就提示這個陽明病，不是里熱，不是里實，那是什么證候呢？
我們說，那是陽明的經(jīng)脈被寒邪所傷的證候。陽明經(jīng)脈被寒邪所傷，陽明經(jīng)脈運行于什么部位呢，頭、面、胸，腹也是從頭到腳的，經(jīng)脈運行于體表，外來的風(fēng)寒邪氣當(dāng)然可以傷到陽明的經(jīng)表。
陽明經(jīng)表受邪，它的臨床表現(xiàn)是什么？
在《傷寒論》中沒有一個單獨的條文，全面的把陽明經(jīng)脈被寒邪所傷，陽明經(jīng)的陽氣被郁的這種證候來描述清楚，它沒有一個單獨的條文把它系統(tǒng)描述清楚，而是將其陽明經(jīng)表受邪的臨床表現(xiàn)是散在許多條文之中。
后世的醫(yī)家對它的臨床表現(xiàn)進行了歸納、總結(jié)，到《醫(yī)宗金鑒.傷寒心法要訣》對陽明經(jīng)表證的臨床表現(xiàn)，治法用方，歸納了這樣一個歌訣,我把這個歌訣寫在這里。
葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛。
發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧。
“葛根浮長表陽明” - 是說陽明經(jīng)表受邪，在一般情況下用葛根湯，陽明經(jīng)表受邪它的脈象是浮脈，而且端直以長。因為陽明經(jīng)是多氣多血之經(jīng)，陽明經(jīng)表、陽明經(jīng)脈被邪氣所傷以后，陽明經(jīng)的陽氣抗邪于表，使脈端直以長。表陽明就是陽明表證。
“緣緣面赤額頭痛” - 緣緣面赤就是滿臉通紅，這是陽明經(jīng)脈中的陽氣被郁的表現(xiàn)。因陽明經(jīng)脈行于面部，額頭痛，因為陽明經(jīng)脈是行于頭額部的，它不象太陽經(jīng)行于后頭部，后項部、后背部，所以太陽經(jīng)脈受邪是頭項強痛，進一步可以發(fā)成為項背強幾幾，陽明經(jīng)脈受邪是腦門疼。
“發(fā)熱惡寒身無汗” - 陽明經(jīng)表證它也是表證，因此它也具備發(fā)熱、惡寒、無汗、這些表證的共同特點，那么發(fā)熱惡寒、無汗如果伴有頭項強痛的是太陽表證，如果伴有額頭痛的那是陽明經(jīng)脈受邪，是陽明表證。
“目痛鼻干臥不寧” - 陽明經(jīng)脈起于鼻子的兩側(cè)，向上繞過眼睛，然后向額頭部，目和鼻都是陽明經(jīng)脈所經(jīng)過的部位，陽明經(jīng)脈受邪，陽明經(jīng)脈經(jīng)氣被郁，就在陽明經(jīng)循行部位的眼睛、鼻子就出現(xiàn)了相關(guān)的癥狀，就是眼睛疼，腦門疼，鼻子發(fā)干，滿臉通紅，這都是陽明經(jīng)脈循行部位的癥狀。臥不寧，《皇帝內(nèi)經(jīng)》有句話叫做“胃不和則臥不安”凡是陽明經(jīng)脈，陽明胃腑氣機失調(diào)的時候，都會影響睡眠。
這個歌訣見于《醫(yī)宗金鑒.傷寒心法要訣》，它是清代吳謙等人編的，學(xué)習(xí)《傷寒論》的一個輔助讀物，它對《傷寒論》中的主要證候，主要方劑，以歌訣的方式給它編排出來，使學(xué)習(xí)《傷寒論》的人便于背誦，便于打好學(xué)習(xí)《傷寒論》的基本功。
在50年代，我們傷寒教研組對《醫(yī)宗金鑒.傷寒心法要訣》進行了白話解，20年后到70年代我們傷寒教研組，又對它進行了一點點修訂，出了第二版，到現(xiàn)在又是20多年了，我們再回來看這個書的話，有些內(nèi)容需要更新，有些文字需要修改，于是人民衛(wèi)生出版社又委托我們做了第三版的修訂，我上個月把這個書稿已經(jīng)交給了人民出版社了。
《醫(yī)宗金鑒.傷寒心法要訣》是學(xué)習(xí)《傷寒論》的一個輔助讀物，它有許多歌訣，過去師帶徒的時候，老師在教《傷寒論》這門課的時候，都要求學(xué)生背誦歌訣中的許多東西。
我們這次在修訂的時候，補充了它的臨床應(yīng)用，補充了方義，補充了它的臨床意義，就是加了按語，在過去的白話解版本中是沒有的，這樣的話，把原來10萬字的一本小冊子，結(jié)果擴充成了20多萬字。
這里頭它把陽明經(jīng)表受邪的證候，進行了歸納總結(jié)，我們這里的太陽與陽明合病，這個陽明病是什么病呢？不是里熱證，不是里實證，而是陽明經(jīng)表受邪的證候，所以太陽與陽明合病就是太陽與陽明兩經(jīng)的表證同時存在。
我們引入了這個概念，就是讓大家知道，不獨太陽主表，就是說主表的不僅僅是太陽，陽明也有表證，少陽也有經(jīng)表證，以后我們講到太陰病的時候，“太陰病，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈，太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！蔽覀儠岢隽硗庖粋€概念，就是太陰病也可以有表證，那是指的風(fēng)寒邪氣侵襲四肢，由于脾主四肢，就把這種風(fēng)寒邪氣侵襲四肢的證候，我們也可以叫做太陰表證，也可以用桂枝湯來治療，所以表證的含義是廣泛的，而不局限于太陽經(jīng)表。
太陽和陽明兩經(jīng)的經(jīng)表被風(fēng)寒邪氣所傷，又出現(xiàn)了一個什么樣的兼證呢？
“喘而胸滿” - 這是肺氣不利的表現(xiàn)，肺氣宣發(fā)肅降失調(diào)的表現(xiàn)。
大家想一想，肺和太陽的關(guān)系密切，還是和陽明的關(guān)系密切呀，應(yīng)當(dāng)說，從表證的，從外感病的發(fā)病過程來看，胸肺是離太陽最近的，所以太陽傷寒就有無汗而喘，寒邪只要一閉表，就有肺的宣發(fā)肅降失調(diào)的喘癥，這提示了，太陽表邪偏重，所以在這種情況下，他不用葛根湯來治療，而用麻黃湯來治療。
麻黃湯散在表的寒邪，以解太陽表邪為主的也可以兼以解陽明經(jīng)表的邪氣。因為這是太陽表邪為主，更何況麻黃湯還有宣肺平喘的作用，可以治療二陽合病兼有胸滿而喘的。
這就是麻黃湯的第二個適應(yīng)證。
治療太陽和陽明經(jīng)表同時受邪，太陽經(jīng)表邪氣偏重兼有胸滿而喘的。
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