 無錫 江蘇 千葉蓮花舊有香，半山金剎照方塘。 殿前日暮高風起，松子聲聲打石床。 ——惠山聽松庵 無錫醫(yī)保 無錫市，位于江蘇省南部，是江南文明發(fā)源地之一、我國著名的魚米之鄉(xiāng)、中國四大米市之一。 本文醫(yī)保君將帶領(lǐng)大家一起了解一下無錫市醫(yī)保報銷政策。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 門診統(tǒng)籌 患者可在自己認可的社區(qū)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議后就診，在個人賬戶用完后方可使用。每年可享受的實際最高額度為：在職人員5000元，退休人員6000元，制度內(nèi)醫(yī)療費用的個人負擔比例分別為30%和15%。由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診；如需到其他醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)根據(jù)病情需要由簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)出，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)劃卡就醫(yī)。 未經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用（急癥除外），不可享受門診統(tǒng)籌待遇。 門診慢性病 無錫市目前有12種門診慢性病（糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、惡性腫瘤、冠心病、帕金森、慢性肝炎、腦梗塞、慢性支氣管炎、慢性腎炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血）：應(yīng)先到市級醫(yī)院鑒定，選擇一家自己認為方便的醫(yī)療機構(gòu)（不能是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），作為自己的門慢約定醫(yī)療機構(gòu)，到社保中心設(shè)在各區(qū)的辦事處登記并約定后，70歲以下人員，個人自付滿800元，醫(yī)療保險基金支付70%，年最高支付限額為3500元；70歲以上退休人員，個人自付滿600元，醫(yī)療保險基金支付80%，年最高支付限額為4000元。 注意事項： ①門慢辦理當日開始計算門檻費，待遇截止到12月31日。 ②年內(nèi)不可變換約定醫(yī)院，下一年如果約定醫(yī)院不變，會自動續(xù)約。 ③需要變更約定醫(yī)院的，每年年底可到社保中心各辦事處辦理相關(guān)變更手續(xù)。 ④患有多種慢性病的參保人員，所享受的門慢待遇不變。  門診特殊病種 職工基本醫(yī)療保險的門診特殊病種為： 惡性腫瘤化療、放療（含核素治療）、腎功能衰竭透析濾過（含腹透）、器官移植抗排斥治療、血友病、生物治療（CIK、DC） 享受辦法： 門特鑒定由市人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市第四人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市婦幼保健院、解放軍第101醫(yī)院和市第五人民醫(yī)院（限丙肝治療）鑒定并出具《無錫市基本醫(yī)療門診特殊病種治療登記表》。參保人（代辦人）憑此表（須經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)蓋章確認）、社會保障卡、病歷證和相關(guān)疾病的診斷依據(jù)（含檢驗（查）報告或近期出院小結(jié)等）到社保中心各辦事處登記。 待遇水平： 按規(guī)定納入統(tǒng)籌基金支付范圍的惡性腫瘤化療、放療和腎功能衰竭人工腎透析濾過（含腹透）以及器官移植抗排斥的門診特殊病種治療醫(yī)療費用，個人不再支付統(tǒng)籌基金起付費，且統(tǒng)籌段的個人自付比例統(tǒng)一按一級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。  住院費用 住院符合規(guī)定的住院費用 三級醫(yī)院：在三級醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算，醫(yī)療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下，在職職工統(tǒng)籌基金支付84%，個人自付比例為16%;醫(yī)療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統(tǒng)籌基金支付88%，個人自付比例為12%（退休人員個人自付比例為上述標準的50%，下同）。 二級以下醫(yī)院：在一級和二級醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算，在職職工醫(yī)療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付88%，個人自付比例為12%；醫(yī)療費用在1萬元至4萬元(含4萬元)，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付比例為10%（退休自付減半）。 社區(qū)醫(yī)院：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院結(jié)算，醫(yī)療費用在住院起始費以上4萬元(含4萬元)以下，統(tǒng)籌基金支付92%，個人自付比例為8%（退休自付減半）。 大額費用 4萬元以上醫(yī)療費用基金支付和個人自付比例統(tǒng)一為92%和8%。 住院起付線 首次住院應(yīng)支付住院起始費（門檻費）三級醫(yī)院在職950元，退休750元；二級醫(yī)院在職750元，退休600元，一級醫(yī)院統(tǒng)一為400元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一為300元，年內(nèi)第二次住院為上述標準的50%，第三次及以上住院為上述標準的25%。 異地就醫(yī) 需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的患者，可憑《無錫市職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》至市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)持卡實時結(jié)算手續(xù)。 或可憑《無錫市職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》、外地診治醫(yī)院的門診病歷、出院小結(jié)、《社會保障卡》、費用明細清單、醫(yī)療費結(jié)算單據(jù)等，由無錫市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定審核報銷。  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 1 普通門診 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)報銷比例為50％，限額1000元（含醫(yī)保范圍內(nèi)個人分擔部分）； 在市內(nèi)和市外醫(yī)院就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報銷比例分別為40％，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的按辦理轉(zhuǎn)診的比例的50％執(zhí)行。 2 普通住院 居民醫(yī)保患者應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，住院醫(yī)療費用起始費為200元，符合規(guī)定的醫(yī)療費用基金支付90%，個人自付10%；轉(zhuǎn)入市區(qū)其他醫(yī)療機構(gòu)的，住院起始費學(xué)生兒童為300元，其他居民為600元，二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費用基金支付75%，個人自付25%，三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付65%，個人自付35%，轉(zhuǎn)出市區(qū)的，基金支付55%，個人自付45%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，基金按上述標準的50%支付。 最高限額： 居民基本醫(yī)療保險年累計醫(yī)療費用最高限額為20萬元。參保居民連續(xù)繳費滿5年及以上的，年累計醫(yī)療費用最高限額在此基礎(chǔ)上增加5萬元；年累計醫(yī)療費用最高限額以上的部分，居民醫(yī)?；鸩辉僦Ц丁?/p> 門診特殊病種治療： 門特的醫(yī)療費用為90％，其費用與普通住院醫(yī)療費用合并計算年最高限額。  其他險種 1 離休老干部 2 二等乙級傷殘軍人 門診：一張?zhí)幏较揞~200元。 住院：用藥范圍同普通醫(yī)保病人。結(jié)算按定額16000元/人。 其它診療項目：待遇同離休老干部 3 兒童統(tǒng)籌 機關(guān)、事業(yè)單位的職工子女都可辦理兒童統(tǒng)籌，社保中心兒童統(tǒng)籌費用按人頭撥付，按每人每月60元與醫(yī)院結(jié)算超支由醫(yī)院承擔。 4 城鄉(xiāng)居民大病保險 保障對象： 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員個人負擔在1.8萬元-5萬元(含5萬元)部分的，按50%予以補助。 保障范圍： 個人負擔在5萬元-10萬元(含10萬元)部分的，按60%予以補助； 個人負擔在10萬元以上部分的，按80%予以補助； 此外，錫城每兩年將由人社、財政根據(jù)上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，調(diào)整出臺新的起付標準。 城鄉(xiāng)居民大病保險已納入我市社會醫(yī)療保險結(jié)算報銷體系，符合條件的在醫(yī)院結(jié)算時直接享受。  供稿：無錫市人民醫(yī)院 馬玉婷 編輯：江蘇省人民醫(yī)院 陳加玉 |
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