編者按:2017年9月9日,在第十屆同濟心血管疾病高峰論壇暨華中國際心血管大會上,發(fā)布了中國首個《成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療中國專家共識(2017)》(簡稱:共識),該共識由華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院汪道文教授起草執(zhí)筆。共識發(fā)布會現(xiàn)場,汪教授就共識的主要內容作了精彩報告,現(xiàn)整理成文,以饗讀者。 《成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療中國專家共識(2017)》是汪道文教授團隊自主研發(fā)的課題,原文已發(fā)布于《中華心血管病雜志》9月刊,最終解釋權屬于汪道文教授團隊。 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 汪道文教授 暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病主要特點是:①起病急驟,病情進展及其迅速,患者很快出現(xiàn)血流動力學異常(泵衰竭和循環(huán)衰竭、嚴重心律失常),并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭,早期病死率極高。但是,若救治得當,患者心功能可完全恢復,預后較好,極少出現(xiàn)后遺癥。②暴發(fā)性心肌炎可發(fā)生于任何年齡(2歲~82歲,均可見),兒童及青壯年多見;男女發(fā)病沒有差異。③可發(fā)生于任何季節(jié),冬春季多發(fā)。④暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染引起,流感及副流感病毒、腺病毒及其他多種病毒均可引發(fā)。此外,自身免疫性疾病、藥物毒性、藥物過敏等非病毒性因素也可導致暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病。臨床分期主要為:急性期、亞急性期、慢性期。因此,應早期進行干預治療。 (一)診斷描述 起病急,進展迅速為特點,很快出現(xiàn)嚴重心力衰竭、循環(huán)衰竭(低血壓或心源性休克)、以及各種惡性心律失常,并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭,通常需要使用血管活性藥物、正性肌力藥物來維持基本循環(huán),或者需要機械循環(huán)和呼吸輔助治療。 1. 病毒感染前驅癥狀:發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等為首發(fā)癥狀。許多患者早期僅有低熱、明顯乏力、不思飲食或伴有輕度腹瀉,可持續(xù)3~5天或更長。 2. 心肌受損表現(xiàn):前驅癥狀后的數(shù)日或1~3周,發(fā)生氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀,為患者就診的主要原因。 3. 血流動力學障礙:為暴發(fā)性心肌炎的重要特點,部分患者迅速發(fā)生急性左心衰或心源性休克,出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn),如嚴重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無尿等。 4. 其他器官受累表現(xiàn)。 1. 生命體征:血壓、呼吸、心率等指標異常提示血流動力學不穩(wěn)定,是暴發(fā)性心肌炎最為顯著的表現(xiàn),也是病情嚴重程度的指征。 2. 心臟相關體征:心界通常不大;因心肌受累心肌收縮力減弱導致心尖搏動減弱或消失、聽診心音明顯低鈍、??陕劶暗?心音奔馬律;左心功能不全和合并肺炎時可出現(xiàn)肺部啰音;稀有右心功能不全表現(xiàn)。 3. 其他表現(xiàn):休克時可出現(xiàn)全身濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚濕冷表現(xiàn)等;灌注減低和腦損傷時可出現(xiàn)煩躁、意識喪失或昏迷;肝損害時可出現(xiàn)黃疸;凝血功能異常、凝血障礙可見皮膚瘀斑瘀點。 實驗室:1.心肌損傷標志物/心肌酶譜:以肌鈣蛋白最為敏感和特異。①無明顯酶峰,提示病變?yōu)闈u進性改變;②持續(xù)增高說明心肌持續(xù)進行性損傷和加重,提示預后不良;2.腦鈉肽(BNP或NT-BNP)水平:腦鈉肽水平通常顯著增高,提示心功能受損嚴重;3.血常規(guī)檢查;4.其他,肝腎功能。 1. 彌漫性室壁運動減低:為蠕動樣搏動,為心肌嚴重彌漫性炎癥到導致心肌收縮力顯著下降所致,早期變化和加重極快。 2. 心臟收縮功能異常:可見射血分數(shù)顯著降低,甚至低至10%,但隨病情好轉數(shù)日后很快恢復至正常; 3. 心腔大小變化:多數(shù)患者心腔大小正常,僅少數(shù)患者心腔稍增大,極少數(shù)明顯擴大; 4. 室間隔或心室壁可稍增厚, 系心肌炎性水腫所致。 5. 可以出現(xiàn)心室壁節(jié)段性運動異常,系心肌炎癥受累不均所致。 冠狀動脈造影;有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測;心臟磁共振;經(jīng)皮心內膜心肌活檢;病原學檢查。 心肌標志物:特異性標志Tnl或TnT,明顯優(yōu)于CK;心臟損害和功能標志:BNP或NT-proBNP;病毒血清學不作為診斷依據(jù);超聲:沒有特異性,但是作為鑒別瓣膜病和其它心肌病的重要手段??梢?span>觀察心腔大小、心室壁厚度、運動狀況(S和D)和心包情況。暴發(fā)性心肌炎心腔大小正常、運動嚴重減低,心室壁可以稍增厚;而急性心肌炎可以心腔擴大。 感染前驅期:1~3天。乏力、不思飲食、發(fā)熱,繼而胸悶、氣急或憋氣、心慌,胸痛;可以為急性心肌梗死表現(xiàn)、非特異性ST-T改變;體檢:心音低、心率快,通常有奔馬律;可出現(xiàn)泵衰竭和循環(huán)衰竭;ARDS和呼吸衰竭,肝腎功能衰竭;超聲檢查可見嚴重低動力表現(xiàn);特點:發(fā)展及其迅速。 救治原則:“以生命支持為依托的綜合救治方案” 絕對臥床休息、嚴密監(jiān)測出入水量;心電和血液動力學監(jiān)護、血氧監(jiān)護、超聲隨訪;清淡、營養(yǎng)、易消化飲食;水溶性和脂溶性纖維素。 抗病毒治療:神經(jīng)氨酶抑制劑(H1N1,A和B):磷酸奧司他韋(Oseltamirir Phosphate Capsules),zanamirir,更昔洛韋;大量糖皮質激素:抗炎、抗休克、抗多器官損害,抗ARDS;配合使用抗生素。 積極氧療和使用呼吸機:減低患者勞力負荷;改善肺功能和防止肺結構塌陷;協(xié)助心力衰竭治療。 主動脈內球囊反搏(IABP):在舒張期前一瞬間(主動脈瓣關閉)時球囊充氣促進血液向近心端和遠心端流動;而在心臟收縮期前一瞬間(主動脈瓣開放)時,球囊放氣,形成負壓讓左心室血液易于搏出。 體外膜肺(ECMO extracorporeal membrane oxygenation):提供呼吸和循環(huán)支持,讓心臟休息。 應用的基礎:異常免疫激活、炎癥損傷、感染中毒和休克;推薦的最小使用劑量為2 mg/kg/d,一般用量為200 mg/天。 使用依據(jù):嚴重病毒感染(中和病毒和Fc受體)和激素應用;一些病例報道有效;使用劑量:常規(guī)劑量 10~20 g/天,大劑量:40 g/天;臨床效果:改善左心室功能、減少心律失常及死亡。 常規(guī)CRRT:清除毒性細胞因子(cytokines),如IL-1,IL-6,TNFalpha等;調節(jié)容量和電解質。吸附透析:用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)。 相關傳統(tǒng)治療和生命支持治療的臨床結局的研究分析表明,生命支持治療組患者的死亡率低于傳統(tǒng)治療組,生存率方面生命支持治療組高于傳統(tǒng)治療組。 及早識別和預判,及早干預;極端負責和過細的觀察,及時調整治療方案和做細節(jié)調整;嚴密的生命征監(jiān)護。 嚴格臥床休息、嚴密監(jiān)護、精細護理、隨時超聲檢測;容量、酸堿平衡,營養(yǎng)支持;抗病毒治療-抗生素使用;大劑量激素應用;IVIG(10~40 g/天);CRRT;生命支持:機械通氣、循環(huán)支持(IABP、ECMO)。 (來源:《國際循環(huán)》編輯部) |
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