原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）通常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、一定程度強化的顱內腫塊樣病變。極罕見情況下，PCNSL表現(xiàn)為彌漫浸潤性病變，而不形成局部腫塊，稱之為腦淋巴瘤病（lymphomatosis cerebri，LC）。Bakshi等^[1]于1999年首先提出此病，目前多為個案報道。腦淋巴瘤病被認為是PCNSL的一種變異類型^[2]，典型的臨床表現(xiàn)為進展性癡呆和步態(tài)不穩(wěn)，典型的MRI表現(xiàn)為雙側大腦半球的彌漫性白質腦病，有時可累及基底節(jié)、丘腦和腦干，通常病灶無強化。由于臨床和神經影像表現(xiàn)缺乏特征性，其容易與Binswanger病、腦炎、彌漫型膠質瘤或其他白質病變相混淆，因而診斷困難并可能延誤治療^[3,4,5,6]。筆者搜集多家醫(yī)院經手術病理證實的腦淋巴瘤病6例，分析其MRI表現(xiàn)，以提高對本病的認識。

一、資料與方法

1．臨床資料：

搜集2012年2月至2016年12月在貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（3例）、貴州省人民醫(yī)院（2例）、興義市第一醫(yī)院（1例）行MRI檢查，并經立體定向活檢和影像證實的腦淋巴瘤病患者共6例，其中男2例、女4例；年齡19~58歲，中位年齡45歲。患者臨床表現(xiàn)不一，3例出現(xiàn)記憶力下降、2例步態(tài)不穩(wěn)、1例左嘴角及上肢抽動、1例突發(fā)昏迷、1例意識障礙就診。其中3例患者腦脊液檢查壓力正常，細胞數(shù)增多，腦脊液蛋白、糖和氯化物含量正常。3例因診斷為炎性脫髓鞘疾病或病毒性腦炎行大劑量激素沖擊治療后未見明顯好轉，1例因合并肺部感染、呼吸衰竭而死亡，1例化療6個周期后病變進展，1例2個月后復查MRI進展為腫塊型腦淋巴瘤。5例患者免疫組織化學及組織病理診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤（圖1），1例為T細胞淋巴瘤。

圖1　病理圖片，顯微鏡下顯示腦組織水腫，多灶性出血，血管周圍小圓形異型細胞增生浸潤，原有腦組織結構破壞（HE×400）

圖2~7　同一患者圖像，男，19歲，T細胞淋巴瘤。液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列顯示右側額葉皮層及皮層下白質（圖2）、雙側基底節(jié)和丘腦、雙側內囊和右側外囊、胼胝體壓部（圖3）、雙側小腦上腳（圖4）不規(guī)則片狀高信號，增強T₁WI相應層面的病變未見異常強化（圖5~7）

圖8，9　同一患者圖像，女，58歲，大B細胞淋巴瘤。FLAIR序列顯示雙側腦室周圍白質、胼胝體、雙側外囊和內囊、基底節(jié)稍長T₁、長T₂異常信號（圖8），T₁WI增強掃描胼胝體壓部見小斑片狀強化（圖9）

圖10~12　同一患者圖像，女，45歲，大B細胞淋巴瘤。DWI（圖10）顯示病變呈稍高信號和高信號，ADC圖（圖11）顯示左額葉部分病變擴散受限呈低信號，其余病變擴散不受限呈高信號；¹H-MRS（圖12）顯示病變區(qū)膽堿復合物（Cho）峰明顯升高，N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰明顯下降，出現(xiàn)倒置的乳酸（Lac）峰

2．檢查方法：

6例患者均行頭顱MRI平掃和增強掃描，其中4例同時行DWI掃描，2例同時行¹H-MRS掃描。MRI檢查設備為荷蘭Philips Achieva 3.0 T、德國Siemens Avanto 3.0 T和美國GE Highspeed 1.5 T超導型高場強MR掃描儀，頭頸聯(lián)合相控陣8通道線圈。MRI平掃常規(guī)序列包括軸面SE序列T₁WI、軸面和矢狀面FSE序列T₂WI、軸面液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列；軸面DWI序列，b=1 000 s/mm²；增強掃描對比劑為Gd-DTPA注射液，劑量0.1 mmol/kg，經肘靜脈注射，增強序列包括軸面、冠狀面及矢狀面T₁WI。¹H-MRS采用長回波時間（135 ms）的多體素點解析波譜序列，分析的代謝物包括N-乙酰天冬氨酸（NAA）、膽堿復合物（Cho）、肌酸（Cr）、脂質（Lip）和乳酸（Lac），通過半定量分析（峰的高度和峰下面積）反映代謝物含量的多少。由2名有經驗的神經影像醫(yī)師分別閱片，意見不一致時協(xié)商決定。

二、結果

1．病變部位：

6例患者均出現(xiàn)雙側大腦半球病變；且不完全對稱性累及腦室周圍白質；同時累及額葉皮層下白質和腦皮質1例（圖2）、胼胝體5例、內囊2例、外囊2例、基底節(jié)5例、丘腦4例（圖3）、島葉1例；累及單側額葉和頂葉皮層下白質各1例；2例患者出現(xiàn)幕下病變（圖4），累及雙側小腦上腳和中腦，其中1例累及雙側小腦齒狀核。

2．MRI平掃和增強表現(xiàn)：

6例均行平掃及增強掃描。平掃病變呈片狀、條片狀或不規(guī)則團片狀稍長T₁、長T₂異常信號，F(xiàn)LAIR顯示病變范圍更加清楚。增強掃描2例患者所有病灶未見強化（圖5,圖6,圖7），另外4例患者雖然FLAIR序列顯示彌漫性病變（圖8），但是可發(fā)現(xiàn)1處或2處小斑片狀強化（圖9），其余病變未見強化。所有病變未見明顯占位效應。

3．DWI和¹H-MRS表現(xiàn)：

4例患者DWI顯示病變呈稍高信號和高信號（圖10），ADC圖僅1例顯示左額葉部分病變擴散受限呈低信號，其余病變擴散不受限呈高信號（圖11）；2例患者¹H-MRS顯示病變區(qū)Cho峰明顯升高，NAA峰明顯下降，其中1例出現(xiàn)倒置的Lac峰（圖12）。

三、討論

1．腦淋巴瘤病的臨床表現(xiàn)：

腦淋巴瘤病是PCNSL的一種罕見變異類型，大多數(shù)PCNSL為大B細胞淋巴瘤，其余為低級B細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和T細胞淋巴瘤。本組病例中5例為大B細胞淋巴瘤，僅1例為T細胞淋巴瘤。Izquierdo等^[2]報道的腦淋巴瘤病的臨床癥狀主要包括認知下降、步態(tài)不穩(wěn)、行為學異常、神經運動功能障礙、癲癇發(fā)作、頭痛；腦脊液檢查可以發(fā)現(xiàn)細胞數(shù)增多、蛋白升高、糖含量降低。本組病例中3例出現(xiàn)記憶下降和腦脊液細胞數(shù)增多，與文獻報道相符。但認知障礙和性格變化容易誤診為癡呆或抑郁癥，有可能忽視進一步的影像檢查^[7,8]，因此當患者臨床表現(xiàn)為行為學異常、認知下降和步態(tài)不穩(wěn)，腦脊液檢查細胞數(shù)增多的時候，應考慮到腦淋巴瘤病的可能，進一步的頭顱MRI檢查有助于臨床診斷。

2．常規(guī)MRI表現(xiàn)：

本組腦淋巴瘤病MRI主要表現(xiàn)為雙側大腦半球病變，其中2例合并幕下病變，T₁WI、T₂WI序列為稍長T₁或長T₁、長T₂異常信號，信號多數(shù)不均勻。病變分布的部位最常見為腦室周圍和深部腦白質，不易與皮質下動脈硬化性腦?。˙ingswanger病）、中樞神經系統(tǒng)感染或炎癥、中毒性腦病、代謝性腦病和彌漫型膠質瘤等疾病引起的白質腦病區(qū)別^[9]。但本組病例顯示腦淋巴瘤病多數(shù)同時累及基底節(jié)、內囊、外囊和丘腦，可以雙側發(fā)病但并不完全對稱。此外，本組病例中2例同時累及雙側或單側腦葉的皮層下白質和皮質。這種病變的分布方式與文獻報道的PCNSL的MRI表現(xiàn)雖然不同^[10]，但均可能反映了淋巴瘤細胞有沿著白質纖維束蔓延的趨勢^[11]，也支持PCNSL是一種全腦性疾病的理論^[12]。筆者認為腦淋巴瘤病不僅主要累及雙側大腦半球腦室周圍和深部白質，而且容易累及深部灰質結構和腦皮質，這種生物學行為特點不同于上述容易混淆的疾病，有助于鑒別診斷。文獻最早報道的腦淋巴瘤病MRI增強掃描病變無強化^[1]，但Izquierdo等^[2]系統(tǒng)性分析文獻中近1/3的腦淋巴瘤病患者可以出現(xiàn)斑片狀強化，通過隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者的強化方式出現(xiàn)了變化，包括從無強化到出現(xiàn)強化以及從斑片狀強化發(fā)展成結節(jié)狀強化。腦淋巴瘤病的病理學特點是淋巴瘤細胞彌漫浸潤腦組織，圍繞血管周圍可以有淋巴瘤細胞和非腫瘤性淋巴細胞浸潤^[3]。MRI增強掃描病變無強化的機制是血腦屏障保持完整或者血腦屏障沒有出現(xiàn)明顯的破壞^[13]，而病理學證實出現(xiàn)輕度斑片狀強化的原因是腫瘤細胞沿著白質纖維束浸潤，并沒有形成連續(xù)性或腫塊樣病變^[14]。本組病例有4例出現(xiàn)小斑片狀強化，提示局部可能出現(xiàn)血腦屏障破壞，而絕大部分病變并無強化，與文獻報道的腦淋巴瘤病的病理學特點相符。

3．DWI和¹H-MRS表現(xiàn)：

由于PCNSL富含腫瘤細胞，因此表現(xiàn)為DWI高信號和ADC圖低信號，ADC圖信號的減低提示細胞密度的增加引起的水分子擴散受限^[15]。但本組腦淋巴瘤病患者中2例腦內多發(fā)病變中僅局部水分子擴散受限，提示局部的細胞密度較大，而其他絕大多數(shù)病變表現(xiàn)為DWI稍高信號，ADC圖亦呈稍高信號。筆者認為DWI稍高信號可能與非連續(xù)的彌漫性惡性淋巴細胞浸潤有關，或為T₂-透射效應的影響，盡管不能提示腦淋巴瘤病的診斷以及難以與彌漫型膠質瘤、感染性腦炎、中毒性腦病等鑒別，但可能在一定程度上反映了病變區(qū)不同密度的腫瘤細胞浸潤，在診斷中仍應考慮到腦淋巴瘤病的可能。¹H-MRS有助于診斷和鑒別腫瘤與非腫瘤性病變。由于PCNSL惡性程度高，腫瘤細胞彌漫浸潤破壞神經元而且分裂增殖較快，因此出現(xiàn)Cho峰或Cho/Cr、Cho/NAA比值的升高，NAA峰明顯下降，這種表現(xiàn)類似于高級別星形細胞瘤和轉移瘤。文獻報道¹H-MRS有助于診斷常規(guī)MRI懷疑PCNSL的病例，尤其是Lip峰的出現(xiàn)可以鑒別PCNSL和膠質母細胞瘤或轉移瘤^[16]。本組2例腦淋巴瘤病患者均顯示了NAA峰的明顯下降，Cho峰以及Cho/NAA的比值明顯升高，有助于與非腫瘤性病變鑒別，也不同于常規(guī)MRI檢查不易鑒別的各種白質腦病，但難以與彌漫型膠質瘤鑒別。其中1例同時出現(xiàn)Lac峰的升高，它的出現(xiàn)與腫瘤組織無氧代謝、局部低灌注以及微循環(huán)障礙有關。

綜上所述，通過對本組病例的病變分布特點、MRI強化方式以及DWI和¹H-MRS變化分析及文獻復習，筆者認為雙側大腦半球彌漫性病變、同時累及深部腦白質和灰質結構、無強化或小斑片狀強化是腦淋巴瘤病的特征性表現(xiàn)，DWI和¹H-MRS有助于腦淋巴瘤病的診斷或鑒別診斷。早期診斷有助于臨床進行活檢并改善患者預后。