椎間盤鏡下手術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥的回顧性分析

唐賢鈞

(湖北省潛江中心醫(yī)院骨外科，潛江市 433100)

【摘要】目的 對比分析椎間盤鏡(MED)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥的療效。方法 51例高位腰椎間盤突出癥患者，其中22例MED手術(shù)患者為觀察組，29例行傳統(tǒng)開放手術(shù)者為對照組，對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況、術(shù)后下床活動時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥，持續(xù)隨訪，以Macnab標準評價兩組療效。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率、術(shù)后下床活動時間、住院時間、臨床療效均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論>

【關(guān)鍵詞】椎間盤鏡；高位腰椎間盤突出癥；椎間盤切除術(shù)；開放手術(shù)

腰椎間盤突出癥為臨床常見癥狀，主要因腰椎間盤退行性改變所致，可形成腰痛、下肢麻木疼痛等癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)開窗減壓、椎板切除減壓髓核摘除術(shù)及椎間盤鏡下手術(shù)等均可達到較好的效果[2]。對高位腰椎間盤突出癥患者，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，其手術(shù)操作難度更大、風險更高[3]，必須對手術(shù)方案進行一定的規(guī)范?；诖?，本研究重點探討高位腰椎間盤突出癥的椎間盤鏡下手術(shù)方案，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年1月至2015年1月我院收治的51例高位腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，按手術(shù)方案分組。觀察組22例均行MED手術(shù)，男15例、女7例，年齡25～71歲，平均(38.8±11.5)歲，病程3～31個月，平均(14.2±1.2)個月，病變區(qū)域L1～2 1例、L2～3 3例、L3～4 18例；對照組29例均行開放手術(shù)，男19例，女10例，年齡27～73歲，平均(39.5±10.3)歲，病程2～35個月，平均(15.1±1.5)個月，病變區(qū)域L1～2 2例、L2～3 4例、L3～4 23例。患者均接受影像學(xué)診斷，確診為高位腰椎間盤突出癥，經(jīng)牽引、藥物治療無效，患者性別、年齡、病程等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 MED系統(tǒng)由美國SOFAMOR DANK公司生產(chǎn)。①行全麻或硬膜外麻醉，患者俯臥于專用弓形架上，以克氏針反復(fù)探查，至觸及上位椎板下緣，利用C臂X線機定位；②確定切口位置及工作通道方向，于棘旁做縱向1.8 cm左右切口，逐級置入擴張管并固定工作管道，置入相關(guān)器械；③在上位椎板下緣與下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)交界處，清除視野內(nèi)軟組織，酌情咬除部分骨質(zhì)及黃韌帶，擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，使視野顯露充分；④保護神經(jīng)根及硬膜囊，切開纖維環(huán)，取出退變髓核；⑤以生理鹽水及洗必泰沖洗椎間隙及椎管，置橡皮引流片，退出工作管道，關(guān)閉切口。術(shù)后接受消腫、抗感染、止痛常規(guī)治療，要求患者平臥，術(shù)后48 h拔除引流片，開始床上鍛煉，72 h下地開始腰背肌功能鍛煉，術(shù)后5 d左右出院。

1.2.2 對照組 對照組接受常規(guī)后路開窗減壓、神經(jīng)根減壓、半椎板及全椎板切除、椎間盤髓核切除等開放術(shù)式進行治療，術(shù)后干預(yù)方案參考觀察組，術(shù)后10 d左右出院。

1.3 觀察項目 ①手術(shù)效果，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況、術(shù)后下床活動時間、住院時間；②手術(shù)并發(fā)癥情況；③持續(xù)隨訪3～36個月，平均(15.1±2.2)月，參考Macnab標準評價療效：優(yōu)，臨床癥狀完全消失，日常工作及生活不受影響；良，指偶爾出現(xiàn)疼痛，對工作有一定影響，但能從事較輕工作；可，癥狀改善，但仍有較強疼痛，無法工作；差，神經(jīng)癥狀仍然存在，需要進一步治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料按(x±s)表示，行t檢驗，計數(shù)資料計算構(gòu)成比(%)行秩和檢驗、卡方檢驗或Fisher確切概率校驗，以P<>

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果對比 兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組術(shù)中出血量更少、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率更低、術(shù)后下床活動時間更短、住院時間更短，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<>

表1 兩組患者手術(shù)效果對比 (x±s)

組別n術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)術(shù)后鎮(zhèn)痛[n(%)]術(shù)后下床活動(d)住院時間(d)觀察組2222．5±6．888．7±21．56(27．3)2．1±0．45．5±2．1對照組29151．5±28．782．5±10．322(75．9)8．3±3．313．8±3．7t/χ2值-20．6011．36311．929-8．743-9．420P值0．0000．1870．0010．0000．000

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況 所有患者手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)中未見定位錯誤、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷、大血管損傷。觀察組1例腦脊液漏，對照組3例腦脊液漏，均于術(shù)中經(jīng)明膠海綿壓迫后得到抑制，術(shù)后未見腦脊液漏。兩組手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 臨床療效 觀察組優(yōu)17例、良4例，優(yōu)良率95.5%；對照組優(yōu)14例、良11例，優(yōu)良率86.2%，經(jīng)Fisher確切概率校驗，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)分層秩和檢驗，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.087，P<>

表2 兩組患者臨床療效對比 [n(%)]

組別n優(yōu)良可差觀察組2217(77．3)4(18．2)1(4．5)0(0．0)對照組2914(48．3)11(37．9)4(13．8)0(0．0)

3 討 論

高位腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的少見形式，主要發(fā)生在L1～2、L2～3及L3～4椎間盤，由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，髓核組織多不是單純壓迫神經(jīng)根，而更多地表現(xiàn)為壓迫馬尾神經(jīng)，因此患者可能更多地表現(xiàn)出大腿前外側(cè)痛、下肢肌力下降、膝反射減弱、股神經(jīng)牽拉試驗陽性等癥狀，而較少表現(xiàn)出坐骨神經(jīng)體征[4]。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，誤診漏診較多，因此遇疑似癥狀患者，應(yīng)該優(yōu)先排除腰椎結(jié)構(gòu)變化，CT、MRI等影像學(xué)方案均是診斷高位腰椎間盤突出癥的可靠措施。

由于高位腰椎椎管相對狹窄、硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織相對較多，神經(jīng)受壓迫后緩沖余地有限，難以通過保守治療自行緩解，因此盡早行外科手術(shù)解除椎間盤對神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的壓迫，是治療該疾病的關(guān)鍵[5]。其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性明顯影響了傳統(tǒng)開放手術(shù)的效果：①后路手術(shù)要求大骨窗以保證移動范圍，術(shù)中還可能行半椎板、全椎板或小關(guān)節(jié)突切除，以避免損傷神經(jīng)根，這將導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷提升，還可能影響術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性；②若切除關(guān)節(jié)突，還需要行腰椎內(nèi)固定融合術(shù)，這不僅增加了手術(shù)難度，還將增加患者經(jīng)濟負擔，甚至可能加速融合相鄰節(jié)段椎間盤的退變。本研究對照組接受常規(guī)開放手術(shù)，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及恢復(fù)情況均差于觀察組，且隨訪療效亦明顯更差，說明其并非高位腰椎間盤突出癥的可靠治療方案。

MED技術(shù)則能夠在創(chuàng)傷較小的前提下帶來開闊的視野[6]，因此術(shù)中能夠盡可能減少對硬膜囊的牽拉，不需要切除過多關(guān)節(jié)突，能夠充分保護腰椎的穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)神經(jīng)根管減壓、椎間盤摘除等過程。觀察組出血量少、術(shù)后恢復(fù)良好，提示該術(shù)式組織損傷輕，其療效也明顯優(yōu)于對照組，提示其減壓更充分，對脊柱的不良影響更輕。但觀察組在手術(shù)時間上并不占優(yōu)勢，這可能是因為高位腰椎板間隙狹窄，部分重疊，對進入椎管造成了一定影響，延長了手術(shù)時間[7]，但其手術(shù)時間仍接近對照組，說明能滿足臨床需求。

由于上腰椎神經(jīng)根及椎間盤的毗鄰關(guān)系與下腰椎差異明顯，MED操作方案需要更為標準、嚴謹。在開展手術(shù)時，需要注意如下幾點：首先，手術(shù)入路推薦選擇經(jīng)下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)咬除法進入椎管。術(shù)前利用克氏針聯(lián)合C臂X線機定位，能夠有效定位手術(shù)椎間隙，這有助于減輕X線輻射、縮短術(shù)中重復(fù)定位所需時間。由于上腰椎椎板間黃韌帶較少，鏡下視野范圍內(nèi)多為上位椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，分界較為清晰，咬除部分骨質(zhì)及黃韌帶可以快速進入椎管。松解神經(jīng)根一般不需要破壞整個下關(guān)節(jié)突。實踐顯示，若神經(jīng)根較緊，向下咬除黃韌帶及下椎板上緣部分骨質(zhì)，即可有效松解[8]。其次，在摘除突出髓核時，髓核鉗必須從最精細的開始，逐級擴大椎間隙，不能因癥狀嚴重而隨意擴大髓核鉗型號，這是因為上腰椎髓核往往輕度突出即可嚴重壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。遇髓核游離于硬膜下方或神經(jīng)根前方，且相對較大，嚴禁暴力向外牽拉，可首先游離髓核，將其推入椎間隙，再按椎間隙大髓核處理方案處理，先咬碎，再逐步取出[9]。根據(jù)既往經(jīng)驗，后縱韌帶、椎體邊緣、小關(guān)節(jié)突下方、神經(jīng)根管內(nèi)部等部位可能出現(xiàn)殘留游離髓核[10]，對上述部位必須反復(fù)重點探查。在清理完髓核后，有必要沿神經(jīng)根走向咬除少量骨質(zhì)、去除周圍全部黃韌帶，以徹底減壓。最后，還應(yīng)注意椎管內(nèi)止血。本研究觀察組未出現(xiàn)術(shù)中出血導(dǎo)致的副損傷及術(shù)后血腫，主要得益于嚴密的術(shù)中止血措施。未充分暴露神經(jīng)根前，應(yīng)盡量避免探鉤探查神經(jīng)根，避免損傷大血管；血管一旦破裂，必須及時行雙極電凝及腦棉片壓迫止血，避免使用明膠海綿，以保證完全吸收。

綜上所述，椎間盤鏡下手術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥優(yōu)勢顯著，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、隨訪療效高，值得推廣。

參 考 文 獻：

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作者簡介：唐賢鈞(1979～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床疾病。

【中圖分類號】R 681.533

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2016)05-0757-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.05.37

(收稿日期：2016-06-29

修回日期：2016-08-26)