近年來(lái)，非藥物治療方法進(jìn)展迅速，但室性心動(dòng)過(guò)速（室速）的藥物治療地位仍然不可動(dòng)搖。在第二十八屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院曹克將教授詳細(xì)講述了室性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療。

室速的治療策略應(yīng)根據(jù)患者有無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病，有無(wú)合并心功能不全，室速的原因是否為遺傳性心律失常綜合征，是否為低鉀、洋地黃過(guò)量、抗心律失常藥物（AADs）導(dǎo)致心律失常等。

抗室性心律失常治療的特殊考慮

●未達(dá)到ICD治療標(biāo)準(zhǔn)的室速患者。

β受體阻滯劑是一線治療藥物，若負(fù)荷量無(wú)效，可在監(jiān)視副作用下試用胺碘酮或索他洛爾。

●反復(fù)發(fā)作室速/室顫并頻繁放電的患者加用AADs，和（或）射頻消融控制復(fù)發(fā)室速或ICD放電。

不同類型室速的藥物治療策略

1.非持續(xù)性室速（NSVT）

（1）無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病NSVT

大多數(shù)單形性NSVTs起源于右室/左室-流出道，只有在患者有癥狀、無(wú)休止發(fā)作或引起左心功能不全時(shí)才需要治療（心臟猝死非常罕見(jiàn)），選擇的藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或Ic類AADs。β受體阻滯劑用于乳頭肌室速；左室假腱索室速使用維拉帕米治療。

（2）結(jié)構(gòu)性心臟病NSVT

對(duì)于多形性NSVT，如為冠脈缺血，應(yīng)首選血運(yùn)重建治療；若為兒茶酚胺敏感性室速，應(yīng)用β受體阻滯劑治療，必要時(shí)植入ICD；尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)避免使用影響復(fù)極化的藥物。

左室射血分?jǐn)?shù)大于40%的無(wú)癥狀NSVT患者，不需要特殊的抗心律失常治療，主要治療基礎(chǔ)性心臟疾病進(jìn)行治療。

對(duì)于血運(yùn)重建等治療措施仍未能改善臨床癥狀的NSVT患者，則應(yīng)考慮AADs。

2.心肌梗死后室速

心梗后室速推薦使用的藥物為β受體阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾，或胺碘酮和β受體阻滯劑聯(lián)合治療；不推薦使用Ic類抗心律失常藥。

3.擴(kuò)張性心肌病室速

胺碘酮對(duì)于擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的室速有一定療效。伴有低射血分?jǐn)?shù)的患者，應(yīng)給予β受體阻滯劑治療。

4.肥厚型心肌病（HCM）合并室性心律失常

在HCM患者中，β受體阻滯劑和維拉帕米不能預(yù)防心臟性猝死（SCD）。β受體阻滯劑降低左室流出道的壓差梯度，延長(zhǎng)左室舒張充盈時(shí)間，達(dá)到治療目的。

在HCM合并室速患者的非隨機(jī)研究中，與常規(guī)的AADs相比，胺碘酮可減少室速發(fā)作和SCD的發(fā)生。

5.致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）室性心律失常

此類室速常呈左束支傳導(dǎo)阻滯狀態(tài)，在程序刺激時(shí)可誘發(fā)多形性室速，反復(fù)室速發(fā)作、暈厥或心臟驟停的患者發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)較高。

藥物治療首選β受體阻滯劑和索他洛爾，無(wú)效時(shí)可選用胺碘酮或聯(lián)合治療：胺碘酮/β受體阻滯劑、胺碘酮/普羅帕酮。

6.心功能不全室速

●胺碘酮是較理想的藥物，β受體阻滯劑可降低心梗后心衰合并室速的猝死率。

●I類藥物具有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用，應(yīng)該避免使用。

●索他洛爾不適用于心衰合并室速患者。

7.伴或不伴有心力衰竭的左室功能受損

2015年ESC室性心律失常治療和SCD預(yù)防指南推薦，對(duì)于心衰合并收縮功能不全的患者，可使用ACEI、β受體阻滯劑等藥物，以降低死亡率和SCD風(fēng)險(xiǎn)（如下圖）。

8.遺傳性心律失常（LQTS）

●β受體阻滯劑是治療LQTS的一線藥物，可以明顯降低死亡率（治療死亡率為6%），但是仍有25%患者發(fā)生暈厥等癥狀。

●LQTS治療后發(fā)生風(fēng)暴的概率為10%/5年。

●處方后不再調(diào)節(jié)劑量，應(yīng)按最大化藥量治療（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)HR≤130次/分）。

●患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，不應(yīng)突然停藥。

●足量藥物引起心動(dòng)過(guò)緩或竇性靜止，應(yīng)進(jìn)行起搏治療。

Brugada綜合征患者，使用ICD和奎尼丁治療，可減少電風(fēng)暴的發(fā)生；兒茶酚胺敏感性室速，應(yīng)用受體阻滯劑治療； 極短聯(lián)律間期室速，維拉帕米可有效終止并預(yù)防發(fā)作；加速性室性自主心律，多為良性異位心律且為一過(guò)性，對(duì)心律失常本身不需要進(jìn)行處理，阿托品可終止異位心律。

9.持續(xù)性室速

（1）持續(xù)性室速的急診處理

對(duì)于持續(xù)性室速伴血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)用電或藥物（利多卡因）復(fù)律進(jìn)行治療。無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的室速患者，可使用β受體阻滯劑；結(jié)構(gòu)性心臟病持續(xù)性室速患者，可使用胺碘酮治療；Brugada綜合征患者使用異丙腎上腺素治療。

（2）持續(xù)性單形性室速的藥物治療

●特發(fā)性室速的藥物治療選用索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮，但應(yīng)注意副作用和致心律失常作用。

●心臟病患者室速的藥物治療，首選藥物為索他洛爾（可明顯降低ICD電擊率）。

β受體阻滯劑的效果比索他洛爾差，但也有報(bào)道二者效果相當(dāng)；胺碘酮雖然可降低ICD二級(jí)預(yù)防的再治療率，但并不能降低死亡率。

（3）持續(xù)性多形性室速的藥物治療

ICD是持續(xù)性多形性室速/室顫患者的主要治療措施，但需排除可逆性原因。

可選擇的藥物包括β受體阻滯劑、奎尼丁、維拉帕米與β受體阻滯劑聯(lián)用、氟卡尼與β受體阻滯劑聯(lián)用等。

10.室速/室顫電風(fēng)暴

24小時(shí)內(nèi)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的室速/室顫稱為電風(fēng)暴，治療目的為減少風(fēng)暴發(fā)生，提高生存率。

●β受體阻滯劑可提高短期預(yù)后（必要時(shí)可同時(shí)靜脈應(yīng)用），聯(lián)合胺碘酮可提高電風(fēng)暴患者心律的穩(wěn)定性。

●冠脈痙攣患者應(yīng)選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）和硝酸酯類藥治療。

●針對(duì)病因治療。

最后，曹教授總結(jié)稱，抗心律失常藥物治療具有一定的局限性，不能根治室性心律失常并且多數(shù)有明顯的心臟和（或）心臟外副作用，多數(shù)不能降低死亡率（尤其是心梗后慢性心衰患者），也不能作為SCD的一級(jí)預(yù)防藥物。同時(shí)，抗心律失常藥物應(yīng)用具有許多不規(guī)范問(wèn)題，存在諸多需要改進(jìn)的方面。因此，期待新的、安全有效的治療室性心律失常的藥物出現(xiàn)。

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編輯 劉明玉┆美編 柴明霞┆制版 潘歡