推測(cè)2020年新版ADA指南基本會(huì)延續(xù)這一基調(diào)，不會(huì)太大幅度調(diào)整。

截至目前，本年度內(nèi)最值得關(guān)注的熱點(diǎn)話題有以下幾個(gè)方面：

1. 新型降糖藥物的心腎保護(hù)作用被進(jìn)一步夯實(shí)

本年度內(nèi)，降糖藥物對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響仍是最大亮點(diǎn)之一，其中DAPA-HF研究被視為具有里程碑意義的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)。DAPA-HF研究共納入4744例射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者（其中55%不伴糖尿病），將其隨機(jī)分為兩組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別應(yīng)用達(dá)格列凈或安慰劑。主要終點(diǎn)為由心血管死亡、因心衰住院和因心衰急診所組成的復(fù)合終點(diǎn)。中位數(shù)隨訪時(shí)間為18.2個(gè)月。結(jié)果顯示，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，應(yīng)用達(dá)格列凈治療可使主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率降低26%（p=0.00001）。更重要的是，該藥可使受試者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%（p=0.022），心血管死亡減少18%（p=0.03）。亞組分析顯示，無(wú)論是糖尿病患者還是非糖尿病患者，其獲益是相當(dāng)?shù)摹APA-HF研究是繼2014年ESC年會(huì)期間公布的PARADIGM-HF研究之后的5年內(nèi)，首項(xiàng)證實(shí)降低心衰患者死亡率的隨機(jī)化臨床試驗(yàn)。我們有理由預(yù)測(cè)，DAPA-HF研究結(jié)論也必將影響到心衰指南的修訂，SGLT-2抑制劑的應(yīng)用將從降糖領(lǐng)域拓展至心衰領(lǐng)域。

與此同時(shí)，CREDENCE研究則論證了卡格列凈對(duì)合并2期或3期CKD并大量蛋白尿的2型糖尿病患者腎臟終點(diǎn)事件的影響，因卡格列凈組獲益顯著，本研究在隨訪2.62年（中位數(shù)時(shí)間）時(shí)提前結(jié)束。研究結(jié)論認(rèn)為，卡格列凈可以顯著降低合并CKD的2型糖尿病患者腎臟復(fù)合終點(diǎn)與心血管事件發(fā)生率。CREDENCE研究是針對(duì)降糖藥進(jìn)行的首項(xiàng)腎臟終點(diǎn)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)，在降糖治療領(lǐng)域具有里程碑意義。9月30日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了卡格列凈的新適應(yīng)證：用于減少伴有一定數(shù)量尿蛋白的糖尿病腎病的2型糖尿病患者終末期腎病、腎功能惡化、心血管死亡和因心衰住院。

基于最新研究結(jié)論，ESC/EASD聯(lián)合頒布了2019年糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南。新指南最大的亮點(diǎn)在于二甲雙胍地位下調(diào)、SGLT-2抑制劑與GLP-1激動(dòng)劑受到強(qiáng)力推薦：對(duì)于合并心血管病或具有心血管高危/極高危因素的2型糖尿病患者，推薦首選SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑單藥治療，若血糖不能達(dá)標(biāo)，則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍。二甲雙胍由一線降糖藥物下調(diào)為二線用藥。對(duì)于不合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者，仍將二甲雙胍單藥治療作為首選藥物。

2. 伴中重度心肌缺血的穩(wěn)定性冠心病患者需要血運(yùn)重建治療嗎？

不久前，由美國(guó)政府資助、耗資1億美元的ISCHEMIA研究結(jié)果正式公布。結(jié)果顯示，與最佳藥物治療相比，在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行介入治療不能使伴有中重度心肌缺血的穩(wěn)定性冠心病患者更多獲益。本研究共納入5179例受試者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組僅接受最佳藥物治療，干預(yù)組在最佳藥物治療基礎(chǔ)上予以冠脈血運(yùn)重建治療。主要復(fù)合終點(diǎn)為心血管死亡、心肌梗死、心臟驟停復(fù)蘇、以及因不穩(wěn)定性心絞痛或心衰住院。隨訪結(jié)果顯示兩組間主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著差異（HR 0.93， p=0.34），表明在最佳藥物治療基礎(chǔ)上予以介入治療不能進(jìn)一步改善此類患者的臨床預(yù)后。

這是一項(xiàng)備受關(guān)注并且很抓眼球的研究。此前，著名的COURAGE研究與BARI 2D研究均發(fā)現(xiàn)，與最佳藥物治療相比，應(yīng)用冠脈支架治療不能降低心肌梗死與死亡風(fēng)險(xiǎn)。ISCHMIA研究再次得出相同結(jié)論。2014年發(fā)表的以5項(xiàng)臨床研究為基礎(chǔ)的薈萃分析結(jié)論也認(rèn)為在最佳藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行冠脈介入治療不能使患者更多獲益。綜合考慮COURAGE、BARI 2D、RITA-2、ORBITA以及ISCHMIA研究等臨床試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)該能夠得出較為清晰的結(jié)論了：對(duì)于病情穩(wěn)定的缺血性心臟病患者，按照現(xiàn)行指南原則予以最佳藥物治療應(yīng)作為其主要治療手段，對(duì)于冠脈支架治療的適應(yīng)證應(yīng)該更為嚴(yán)格的掌握。

3. 強(qiáng)化降膽固醇治療是防控心血管疾病的大趨勢(shì)

近年來(lái)，隨著膽固醇吸收抑制劑與PCSK-9抑制劑的廣泛應(yīng)用，為更為安全有效的降低膽固醇水平提供了更多手段。與此同時(shí)，應(yīng)用非他汀類藥物所完成的多項(xiàng)臨床研究進(jìn)一步證實(shí)了“降膽固醇是硬道理”的血脂管理理念。在此背景下，進(jìn)一步下調(diào)心血管病患者及其高危人群的降膽固醇目標(biāo)值已水到渠成。在此背景下，今年更新并頒布的ESC/EAS血脂異常管理指南對(duì)LDL-C的控制目標(biāo)提出了更為嚴(yán)格的推薦建議：1）心血管低危患者LDL-C控制目標(biāo)為＜3.0 mmol/L；2）中度心血管風(fēng)險(xiǎn)患者LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6 mmol/L；3）心血管高?；颊週DL-C目標(biāo)值為＜1.8 mmol/L；4）心血管風(fēng)險(xiǎn)極度高危的患者（其定義見(jiàn)下文）LDL-C目標(biāo)值為＜1.4 mmol/L；5）如果ASCVD患者經(jīng)過(guò)最大耐受量他汀治療后，2年之內(nèi)仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性血管事件，可考慮將LDL-C降至＜1.0 mmol/L。值得注意的是，在本指南中對(duì)于極度高危的心血管病患者的定義更為寬泛，包括：確診的ASCVD患者，即此前發(fā)生心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、曾接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、卒中或短暫腦缺血發(fā)作以及外周動(dòng)脈疾病。冠脈造影或冠脈CT證實(shí)兩支或以上主要冠脈狹窄＞50%、或超聲證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄＞50%也納入極度高危的范疇。糖尿病合并靶器官損害（微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變、或腎?。┗蚝喜⒅辽?種主要危險(xiǎn)因素、1型糖尿病患者病程＞20年、重度慢性腎?。╡GFR＜30 mL/min/1.73 m2）、家族性高膽固醇血癥合并ASCVD或伴有另外1種主要危險(xiǎn)因素、以及計(jì)算10年致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)SCORE評(píng)分≥10%者均屬于極度高?；颊?。新指南所定義的極度高危患者涵蓋面非常廣泛，既包括二級(jí)預(yù)防對(duì)象，也包括部分一級(jí)預(yù)防對(duì)象。這就意味著更多的患者需要將LDL-C控制在1.4 mmol/L以下。

需要指出的是，盡管歐洲指南在國(guó)際上具有廣泛影響力，但并不完全適合我國(guó)國(guó)情。在我們的臨床工作中，還應(yīng)以我國(guó)現(xiàn)行指南為基本依據(jù)。例如，歐洲指南一直強(qiáng)調(diào)“患者所能耐受的最大劑量他汀”，這一策略不適于我國(guó)。我國(guó)指南所推薦的中等強(qiáng)度他汀、必要時(shí)聯(lián)合依折麥布或PCSK-9抑制劑的治療策略，既考慮到了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)背景，也兼顧了有效性與安全性。

4.阿司匹林仍是今年的話題之王

去年ASCEND研究、ARRIVE研究和ASPREE研究以及最新薈萃分析結(jié)論仍在繼續(xù)發(fā)酵，對(duì)阿司匹林在ASCVD一級(jí)預(yù)防中的臨床地位形成巨大沖擊。在此背景下，本年度內(nèi)頒布的ACC/AHA2019年心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南以及歐洲糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南、歐洲血脂異常防治指南等均對(duì)阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證做出了更為嚴(yán)格的限制。本年度頒布的2019年阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)也同樣如此：新版中國(guó)專家共識(shí)認(rèn)為年齡＜40歲與＞70歲且無(wú)ASCVD的人群不宜應(yīng)用阿司匹林；無(wú)論任何年齡，只要伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)因素者也不將阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防。年齡40-70歲之間者，若同時(shí)存在≥3項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)首先對(duì)可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)并進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，只有心血管風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增高且不伴出血高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者才考慮應(yīng)用阿司匹林。

與此同時(shí)，冠脈支架術(shù)后最佳抗血小板策略也是今年的熱點(diǎn)話題。自2001年CURE研究之后，PCI支架術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療1年、此后阿司匹林長(zhǎng)期單藥治療一直是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。近年來(lái)，替格瑞洛與普拉格雷不斷挑戰(zhàn)氯吡格雷的臨床地位，更短時(shí)間的雙聯(lián)抗血小板方案也在沖擊為期1年雙聯(lián)抗血小板治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。今年初GLOBAL LEADERS子研究GLASSY研究結(jié)果公布。本研究受試者為接受PCI治療并置入藥物洗脫支架的患者，將其隨機(jī)分組，一組應(yīng)用傳統(tǒng)的雙聯(lián)抗血小板治療，另一組先應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療一個(gè)月，而后單用替格瑞洛單藥治療。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的雙聯(lián)抗血小板治療組相比，單用替格瑞洛組患者達(dá)到非劣效性標(biāo)準(zhǔn)。換言之，對(duì)于與本研究受試者基線特征相似的患者，似乎不必要按照傳統(tǒng)的治療方法予以為期1年的雙聯(lián)抗血小板藥物治療。STOPDAPT-2研究也發(fā)現(xiàn)，提前結(jié)束雙抗治療可以降低出血事件風(fēng)險(xiǎn)、但不增加缺血事件發(fā)生率。不久前公布的TWILIGHT研究則提示，替格瑞洛單藥治療可能會(huì)挑戰(zhàn)長(zhǎng)期雙抗治療的傳統(tǒng)方案。近年來(lái)關(guān)于藥物支架置入術(shù)后的最佳抗血小板治療方案、特別是最優(yōu)的雙聯(lián)抗血小板療程一直存在爭(zhēng)議。抗血小板治療是一把雙刃劍，在預(yù)防缺血事件的同時(shí)不可避免的會(huì)增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且抗血小板治療強(qiáng)度越大、時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生出血事件的風(fēng)險(xiǎn)則越高。所以，確定治療強(qiáng)度與治療時(shí)間的前提是審慎評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比。多年以來(lái)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南性文件多推薦在置入藥物洗脫支架后進(jìn)行為期1年的雙聯(lián)抗血小板治療，此后若病情穩(wěn)定，改為單藥治療。但隨著新藥物、新器材的不斷臨床應(yīng)用，這一傳統(tǒng)的治療模式或許也將逐漸發(fā)生改變。對(duì)于部分患者，雙抗的療程有望縮短。當(dāng)然這些研究結(jié)果尚不能簡(jiǎn)單的推廣至所有接受藥物洗脫支架治療的患者，因?yàn)榛颊咚玫腜2Y12抑制劑品種不同以及藥物支架類型不同均可能影響抗血小板治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，所以支架術(shù)后的最佳抗血小板治療策略尚需更多研究論證。更為重要的是，患者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)生出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及二者之間的平衡狀態(tài)，是確定抗血小板治療方案的重要依據(jù)。例如，如果患者血栓事件風(fēng)險(xiǎn)很高、而出血事件風(fēng)險(xiǎn)很低，將雙抗時(shí)間延長(zhǎng)至1年以上或許或有更多獲益。對(duì)于不同基線特征的患者難以做出一刀切式的治療決策。

5.其他領(lǐng)域

在高血壓領(lǐng)域，本年度內(nèi)沒(méi)有重大臨床研究揭曉。今年正式發(fā)布的中國(guó)老年高血壓管理指南為我國(guó)老年高血壓的防治提供了依據(jù)。2019版歐洲慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南對(duì)于慢性穩(wěn)定性冠心病的內(nèi)涵進(jìn)行了更為科學(xué)全面的詮釋。在心血管病其他專業(yè)領(lǐng)域，值得回眸的熱點(diǎn)話題似乎不多。

以上個(gè)人管見(jiàn)，歡迎各位同仁補(bǔ)充。

（河北省人民醫(yī)院  郭藝芳）