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【指南】2017美國室性心律失常管理和心源性猝死預(yù)防指南,要點概覽(下)

 竹韻清風(fēng)61 2017-12-03

 近期,美國心臟協(xié)會(AHA)、美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心律學(xué)會(HRS)聯(lián)合制定了2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常(VA)管理和心源性猝死(SCD)預(yù)防指南,全文發(fā)表于循環(huán)《Circulation》、《美國心臟病學(xué)雜志》(JACC)、《心律》(HeartRhythm)。以下是對該指南中合并其他疾病時VA及SCD風(fēng)險管理推薦的要點總結(jié)。

一. 合并缺血性心臟病

1. SCD二級預(yù)防

◆缺血性心臟病患者,因室速/室顫(VT/VF)導(dǎo)致SCA或存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT,或存在非可逆原因?qū)е碌难鲃恿W(xué)穩(wěn)定的VT時,若有意義的預(yù)期壽命超過1年,推薦置入ICD(I/B)。

◆發(fā)生不明原因暈厥的缺血性心臟病患者,存在可誘發(fā)的單形性室速的情況下,若有意義的預(yù)期壽命超過1年,推薦置入ICD(I/B)。

2. SCD一級預(yù)防

◆對于心梗后至少40天且血運重建后至少90天的缺血性心臟病患者,合并心衰、NYHA II~III級、LVEF≤35%時,盡管有基于指南指導(dǎo)的管理和治療,如果有意義的預(yù)期壽命超過1年,推薦置入ICD(I/A)。

◆對于心梗后至少40天且血運重建后至少90天的缺血性心臟病患者,合并心衰、NYHA I級、LVEF≤30%時,盡管有基于指南指導(dǎo)的管理和治療,如果有意義的預(yù)期壽命超過1年,推薦置入ICD(I/A)。

◆既往心梗引發(fā)非持續(xù)性室速(NSVT)、LVEF≤40%、存在可誘發(fā)的持續(xù)性VT或VF時,若有意義的預(yù)期壽命超過1年,推薦置入ICD(I/B)。

◆NYHA IV級的非住院患者欲行心臟移植或左室輔助裝置(LVAD)時,若有意義的預(yù)期壽命超過1年,置入ICD是合理的(IIa/B)。

◆NYHA IV級、藥物治療無效的心衰患者,在不采取心臟移植、LVAD、心臟再同步化治療(CRT)的情況下,不推薦置入ICD(III/C)。

3. 復(fù)發(fā)性VA的治療與預(yù)防

◆對于缺血性心臟病及復(fù)發(fā)性VA患者,盡管采用最佳程控和β受體阻滯劑治療,但仍有明顯癥狀或ICD電擊,使用胺碘酮或索他洛爾對控制VA復(fù)發(fā)是有用的(I/B-R)。

◆對于既往心肌梗死、有復(fù)發(fā)性癥狀性持續(xù)性VT患者,或者表現(xiàn)為VT或VF電風(fēng)暴的患者,若治療失敗、不能耐受胺碘酮(證據(jù)級別B-R)或其他抗心律失常藥物(證據(jù)級別B-NR),推薦導(dǎo)管消融(I)。


二、合并非缺血性心臟?。∟ICM)

◆對于有心肌浸潤過程的疑似NICM患者,進行釓劑延遲增強MRI有助于診斷病情(I/B)。

◆疑似NICM的患者進行釓劑延遲增強MRI,有助于評估SCA/SCD風(fēng)險(IIa/B)。

◆年齡<40歲、發(fā)生傳導(dǎo)性疾病或左室功能障礙的NICM患者,或NICM/SCD患者一級親屬,進行基因檢測和遺傳咨詢是合理的(IIa/C)。


三、合并致心律失常性右室心肌病


◆如果致心律失常性右室心肌病先證者因突變致病,對于其一級親屬,推薦進行臨床篩查、遺傳咨詢及基因檢測(I/B)。

◆疑似致心律失常性右室心肌病及VA或心電圖異常患者,進行心臟MRI有助于診斷疾病并進行危險分層(I/B)。

◆SCD風(fēng)險呈升高跡象的致心律失常性右室心肌病患者,若有意義的預(yù)期壽命超過1年,推薦置入ICD(I/B)。

◆合并VA的致心律失常性右室心肌病患者,推薦使用β受體阻滯劑(I/B)。

◆診斷為致心律失常性右室心肌病的患者,應(yīng)避免劇烈運動(I/B)。

◆確診或疑似致心律失常性右室心肌病的患者,進行遺傳咨詢和基因檢測有助于診斷疾病并進行基因靶向篩選(IIa/B)。

◆懷疑VA引起暈厥的致心律失常性右室心肌病患者,若有意義的預(yù)期壽命超過1年,推薦置入ICD(IIa/B)。

◆臨床表現(xiàn)為致心律失常性右室心肌病的非VA患者,β受體阻滯劑是有益的(IIa/B)。

◆合并復(fù)發(fā)性、癥狀性、持續(xù)性VT的致心律失常性右室心肌病患者,若β受體阻滯劑無效或不耐受,聯(lián)合心內(nèi)膜/心外膜入路的導(dǎo)管消融可能是有益的(IIa/B)。

◆疑似致心律失常性右室心肌病的患者,信號平均心電圖檢查有助于疾病診斷及危險分層(IIa/B)。

◆無癥狀的致心律失常性右室心肌病患者,或許可以考慮進行電生理檢查以便于危險分層(IIb/B)。


四. 合并肥厚型心肌?。℉CM)


◆對于HCM患者,初始評估時應(yīng)進行危險分層,并在后期定期評估(I/B)。

◆既往因VT/VF導(dǎo)致SCA,或合并自發(fā)性持續(xù)性VT導(dǎo)致暈厥,或遭遇血流動力阻礙的HCM患者,若有意義的預(yù)期壽命超過1年,建議置入ICD(I/B)。

◆HCM患者的一級親屬應(yīng)進行心電圖和超聲心動圖檢查(I/B)。

◆因已知致病突變引起HCM的患者,推薦其一級親屬進行遺傳咨詢和特定突變基因檢測(I/B)。

◆疑似或確診HCM的患者,進行遺傳咨詢和基因檢測是合理的(IIa/B)。

◆存在以下1個或多個危險因素的HCM患者,若有意義的預(yù)期壽命超過1年,則置入ICD是合理的:最大左室壁厚度≥30 mm(證據(jù)級別B)、HCM引起至少一位一級親屬發(fā)生SCD(證據(jù)級別C)、既往6個月以內(nèi)發(fā)生不止一次不明原因的暈厥(證據(jù)級別C)(IIa)。

◆HCM患者若合并自發(fā)性NSVT(證據(jù)級別C)或運動引發(fā)血壓異常(證據(jù)級別B),或存在其他SCD風(fēng)險,在有意義的預(yù)期壽命超過1年的情況下,置入ICD是合理的(IIa)。

◆HCM患者若合并自發(fā)性NSVT(證據(jù)級別B)或運動引發(fā)血壓異常(證據(jù)級別B),但不存在其他SCD風(fēng)險,可考慮置入ICD,但療效不確定(IIb)。

◆有持續(xù)性VT或VF病史的HVM患者,當(dāng)ICD不可行或不適合患者時,可考慮使用胺碘酮(IIb/C)。

◆HCM患者不應(yīng)為了危險分層而接受有創(chuàng)的電生理檢查及程序性心電刺激(III/B)。

◆在不存在SCD危險因素的情況下,確定攜帶HCM基因型的患者,不應(yīng)置入ICD(III/B)。

五、合并心肌炎


◆疑似或確診心肌炎、存在威脅生命的VF或VT的住院患者,推薦轉(zhuǎn)診至具備機械血流動力學(xué)支持及先進的心律失常治療中心(I/C)。

◆巨細(xì)胞性心肌炎伴VF或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT患者,盡管有基于指南指導(dǎo)的管理和治療,若患者有意義的預(yù)期壽命超過1年,或許可以考慮ICD和/或抗心律失常藥物治療(IIb/C)。

六. 合并心衰


◆HFrEF患者正在等待心臟移植,否則不符合ICD置入指征(如NYHA IV級和/或使用正性肌力藥物),并且計劃出院回家者,置入ICD是合理的(IIa/B)。

◆使用LVAD的持續(xù)性VA患者,置入ICD是有益的(IIa/C)。

◆對于接受心臟移植手術(shù)、存在嚴(yán)重移植血管病變合并左室功能不全的患者,若有意義的預(yù)期壽命超過1年,置入ICD或許是合理的(IIb/B)。

來源:心在線

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