臨床資料

患者女性，19歲，遼寧籍。主因“頭痛、惡心、嘔吐1個(gè)月，左側(cè)肢體麻木無力1天”于2006年5月4日收入北京大學(xué)人民醫(yī)院。

該患于入院1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，雙顳部及頭頂間斷性脹痛。伴惡心、嘔吐，非噴射性。無意識(shí)障礙、發(fā)熱、復(fù)視等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按感冒、結(jié)核治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI、MRA檢查未見明顯異常。腦脊液壓力500mmH2O，細(xì)胞數(shù)3～5／mm3，蛋白1.0g／L。入院1天前晨起后自覺左側(cè)上下肢麻木無力。

既往：體健，有結(jié)核病接觸史。

入院查體：T 38﹒3℃，P 78次／分，R18次／分，BP 95／60mmHg。右下腹部可見約3cm×2cm大小的黑色痣。淺表淋巴結(jié)、心、肺、腹未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，智能檢查正常。眼底示雙側(cè)視乳頭水腫、滲出，伴片狀出血。雙眼外展差，視力基本正常，余腦神經(jīng)正常。左側(cè)肢體肌力5－級(jí)，肌張力正常。左側(cè)肢體針刺覺減退，四肢深感覺正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。四肢腱反射（＋＋），雙側(cè)病理征（－）。頸強(qiáng)直，Kernig征（＋）。

輔助檢查：心電圖大致正常。胸部X線未見活動(dòng)性病變。床旁腹部B超未見異常。肝、腎功能正常，電解質(zhì)正常。血尿便常規(guī)、凝血分析正常。腦脊液（2006年5月4日）外觀黃色微渾濁，壓力300mmH2O，總細(xì)胞800個(gè)／mm3，白細(xì)胞：60個(gè)／mm3，單核55%，多核45%。

診治經(jīng)過：入院后考慮為“結(jié)核腦膜腦炎”，于5月4日給予異煙肼、利福平抗結(jié)核治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。5月9日復(fù)查腰椎穿刺，腦脊液外觀呈淡黃色，壓力小于200mmH2O，總細(xì)胞14 060／mm3，白細(xì)胞60／mm3，單核40%，多核60%。蛋白2.13g／L，葡萄糖2.11mmol／L，氯化物119.0mmol／L。

5月10日頭顱MRI檢查：軟腦膜增厚，信號(hào)異常，明顯強(qiáng)化。第三腦室及側(cè)腦室擴(kuò)張，第四腦室受壓變窄，小腦腫脹，腦橋及延髓受壓。

腦脊液細(xì)胞病理報(bào)告：鏡下可見大量的淋巴細(xì)胞，同時(shí)伴有大型細(xì)胞，核染色質(zhì)較深，核漿比大，核分裂易見。免疫組化染色：HMB4及EMA陰性，考慮為腫瘤細(xì)胞。

5月12日給予大劑量激素甲潑尼龍1g／d連續(xù)沖擊治療3天，患者顱內(nèi)高壓癥狀仍未見好轉(zhuǎn)，逐日加重。

5月18日頭顱CT檢查：第三腦室及側(cè)腦室擴(kuò)張，考慮梗阻性腦積水。行右側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，顱內(nèi)高壓癥狀仍無明顯改善。

5月19日復(fù)查頭顱CT：小腦可見片狀低密度灶。顱底各腦池密度增高且變小，第三腦室及側(cè)腦室擴(kuò)張有所改善，腦溝普遍模糊。

因顱內(nèi)高壓癥狀較重，為防止顱內(nèi)高壓腦疝形成威脅生命，5月23日行顱后窩減壓，雙側(cè)小腦扁桃體及部分小腦半球切除術(shù)，腦室‐枕大池內(nèi)引流。術(shù)后癥狀有所改善，但仍有頭痛。術(shù)后病理小腦、腦膜都未找到腫瘤細(xì)胞，病理無特殊提示。因無腫瘤的病理學(xué)診斷證據(jù)，不能用放化療，暫按顱內(nèi)感染治療。6月1日始又給予抗結(jié)核、抗病毒藥物治療。

6月13日復(fù)查頭顱MRI（圖2.2‐1）：小腦及額葉、顳葉、頂、枕皮髓交界區(qū)可見多發(fā)彌漫性球形病灶，伴有增強(qiáng)效應(yīng)?；颊呔芙^繼續(xù)治療，建議出院后繼續(xù)口服土霉素和異煙肼治療，用土霉素的目的是對(duì)抗一些特殊的感染菌。

半年后電話隨訪，患者頭痛癥狀完全消失，無任何不適，又恢復(fù)到病前狀態(tài)。復(fù)查頭顱MRI病灶消失。又過了3個(gè)月，患者因再次出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀再次入院。住院期間出現(xiàn)一側(cè)肺不張，行支氣管鏡檢查，病理片見圖2.2‐2。送檢支氣管鏡活檢標(biāo)本，鏡下可見支氣管黏膜下大量核深染、異型性明顯、胞漿稀少的小型細(xì)胞彌漫增生，伴有局部凝固性壞死。免疫組織化學(xué)標(biāo)記：LCA及CD45RO（＋），T細(xì)胞淋巴瘤可能性大。不久患者因呼吸衰竭死亡。

圖2﹒2‐1復(fù)查頭顱MRI'

小腦及額葉、顳葉、頂、枕皮髓交界區(qū)可見多發(fā)彌漫性球形病灶，伴有增強(qiáng)效應(yīng)

圖2﹒2‐2支氣管病理片

支氣管黏膜下大量核深染、異型性明顯、胞漿稀少的小型細(xì)胞彌漫增生，伴有局部凝固性壞死。免疫組織化學(xué)標(biāo)記：LCA及CD45RO（＋），T細(xì)胞淋巴瘤可能性大

討論

淋巴瘤是一種常見的惡性腫瘤，原發(fā)于淋巴系統(tǒng)，也稱惡性淋巴瘤，分霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。臨床上可有淋巴結(jié)腫大和（或）結(jié)外器官受累表現(xiàn)。而結(jié)外器官受累最多見于非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤的顱內(nèi)病變相對(duì)少見，僅占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的2%，主要與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)沒有淋巴組織有關(guān)。病變主要分為3種：

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL，病理上均為NHL）、非霍奇金病腦侵犯和霍奇金病腦侵犯。全身性淋巴瘤腦侵犯的發(fā)病率低，僅占淋巴瘤顱內(nèi)病變的10%以下，對(duì)其研究非常少，其中絕大多數(shù)為NHL，病理上大部分為B細(xì)胞淋巴瘤。本例為NHL（T細(xì)胞型淋巴瘤的可能性大），臨床上非常少見。其病理機(jī)制［1］有人認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞侵犯腦膜和顱內(nèi)、脊髓神經(jīng)根，并沿血管周圍間隙侵犯腦實(shí)質(zhì)引起的腦內(nèi)病變。其中較為常見的是腦膜、腦室管膜下和腦室侵犯。

臨床表現(xiàn)包括：

①淋巴結(jié)腫大：主要是淋巴結(jié)無痛性進(jìn)行性腫大，頸部淋巴結(jié)最常見。NHL除表淺淋巴結(jié)腫大外，在頭頸部以韋氏環(huán)及鼻竇受侵最多，此外還有腹腔、縱隔淋巴結(jié)腫。

②結(jié)外器官受侵：原發(fā)于肝、脾淋巴瘤少見，而繼發(fā)侵犯肝、脾并不少見；淋巴瘤常侵犯胃、小腸，年齡較輕，常為不明原因腫塊。2%的淋巴瘤可發(fā)生于肺，侵犯胸膜或胸壁；侵犯心臟者占12%～14%，臨床上常無明顯癥狀和體征，心包受累時(shí)可出現(xiàn)心包積液或心包縮窄。神經(jīng)系統(tǒng)受侵較為少見，約1%，以NHL常見，一般達(dá)10%。

本例患者首先表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位，亞急性起病，進(jìn)行性顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，無全身淋巴結(jié)腫大，無胸腹腔等常見部位的浸潤(rùn)；經(jīng)過激素、抗結(jié)核、抗感染等治療后未見好轉(zhuǎn)，行小腦部分切除、后顱窩減壓術(shù)。出院服用土霉素和異煙肼后癥狀完全消失，幾個(gè)月后才發(fā)生肺不張，經(jīng)纖維支氣管鏡取病理證實(shí)為淋巴瘤（T細(xì)胞淋巴瘤可能性大）。

對(duì)慢性、無痛性淋巴結(jié)腫大者，或全身各器官占位者，要考慮淋巴瘤的可能性。主要依靠臨床表現(xiàn)、影像檢查及病理學(xué)確診。詳細(xì)的病史及細(xì)致的體格檢查為診斷提供線索和幫助醫(yī)師了解病情發(fā)展情況；X線和B超、MRI檢查可了解肺部、縱隔及腹部等深部淋巴結(jié)與中樞病變；病理學(xué)檢查證實(shí)或明確診斷。病理學(xué)診斷包括淋巴結(jié)穿刺與活檢。本例胸片與腹部超聲及全身系統(tǒng)查體均未見異常，但是未行胸腹盆腔增強(qiáng)CT及骨掃描等以明確是否有除了神經(jīng)系統(tǒng)以外的淋巴結(jié)及其他結(jié)外器官的病灶。

患者如果以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀時(shí)，臨床診斷PCNSL要慎重。一般半年內(nèi)無其他器官受累方可診斷為PCNSL，而半年內(nèi)如有其他器官的受累，則應(yīng)考慮顱內(nèi)浸潤(rùn)。本文討論的病例以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀，支氣管黏膜淋巴瘤在數(shù)月后才出現(xiàn)，可能為繼發(fā)性顱內(nèi)浸潤(rùn)。關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的許多文獻(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為：僅根據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)很少將中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤作為第一診斷考慮。也有類似報(bào)道認(rèn)為抗感染治療既可以使多發(fā)性硬化的斑塊消失，也可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的占位效應(yīng)減輕。而這種對(duì)治療反應(yīng)的戲劇性變化，可導(dǎo)致診斷上的混淆。本例出院后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用土霉素和異煙肼后出現(xiàn)的暫時(shí)緩解可能因?yàn)榇斯?。所以腦淋巴瘤與感染性等其他腦病較難鑒別。

NHL的腦實(shí)質(zhì)侵犯主要靠頭顱MRI診斷。NHL是否出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)受累對(duì)于病變的分期及治療方案的選擇、預(yù)后都有非常重要的意義。但由于本病的發(fā)病率極低，顱內(nèi)病變難以證實(shí)，相關(guān)報(bào)道很少。多數(shù)學(xué)者把它直接列入腦轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)中，也有一些學(xué)者如Suwanwela等［2］對(duì)4例腦內(nèi)繼發(fā)性淋巴瘤的CT、MRI表現(xiàn)進(jìn)行觀察，認(rèn)為它和PCNSL表現(xiàn)類似，只是病灶更多、更小。

其中PCNSL的CT表現(xiàn)主要為腦深部低密度、均勻強(qiáng)化、水腫輕、占位效應(yīng)輕的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶。國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道描述，CT上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀、斑片狀或結(jié)節(jié)狀低密度灶及MRI增強(qiáng)無變化的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)，無顯著占位效應(yīng)，有別于轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)。通常認(rèn)為病灶周圍水腫是腦轉(zhuǎn)移瘤的顯著特征，主要是血‐腦屏障被破壞產(chǎn)生的血管源性水腫，在其他腦轉(zhuǎn)移瘤組的病灶中，89%的病灶出現(xiàn)不同程度的低密度水腫表現(xiàn)，僅11%無水腫帶。根據(jù)以往的病理報(bào)道，淋巴瘤侵犯腦內(nèi)可能是腫瘤細(xì)胞沿血管周圍間隙侵犯腦實(shí)質(zhì)，與其他腦轉(zhuǎn)移瘤相比，淋巴瘤對(duì)血‐腦屏障的破壞程度比較輕，因此產(chǎn)生的灶周水腫可能也較其他腦轉(zhuǎn)移瘤要輕。

本例的水腫表現(xiàn)卻非常明顯，與上述規(guī)律相反，可能與此例為臨床上極為少見的T細(xì)胞淋巴瘤有關(guān)，而大多數(shù)淋巴瘤腦轉(zhuǎn)移多為彌漫性大B型。

化療與放療只能帶來短暫的緩解，總體預(yù)后較差。本例為T細(xì)胞淋巴瘤的可能性大，是非常少見的病例，文獻(xiàn)報(bào)道不多，這類疾病的共性歸納有待于進(jìn)一步提高診斷水平和病例積累。

參考文獻(xiàn)
1．Hochman J，Assaf N，Deckert‐Schluter M，et al．Entryroutes of malignant lymphoma into the brain and eyes in a mouse model．Cancer Res，2001，61（13）：5242

2．Suwanwela N，Tantanatrakool B，Suwanwela NC．Intracranial lymphoma：CT and MR findings．J Med Assoc Thai，2001，84（1）：228