《成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2017）【醫(yī)學(xué)進(jìn)展】新指南《成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2017）》國(guó)際循環(huán) 杏林軼話 2017-09-25 【醫(yī)學(xué)進(jìn)展】《成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2017）》——以生命支持為依托的綜合救治方案轉(zhuǎn)自 2017-09-24 國(guó)際循環(huán) 國(guó)際循環(huán) 微信號(hào)icirculation 功能介紹《國(guó)際循環(huán)》于2004年創(chuàng)刊，由著名心血管專家胡大一教授擔(dān)任總編輯，以“同步傳真國(guó)際循環(huán)進(jìn)展”為辦刊宗旨，以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)思想，采用全媒體組合報(bào)道模式，致力于為國(guó)內(nèi)廣大心腦血管臨床、教研人員搭建一座與國(guó)際接軌的橋梁。 編者按：2017年9月9日，在第十屆同濟(jì)心血管疾病高峰論壇暨華中國(guó)際心血管大會(huì)上，發(fā)布了中國(guó)首個(gè)《成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2017）》（簡(jiǎn)稱：共識(shí)），該共識(shí)由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院汪道文教授起草執(zhí)筆。共識(shí)發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，汪教授就共識(shí)的主要內(nèi)容作了精彩報(bào)告，現(xiàn)整理成文，以饗讀者。 《成人暴發(fā)性心肌炎診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2017）》是汪道文教授團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的課題，原文已發(fā)布于《中華心血管病雜志》9月刊，最終解釋權(quán)屬于汪道文教授團(tuán)隊(duì)。 
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 汪道文 教授
暴發(fā)性心肌炎簡(jiǎn)介（Fulminant Myocarditis）暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病主要特點(diǎn)是：①起病急驟，病情進(jìn)展及其迅速，患者很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高。但是，若救治得當(dāng)，患者心功能可完全恢復(fù)，預(yù)后較好，極少出現(xiàn)后遺癥。②暴發(fā)性心肌炎可發(fā)生于任何年齡（2歲~82歲，均可見(jiàn)），兒童及青壯年多見(jiàn)；男女發(fā)病沒(méi)有差異。③可發(fā)生于任何季節(jié)，冬春季多發(fā)。④暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、腺病毒及其他多種病毒均可引發(fā)。此外，自身免疫性疾病、藥物毒性、藥物過(guò)敏等非病毒性因素也可導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病。臨床分期主要為：急性期、亞急性期、慢性期。因此，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)治療。 （一）診斷描述 起病急，進(jìn)展迅速為特點(diǎn)，很快出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、循環(huán)衰竭（低血壓或心源性休克）、以及各種惡性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，通常需要使用血管活性藥物、正性肌力藥物來(lái)維持基本循環(huán)，或者需要機(jī)械循環(huán)和呼吸輔助治療。 1. 病毒感染前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等為首發(fā)癥狀。許多患者早期僅有低熱、明顯乏力、不思飲食或伴有輕度腹瀉，可持續(xù)3~5天或更長(zhǎng)。 2. 心肌受損表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀后的數(shù)日或1~3周，發(fā)生氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀，為患者就診的主要原因。 3. 血流動(dòng)力學(xué)障礙：為暴發(fā)性心肌炎的重要特點(diǎn)，部分患者迅速發(fā)生急性左心衰或心源性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)，如嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無(wú)尿等。 4. 其他器官受累表現(xiàn)。 1. 生命體征：血壓、呼吸、心率等指標(biāo)異常提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是暴發(fā)性心肌炎最為顯著的表現(xiàn)，也是病情嚴(yán)重程度的指征。 2. 心臟相關(guān)體征：心界通常不大；因心肌受累心肌收縮力減弱導(dǎo)致心尖搏動(dòng)減弱或消失、聽(tīng)診心音明顯低鈍、常可聞及第3心音奔馬律；左心功能不全和合并肺炎時(shí)可出現(xiàn)肺部啰音；稀有右心功能不全表現(xiàn)。 3. 其他表現(xiàn)：休克時(shí)可出現(xiàn)全身濕冷、末梢循環(huán)差及皮膚濕冷表現(xiàn)等；灌注減低和腦損傷時(shí)可出現(xiàn)煩躁、意識(shí)喪失或昏迷；肝損害時(shí)可出現(xiàn)黃疸；凝血功能異常、凝血障礙可見(jiàn)皮膚瘀斑瘀點(diǎn)。 實(shí)驗(yàn)室：1.心肌損傷標(biāo)志物/心肌酶譜：以肌鈣蛋白最為敏感和特異。①無(wú)明顯酶峰，提示病變?yōu)闈u進(jìn)性改變；②持續(xù)增高說(shuō)明心肌持續(xù)進(jìn)行性損傷和加重，提示預(yù)后不良；2.腦鈉肽（BNP或NT-BNP）水平：腦鈉肽水平通常顯著增高，提示心功能受損嚴(yán)重；3.血常規(guī)檢查；4.其他，肝腎功能。 1. 彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低：為蠕動(dòng)樣搏動(dòng)，為心肌嚴(yán)重彌漫性炎癥到導(dǎo)致心肌收縮力顯著下降所致，早期變化和加重極快。 2. 心臟收縮功能異常：可見(jiàn)射血分?jǐn)?shù)顯著降低，甚至低至10%，但隨病情好轉(zhuǎn)數(shù)日后很快恢復(fù)至正常； 3. 心腔大小變化：多數(shù)患者心腔大小正常，僅少數(shù)患者心腔稍增大，極少數(shù)明顯擴(kuò)大； 4. 室間隔或心室壁可稍增厚， 系心肌炎性水腫所致。 5. 可以出現(xiàn)心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，系心肌炎癥受累不均所致。 冠狀動(dòng)脈造影；有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；心臟磁共振；經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢；病原學(xué)檢查。 心肌標(biāo)志物：特異性標(biāo)志Tnl或TnT，明顯優(yōu)于CK；心臟損害和功能標(biāo)志：BNP或NT-proBNP；病毒血清學(xué)不作為診斷依據(jù)；超聲：沒(méi)有特異性，但是作為鑒別瓣膜病和其它心肌病的重要手段?？梢?span style="margin: 0px;padding: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box ;word-wrap: break-word ;color: rgb(171, 25, 66);">觀察心腔大小、心室壁厚度、運(yùn)動(dòng)狀況（S和D）和心包情況。暴發(fā)性心肌炎心腔大小正常、運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重減低，心室壁可以稍增厚；而急性心肌炎可以心腔擴(kuò)大。 感染前驅(qū)期：1~3天。乏力、不思飲食、發(fā)熱，繼而胸悶、氣急或憋氣、心慌，胸痛；可以為急性心肌梗死表現(xiàn)、非特異性ST-T改變；體檢：心音低、心率快，通常有奔馬律；可出現(xiàn)泵衰竭和循環(huán)衰竭；ARDS和呼吸衰竭，肝腎功能衰竭；超聲檢查可見(jiàn)嚴(yán)重低動(dòng)力表現(xiàn)；特點(diǎn)：發(fā)展及其迅速。 絕對(duì)臥床休息、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量；心電和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、超聲隨訪；清淡、營(yíng)養(yǎng)、易消化飲食；水溶性和脂溶性纖維素。 抗病毒治療：神經(jīng)氨酶抑制劑（H1N1，A和B）：磷酸奧司他韋（Oseltamirir Phosphate Capsules），zanamirir，更昔洛韋；大量糖皮質(zhì)激素：抗炎、抗休克、抗多器官損害，抗ARDS；配合使用抗生素。 積極氧療和使用呼吸機(jī)：減低患者勞力負(fù)荷；改善肺功能和防止肺結(jié)構(gòu)塌陷；協(xié)助心力衰竭治療。 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：在舒張期前一瞬間（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉）時(shí)球囊充氣促進(jìn)血液向近心端和遠(yuǎn)心端流動(dòng)；而在心臟收縮期前一瞬間（主動(dòng)脈瓣開(kāi)放）時(shí)，球囊放氣，形成負(fù)壓讓左心室血液易于搏出。 體外膜肺（ECMO extracorporeal membrane oxygenation）：提供呼吸和循環(huán)支持，讓心臟休息。 應(yīng)用的基礎(chǔ)：異常免疫激活、炎癥損傷、感染中毒和休克；推薦的最小使用劑量為2 mg/kg/d，一般用量為200 mg/天。 使用依據(jù)：嚴(yán)重病毒感染（中和病毒和Fc受體）和激素應(yīng)用；一些病例報(bào)道有效；使用劑量：常規(guī)劑量 10~20 g/天，大劑量：40 g/天；臨床效果：改善左心室功能、減少心律失常及死亡。 常規(guī)CRRT：清除毒性細(xì)胞因子（cytokines），如IL-1，IL-6，TNFalpha等；調(diào)節(jié)容量和電解質(zhì)。吸附透析：用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate,PMMA）。 相關(guān)傳統(tǒng)治療和生命支持治療的臨床結(jié)局的研究分析表明，生命支持治療組患者的死亡率低于傳統(tǒng)治療組，生存率方面生命支持治療組高于傳統(tǒng)治療組。 及早識(shí)別和預(yù)判，及早干預(yù)；極端負(fù)責(zé)和過(guò)細(xì)的觀察，及時(shí)調(diào)整治療方案和做細(xì)節(jié)調(diào)整；嚴(yán)密的生命征監(jiān)護(hù)。 嚴(yán)格臥床休息、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、精細(xì)護(hù)理、隨時(shí)超聲檢測(cè)；容量、酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持；抗病毒治療-抗生素使用；大劑量激素應(yīng)用；IVIG（10~40 g/天）；CRRT；生命支持：機(jī)械通氣、循環(huán)支持（IABP、ECMO）。 
（來(lái)源：《國(guó)際循環(huán)》編輯部） |
