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看看指南都是怎么說(shuō)的！ 作者丨依雪 來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道 對(duì)于糖尿病治療而言，內(nèi)分泌科醫(yī)生關(guān)注更多的是如何減少其慢性并發(fā)癥，特別是大血管并發(fā)癥——那些突如其來(lái)的急性心肌梗死、腦梗死常常令長(zhǎng)久的良好血糖控制化為泡影。 我們太渴望能阻止每一次急性心腦血管事件的發(fā)生，而這就不得不談?wù)剝纱蠓▽殻喊⑺酒チ趾退 ?/span> 這兩種藥物對(duì)心血管科和神經(jīng)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是再熟悉不過(guò)了，對(duì)于發(fā)生過(guò)急性心肌梗死或腦梗死的病人來(lái)說(shuō)，這兩種藥物將伴隨一生，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物副作用被迫停藥。 那么，對(duì)于沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)急性心腦血管事件的糖尿病病人，如何讓他們來(lái)做一級(jí)預(yù)防呢？讓我們一起重溫一下相關(guān)的指南和共識(shí)。 一 先來(lái)看看阿司匹林 《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016）》建議患者服用阿司匹林（75-100mg/d）進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防[1]。涉及到糖尿病患者的有： 1、年齡≥50歲，伴有以下至少 1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素： ①早發(fā)心腦血管疾病家族史（男 ＜55 歲、女 ＜65歲發(fā)?。?/span> ②高血壓； ③吸煙； ④血脂異常（TC ≥ 5.2 mmol/L或 LDL-C≥ 3.4 mmol/L或HDL-C＜1.04 mmol/L）； ⑤蛋白尿（尿白蛋白／肌酐比值 ≥ 30mg/g）。 2、10 年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥10％，也就是10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，列為高危人群的糖尿病患者： 年齡≥40歲，且1.8mmol/L≤ LDL-C＜4.9mmol/L；或3.1mmol/L≤ TC＜7.2mmol/L。 在《2013抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中，推薦以下人群服用阿司匹林75-100 mg/d[2]： 合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者： ①男性>50歲或女性絕經(jīng)期后； ②高血壓（血壓控制到<150／90>）； ③糖尿??； ④高膽固醇血癥； ⑤肥胖(BMI≥28 kg/m2)； ⑥早發(fā)心腦血管疾病家族史(男<><> 另外共識(shí)指出：踝肱指數(shù)(ABI)減低(≤0.9)或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無(wú)癥狀PAD患者，可用阿司匹林抗血小板治療。 《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2013）》中指出[2]： ①有心血管疾病史的糖尿病患者應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防措施。 ②具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞ 10%）者 ：包括大部分＞ 50 歲的 男性或＞ 60 歲的女性合并 1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）。可服用小劑量（75 ～ 150 mg/d）阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防。 《中國(guó)高血壓防治指南2010》中也提到[4]： 高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者 (10年心血管總風(fēng)險(xiǎn)≥10％)可用小劑量阿司匹林(75-100 mg／d)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 雖然這些指南共識(shí)都對(duì)阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療地位給予了充分肯定，但均不同程度的指出了：使用阿司匹林要評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益，用藥前要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取防范措施。 一級(jí)預(yù)防的總體原則應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林，對(duì)于無(wú)任何危險(xiǎn)因素年齡≤65歲的女性、糖尿病患者不伴動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的不應(yīng)使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防[2]。 由于潛在的不良反應(yīng)（出血）可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于心血管低風(fēng)險(xiǎn)（男性＜ 50 歲或女 性＜ 60 歲且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素，或 10 年心血 管風(fēng)險(xiǎn)＜ 5%）的成年糖尿病患者[3]。 由于 21 歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生 Reye 綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦在此人群中應(yīng)用阿司匹林[3]。 30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的證據(jù)，須個(gè)體化評(píng)估[2]。 二 再來(lái)說(shuō)說(shuō)他汀 他汀類(lèi)藥物對(duì)于降低膽固醇的作用毋庸置疑，同時(shí)它還有抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用，在心腦血管疾病預(yù)防及治療中有著舉足輕重的作用。 《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013）》指出[3]：所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線(xiàn)血脂水平如何， 應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類(lèi)藥物 ： ①有明確的心血管疾病，LDL-C 的控制目標(biāo)為＜ 1.8 mmol/L； ②無(wú)心血管疾病，但年齡超過(guò) 40 歲并有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C 的控制目標(biāo)為＜ 2.6 mmol/L ； ③對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無(wú)明確心血管疾病且年齡在 40 歲以下），如果患者 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L 或具有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮使用他汀類(lèi)藥物治療。 《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》指出[5]： 調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。 根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)程度而確定LDL-C目標(biāo)水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L以上。 同時(shí)指南指出：長(zhǎng)期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率約10％-12％，屬他汀類(lèi)效應(yīng)。 他汀對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)，無(wú)論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服用此類(lèi)藥物。 了解了這些指南和共識(shí)，我們可以更心明眼亮地應(yīng)用這些神藥，讓糖尿病患者最大程度的減少動(dòng)脈硬化性心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。 當(dāng)然，同時(shí)我們要為患者把好關(guān)，選擇適應(yīng)癥，關(guān)注副作用，安全用藥，最大獲益。 參考文獻(xiàn)： [1]李小鷹. 阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用: 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) (2016) 解讀[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2017, 56(001): 4-6. [2]胡大一, 霍勇, 陳韻岱. 抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華心血管病雜志, 2013, 41: 183-194. [3]翁建平. 中國(guó) 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2014, 7(4): 4. [4]劉力生. 中國(guó)高血壓防治指南 2010[J]. 中華高血壓雜志, 2011, 19(8): 701-708. [5]中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版） [J].中華全科醫(yī)師雜志 ,2017,16(1) :15-35. （本文為“醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)并注明作者來(lái)源）
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來(lái)自： hghhphf > 《臨床.經(jīng)驗(yàn)》
