目前，阿司匹林已成為動脈粥樣硬化心血管疾病最為常用的藥物之一。2006 年美國預防服務工作組將阿司匹林作為心血管病高危人群性價比最高和最有價值的臨床預防措施之一，2012 年美國疾病控制中心啟動“百萬心臟”計劃，提出Ａ（合理應用阿司匹林）Ｂ（血壓達標）Ｃ（血脂管理）Ｓ（戒煙）策略。近年來盡管新型抗血小板藥物不斷涌現(xiàn)，但阿司匹林在動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）防治中的基礎地位仍無法動搖。

由于預防和治療動脈粥樣硬化心血管疾病，往往需要長期用藥，而阿司匹林可造成消化道損傷、增加出血風險等不良反應，于是人們便提出阿司匹林可否長期應用這一問題。

首先，我們來看一下哪些患者需要長期服用阿司匹林。

（一）一級預防（未發(fā)生心腦血管疾?。?/strong>

阿司匹林用于動脈粥樣硬化心血管疾病 的一級預防仍有很大爭議，尤其對于10年ASCVD風險＜10％的中低危人群。2016年中國發(fā)布了《阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2016）》。

該共識建議下列人群服用阿司匹林（75~100 mg/d） 進行ASCVD的一級預防：

1高脂血癥患者，TC≥ 7.2mmol/L 或LDL-C ≥ 4.9 mmol/L，年齡≥55歲（Ⅱa,B）。

２10年ASCVD發(fā)病風險≥10％，見下圖。

３糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少１ 項主要危險因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲發(fā)?。?、高血壓、吸煙、血脂異常（TC≥ 5.2mmol/L 或LDL-C≥ 34 mmol/L 或HDL-C＜104 mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白／肌酐比值≥ 30 mg/g）（Ⅱa,C）。

４高血壓患者， 血壓控制良好（＜150/90 mmHg），伴有以下３項危險因素中的至少２項：年齡（男性≥45歲或女性≥ 55歲）、吸煙、低HDL-C（＜104 mmol/L）（Ⅱa,Ｂ）。

５慢性腎臟疾病患者，EGFR（腎小球濾過率） 30 ~45ml·min-1·173ｍ-2（Ⅱb,C）。

６不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/ｍ2 ）、血脂異常（Ⅱa,C）

（二）二級預防

阿司匹林對ASCVD二級預防的獲益遠較一級預防獲益顯著，已為多項大型臨床試驗和匯總分析證實并得到廣泛認可。

阿司匹林用于中國人群ASCVD二級預防的推薦意見

1 冠心病

（1）穩(wěn)定性冠狀動脈疾病

所有無禁忌證者，均應口服阿司匹林75~100 mg/d長期治療；不能耐受者用氯吡格雷75 mg/d。

（2）非ST段抬高型急性冠脈綜合征

無論是否進行PCI術，均需要長期服用阿司匹林（75~100 mg/d）進行預防。

（3）ST段抬高型急性心梗

無論是否進行溶栓，均需要長期服用阿司匹林（75~100 mg/d）進行預防。

2 非心源性卒中或TIA

阿司匹林50~325 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 單藥治療均可作為首選抗血小板藥物；阿司匹林單藥最佳劑量為75~150 mg/d。

3 外周動脈疾病

有癥狀的患者，長期用阿司匹林75~300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d

ABI≤0.9 或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀外周動脈疾病患者，可用上述抗血小板藥物治療。

大多數(shù)歐美指南均一致認可阿司匹林在急性心血管病治療及其二級預防中的基石地位，推薦在疑及相關診斷時即可盡早開始阿司匹林治療并在多數(shù)情況下長期使用。

（三）阿司匹林長期治療者消化道損傷的篩查與預防：

1 識別消化道損傷的高危人群

與消化道出血相關的危險因素包括：65歲以上的老年人；有消化道出血、潰瘍病史；有消化不良或有胃食管反流癥狀；合用華法林等抗凝藥物的患者；合用非甾體消炎藥或糖皮質激素的患者；存在幽門螺桿菌感染、吸煙、飲酒等危險因素者。

2 應用質子泵抑制劑（PPI）與H2受體拮抗劑

PPI是預防阿司匹林相關消化道損傷首選的藥物，療效優(yōu)于H2受體拮抗劑。后者對不能使用PPI的患者可考慮應用。消化道出血高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那埃?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2受體拮抗劑或間斷服用。對高危患者的篩查和處理流程見圖２。

3 “最佳”劑量

有充分的證據(jù)顯示，阿司匹林較低劑量（75~325 mg/d）與較高劑量（500 ~1500 mg/d）相比，抗栓效果相似，但是較少引起副作用?？傮w上，阿司匹林75~150 mg/d的劑量用于ASCVD長期預防符合“療效最大， 毒性最小”的原則。

4 隨訪與監(jiān)測

醫(yī)生和患者均需注意監(jiān)測和觀察消化道不適和出血，尤其在用藥最初12個月內，重點是有高危因素的患者。需要注意有無黑便或不明原因貧血。對所有長期接受抗血小板藥物治療的患者進行指導，監(jiān)測糞便顏色，及時發(fā)現(xiàn)柏油樣便，每1~3個月定期檢查糞便潛血及血常規(guī)。

總之，為了發(fā)揮阿司匹林在預防動脈粥樣硬化心血管疾病的作用，使得獲益/風險最大化，長期使用需要分析基線心血管疾病風險，評估消化道損傷及出血風險，必要時采取預防措施，對于不能耐受的可換用其他藥物。