子宮內(nèi)膜異位癥，保守的決定或保守的管理可能存在不確定性，均衡手術(shù)對卵巢儲備的潛在損傷與可能獲益使治療方案選擇手術(shù)或保守變得不明確。為此 Jayaprakasan 等回顧研究了不孕癥治療背景下子宮內(nèi)膜異位癥管理策略的證據(jù)，結(jié)果發(fā)表在 BJOG。

手術(shù)還是期待？

雖然治療方案包括期待和手術(shù)治療，但應(yīng)考慮以下因素：患者的癥狀;  生育預(yù)后因素，包括年齡和卵巢儲備;  以前的治療史和手術(shù)史;  囊腫的性質(zhì);  以及患者的意愿。

1. 自然受孕的保守治療

月經(jīng)周期正常的年輕女性，卵巢異位囊腫無明顯臨床癥狀及惡性指征，應(yīng)鼓勵其在進行不孕治療之前嘗試自然受孕。內(nèi)異癥對自然受孕影響的證據(jù)有限，一項前瞻性觀察研究報道了 6 個月隨訪期間，244 例單側(cè)卵巢存在不同大小的子宮內(nèi)膜異位病灶患者，自然妊娠率為 43%。

該研究還表明，病灶累及卵巢與健康卵巢具有相似的排卵率（49.7% 比 50.3%），不受病灶位置、數(shù)量和大小，或深部子宮內(nèi)膜異位癥的影響。對于卵巢儲備降低的患者，保守治療應(yīng)與手術(shù)或生育治療的潛在益處進行權(quán)衡。

2. 自發(fā)受孕的手術(shù)治療

不孕癥患者內(nèi)異癥行手術(shù)治療仍存在爭議。雖然手術(shù)治療可以通過恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)來提高自然妊娠率，但是尚不清楚對卵巢行手術(shù)干預(yù)本身是否有益，因為它不能逆轉(zhuǎn)影響受精和植入過程的炎癥和生物分子改變。

據(jù)報道，手術(shù)治療有卵巢儲備降低和和需要卵巢切除術(shù)的風險，使得手術(shù)治療的安全性有待證實。另一方面，內(nèi)異癥病灶對卵母細胞數(shù)量和質(zhì)量的影響也有待研究。這種沖突表明治療方案的選擇應(yīng)該個體化，并且基于臨床因素，包括疼痛癥狀，囊腫大小和惡性潛能等。手術(shù)應(yīng)由善于子宮內(nèi)膜異位癥和不孕癥治療的婦科專家進行，以盡量減少對卵巢儲備的影響，并對未來的生育管理提供整體評估。

卵巢內(nèi)異癥患者，尤其囊腫直徑大于 3 cm 時，手術(shù)治療首選囊腫切除術(shù)，術(shù)后整體復(fù)發(fā)風險較引流和電凝術(shù)低，自然妊娠率增高。Hart 等總結(jié)了兩項隨機對照試驗（RCT），結(jié)果表明切除手術(shù)相比引流或病灶消融術(shù)，可改善生育力下降患者自然妊娠率。然而，這可能顯著降低卵巢卵泡數(shù)量及卵巢儲備，尤其在有卵巢手術(shù)史的患者中。

3. 子宮內(nèi)膜異位癥對 IVF 結(jié)局的影響

IVF 期間內(nèi)異癥對卵巢反應(yīng)的影響尚不明確。一項系統(tǒng)性回顧研究表明，盡管使用的促性腺激素的刺激劑量相當，內(nèi)異癥患者卵巢反應(yīng)較低，取卵數(shù)量較少。然而內(nèi)異癥患者 IVF 之后的活產(chǎn)率、妊娠及流產(chǎn)率與正常女性相似。

內(nèi)異癥患者基礎(chǔ)卵泡刺激激素水平較高，但竇卵泡計數(shù)并未增高。大多數(shù)研究指出，卵巢反應(yīng)降低與子宮內(nèi)膜異位癥患者的總體卵巢儲備減少有關(guān)。

另外，Simón 等人提出了子宮內(nèi)膜異位癥對卵母細胞質(zhì)量的不利影響，健康受體接受內(nèi)異癥患者卵母細胞時植入率降低，表明病情對卵母細胞質(zhì)量有負面影響。然而，歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）子宮內(nèi)膜異位癥管理指南綜述認為，在包括更近期 IVF 周期的大型數(shù)據(jù)庫中，沒有證明這種差異。

4. IVF 前手術(shù)治療

在 IVF 之前手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥在臨床實踐廣泛采用，雖然對其效果和需求仍有爭議。一項系統(tǒng)性綜述報告手術(shù)治療內(nèi)異癥后 IVF 活產(chǎn)率，臨床妊娠率和流產(chǎn)率與未手術(shù)治療的內(nèi)異癥患者相近。但是手術(shù)治療的內(nèi)異癥患者竇卵泡計數(shù)較低，并且卵巢刺激需要更高劑量的促性腺激素。

Cochrane 評估了兩項 RCTs，表明手術(shù)（囊腫切除術(shù)或抽吸）和期待治療兩組妊娠率相近。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，ESHRE 指導小組得出結(jié)論，在接受 IVF 治療之前，大于 3 cm 的內(nèi)異癥病灶囊腫切除術(shù)并不能改善妊娠率。然而，可以考慮在 ART 前行手術(shù)治療用于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的管理及取卵過程中增加卵泡的可及性，或者改善對病灶惡性潛能的擔心。

盡管手術(shù)治療內(nèi)異癥對妊娠率明確獲益的證據(jù)缺乏以及各種潛在缺點和風險，但對接受 IVF 治療的內(nèi)異癥患者的保守治療方案已被質(zhì)疑。內(nèi)異癥病灶可能會干擾卵母細胞和卵巢反應(yīng)性，并且使取卵過程有潛在的風險和技術(shù)難題，包括粘連所致骨盆解剖結(jié)構(gòu)改變而導致相鄰器官損傷的風險，感染和膿腫形成，含內(nèi)異癥病灶的卵泡液污染，內(nèi)異癥病灶的進展、破裂和惡化。

手術(shù)是癥狀明顯患者的一線治療方案。子宮內(nèi)膜異位癥可能與卵巢外病變有關(guān)，包括腸道病變和深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥。切除深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥沒有明顯改善生育結(jié)局。

3 條意見

1.子宮內(nèi)膜異位癥與月度生育率降低有關(guān)，盡管直接因果關(guān)系尚未得到充分證實。

2.重復(fù)或廣泛的卵巢手術(shù)對卵巢儲備有不利影響，在決定治療時，特別是進一步手術(shù)時應(yīng)予以考慮。手術(shù)治療改善骨盆解剖結(jié)構(gòu)和可及性的獲益理論上可信，但尚未得到實質(zhì)性科學證據(jù)的支持。

3.直到獲得具有結(jié)合現(xiàn)代治療方式的大型 RCT 的有力證據(jù)，對于子宮內(nèi)膜異位癥的最佳治療，仍然存在許多不確定性。同時，管理決策應(yīng)根據(jù)患者選擇，年齡，卵巢儲備和相關(guān)癥狀等個人情況。

附錄一：接受輔助生殖治療（ART）的子宮內(nèi)膜異位癥患者的預(yù)期和手術(shù)治療的風險和益處