目的    探討腹腔鏡循肝靜脈入路解剖性肝切除的臨床療效。方法    回顧性分析2013年1月至2016年12月的湖南省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科97例腹腔鏡循肝靜脈入路解剖性肝切除術(shù)病例資料。結(jié)果   97例病人中，Pringle法阻斷70例，均為“15+5”模式，最多阻斷6次；鞘內(nèi)阻斷60例，鞘外阻斷24例。97例病人手術(shù)時(shí)間為（305.3±156.1）min，術(shù)中出血（133.3±170.4）mL，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例，術(shù)后胸腔積液4例，膽漏1例，傷口感染1例，均保守治療治愈，無再次手術(shù)和手術(shù)死亡病例。住院時(shí)間為（16.1±5.5）d。結(jié)論    腹腔鏡循肝靜脈入路解剖性肝切除在器械、方法、技術(shù)保障下可以安全有效施行。

        解剖性肝切除（anatomical hepatectomy，AH）是指以肝臟的解剖性葉、段、亞段分界為指引和目標(biāo)的肝葉切除。其目的是徹底清除病灶，充分保證剩余肝臟組織的結(jié)構(gòu)完整。解剖性肝切除是一個(gè)要求精細(xì)、準(zhǔn)確的手術(shù)，

Makuuchi［1］提出解剖性肝切除的肝內(nèi)標(biāo)志是肝靜脈。近年來，我國腹腔鏡肝切除手術(shù)發(fā)展迅速，逐步普及和規(guī)范［2］，在手術(shù)難度和廣度方面亦屢有突破，成功進(jìn)入到高位肝段切除［3-4］、尾葉切除［5］等手術(shù)禁區(qū)。筆者中心近年來嘗試腹腔鏡下循肝靜脈入路解剖性肝切除，效果滿意。本文總結(jié)筆者中心自2013年1月至2016年12月的97例循肝靜脈入路解剖性肝切除病例資料。報(bào)告如下。

1.1    一般資料    回顧性分析2013年1月至2016年12月湖南省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科97例行腹腔鏡循肝靜脈入路解剖性肝切除術(shù)病例資料。其中男性41例，女性56例，年齡51.8（25～85）歲；術(shù)前均行增強(qiáng)CT（包括CT血管成像）和磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，其中25例行術(shù)前3D重建虛擬肝切除（利用MyrianXP系統(tǒng)）。97例病人中，肝細(xì)胞癌37例，肝膽管結(jié)石33例，肝血管瘤14例，局灶性結(jié)節(jié)增生5例，膽管細(xì)胞癌4例，轉(zhuǎn)移癌2例，Carolis病1例，炎性肉芽腫1例。其中乙肝病毒表面抗原陽性41例，肝纖維化分期S1以上21例。具體手術(shù)方式見表1。

1.2    手術(shù)方法    分腿位，4～6孔法，布孔方式依據(jù)不同切肝部位和術(shù)者習(xí)慣而定，主操作孔置于肝臟切面的延長線與腹壁交點(diǎn)上。

        第一肝門解剖前常規(guī)預(yù)置Pringle阻斷帶，結(jié)合施夾鉗和松夾鉗實(shí)現(xiàn)反復(fù)阻斷和松開（圖1a、b）。通過選擇性入肝血流阻斷獲得切肝平面。在半肝或尾葉切除時(shí)，通常在切肝前離斷肝短靜脈，使預(yù)切除肝臟與下腔靜脈分離。

        通常采用選擇性入肝血流阻斷，必要時(shí)輔以Pringle“15+5”模式（阻斷入肝血流15 min，松開5 min，循環(huán)往復(fù)）阻斷入肝血流后切肝。術(shù)者左手持吸引器或雙極電凝，右手持超聲刀實(shí)施切肝。在預(yù)切線下肝實(shí)質(zhì)內(nèi)尋找需要依循的肝靜脈（肝中靜脈、肝右靜脈、葉間裂靜脈及尾葉上方的相應(yīng)肝靜脈）。直徑<1 mm脈管超聲刀，1～3="" mm="" ligasure離斷，="">3 mm的脈管使用結(jié)扎釘離斷，第一肝門肝蒂結(jié)構(gòu)和肝靜脈根部一般使用切割閉合器白釘離斷，膽管需要取石者敞開取石后關(guān)閉。切肝過程整體入路是從尾側(cè)向頭側(cè)顯露肝靜脈（圖1c~h）。肝靜脈裂口>2 mm者，宜使用5-0 Prolene縫合止血。

本組病例使用鞘內(nèi)阻斷60例，鞘外阻斷24例，Pringle法阻斷70例，均為“15+5”模式，最多阻斷6次。手術(shù)時(shí)間為（305.3±156.1）min。出血量為（133.3±170.4）mL，4例病人術(shù)中輸血，其中1例自體血回輸。術(shù)中使用超聲14例。3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例因?yàn)樾g(shù)中出血難以控制，2例因?yàn)樾枰獜?fù)雜肝門膽管整形。術(shù)后第1天腹腔引流液量為（148.6±132.4）mL，第3天腹腔引流液量為（61.8±98.9）mL，術(shù)后第1天天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）為（206.2±183.1）U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）為（215.49±183.8）U/L，術(shù)后第3天AST為（158.3±151.4）U/L，ALT為（79.77±72.4）U/L。術(shù)后胸腔積液4例，膽漏1例，傷口感染1例（Clavien系統(tǒng)分級［6］Ⅰ級5例，Ⅱ級1例），均保守治療治愈，無再次手術(shù)和死亡病例。平均住院時(shí)間（16.1±5.5）d。

解剖性肝切除術(shù)能做到徹底清除缺少流入流出道的“死肝”，充分保留所有具有功能的“活肝”。同時(shí)原發(fā)性肝癌循門靜脈系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，只有解剖性肝切除才能保證手術(shù)徹底性。解剖性肝切除的實(shí)現(xiàn)需要精準(zhǔn)的斷肝標(biāo)志，表面標(biāo)志通過缺血線或染色線獲得，但肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的缺血分界不明顯、染色劑容易通過斷面滲漏沾染對側(cè)，因此肝內(nèi)標(biāo)志目前條件下只能選擇肝靜脈［1］。腹腔鏡下循肝靜脈操作最大難點(diǎn)在于肝靜脈解剖和顯露、術(shù)中出血控制和處理。

3.1    肝血流控制

3.1.1    入肝血流控制    本組病例根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣和具體手術(shù)選擇阻斷方式。由于肝內(nèi)葉段之間存在交通供血，選擇性阻斷對于斷肝止血效果不甚滿意時(shí)，筆者大多數(shù)情況下會結(jié)合Pringle法阻斷。本組病例使用選擇性入肝血流阻斷來獲得切肝平面，以Pringle法阻斷來減少切肝過程中的肝斷面出血，效果滿意。

        本組病例Pringle法阻斷70例，均為“15+5”模式，最多阻斷6次，術(shù)后第1天AST最高為736.3U/L，無肝衰病例。因此筆者認(rèn)為這種阻斷方式效果最好、肝損小，較為安全。筆者中心先后嘗試了多種方式的Pringle法阻斷，但筆者使用最多的是結(jié)扎釘+導(dǎo)尿管的方式，優(yōu)點(diǎn)在于可以反復(fù)施行，適合“15+5”模式，所需特殊器械松夾鉗價(jià)廉易得。

3.1.2    出肝血流控制    包括第二肝門和第三肝門血流控制。腹腔鏡下肝裸區(qū)是操作的相對盲區(qū)。本組病例大多第二肝門游離只解剖下腔靜脈窩，顯露肝左、肝中靜脈共干部分和肝右靜脈根部。同時(shí)筆者認(rèn)為繞肝提帶指示作用明顯，但對術(shù)中止血幫助不大，無須常規(guī)放置。

        由于腹腔鏡的特殊足側(cè)視野和放大效應(yīng)，第三肝門的處理顯得清晰便捷。筆者在套線結(jié)扎后，近心端再加結(jié)扎釘來處理肝短靜脈，防結(jié)扎釘脫落造成難以控制的下腔靜脈出血。遇到粗大的肝短靜脈如右后下靜脈，采用直線切割閉合器白釘離斷。

3.2    斷肝工具和斷肝技術(shù)    斷肝是腹腔鏡解剖性肝切除最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)與非解剖性肝切除術(shù)比較，技術(shù)要求更精細(xì)、準(zhǔn)確，器械要求更精良。斷肝方法越來越趨向精細(xì)化，以充分顯露肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)。其肝中靜脈解剖顯露和處理尤為關(guān)鍵，直接決定手術(shù)的成敗。以下將斷肝過程分為實(shí)質(zhì)切開、脈管處理和出血控制三個(gè)方面進(jìn)行介紹。

3.2.1    實(shí)質(zhì)切開

3.2.1.1    斷肝工具選擇    實(shí)質(zhì)離斷設(shè)備器械眾多，根據(jù)不同層面和處理對象選擇不同設(shè)備［7］。本組病例使用最多的是術(shù)者輔助手持雙極電凝或吸引器，操作手持超聲刀或Ligasure。超聲刀鉗口大小適合精確操作，可以安全凝閉直徑＜1 mm的血管，可以緊貼肝靜脈對肝臟組織進(jìn)行精細(xì)的分離切割。

3.2.1.2    斷肝方法選擇    筆者中心沿用開腹“小口壓榨法”實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)，超聲刀進(jìn)行肝臟實(shí)質(zhì)的小口壓榨后打薄打散肝實(shí)質(zhì)，配合吸引器搔刮推剝，暴露斷肝路徑中的脈管。超聲刀可直接離斷直徑＜1 mm脈管，稍粗的脈管需要結(jié)扎。超聲刀可以直接對需要依循的肝靜脈進(jìn)行壓榨，以充分顯露主干和需要離斷的分支。

3.2.1.3    斷肝平面-循肝靜脈入路    腹腔鏡解剖性肝切除主要技術(shù)是循肝靜脈平面離斷肝臟。不但充分保留有效肝，還能有效地減少術(shù)中出血。本組病例出血量（133.3±170.4）mL，僅4例病人需輸血，充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。尹新民等［8］提出了“兩步分層法”腹腔鏡肝左外葉切除技術(shù)流程，已廣泛應(yīng)用于臨床，并推廣到規(guī)則性肝葉切除，也可推廣到腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)等術(shù)式，提高手術(shù)效率。循肝靜脈入路腹腔鏡解剖性肝切除核心內(nèi)容與關(guān)鍵是肝靜脈的精準(zhǔn)解剖和顯露。筆者的體會是：（1）術(shù)前仔細(xì)閱讀病例CT、MRI、血管成像等資料，本組病例中25例運(yùn)用了3D重建技術(shù)，了解病例的肝靜脈的走行、變異；必要時(shí)術(shù)中B超多次再定位。（2）肝靜脈解剖顯露入路分為尾端、頭端入路。尾端入路從肝靜脈末梢逆行向根部解剖，為“攀枝而上找主干”；頭端入路即先解剖第二肝門，從肝靜脈根部順行向末梢解剖［9］，為“順藤摸瓜斷枝節(jié)”。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣結(jié)合術(shù)中解剖難易程度選擇入路。本組病例大部分為尾端入路，筆者認(rèn)為尾端入路較易顯露與操作，難點(diǎn)在于尋找肝靜脈末梢。 術(shù)前影像結(jié)合術(shù)中超聲通常能夠準(zhǔn)確定位，必要時(shí)在缺血線偏健側(cè)1 cm“入刀”能有效快速找到目標(biāo)血管。（3）依據(jù)術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中肝缺血線、超聲等確定切肝平面，當(dāng)從肝臟前下緣分離肝實(shí)質(zhì)1～2 cm后，通?？捎龅礁戊o脈的屬支，以此為起點(diǎn)，沿肝靜脈的行程分離出肝靜脈的各屬支，可多次超聲定位以保護(hù)肝靜脈主干，對于管徑>1 mm的屬支用結(jié)扎釘夾閉后離斷，管徑≤1 mm屬支可以直接用超聲刀或Ligasure離斷，直至肝靜脈的根部。

3.2.2    脈管處理    腹腔鏡下難以做到像開腹手術(shù)那樣快速自如地縫合結(jié)扎，且受肝血流阻斷的時(shí)間限制。因此，斷肝過程中的脈管處理首選結(jié)扎設(shè)備，盡量避免使用鈦夾，因?yàn)殁亰A將可能使切割閉合器閉合失敗，本組病例中就存在個(gè)別此類情況，只能重新縫合止血。處理肝靜脈分支過程中盡量清除其周圍的肝組織，以免造成肝靜脈主干顯露不清，失去斷肝方向。對于第一肝門的二級Glisson蒂和各支肝靜脈的根部，包括粗大的右后下靜脈，均使用切割閉合器白釘進(jìn)行離斷。一方面快捷且穩(wěn)妥可靠，另一方面斷面和下腔靜脈主干平行，不會因?yàn)榻Y(jié)扎扭曲造成下腔靜脈局部渦流產(chǎn)生血栓。

3.2.3    術(shù)中出血控制    包括肝斷面滲血和血管出血的止血。出血是腹腔鏡肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的首要原因［10-11］，本組有1例病例因出血而中轉(zhuǎn)開腹。成功實(shí)施腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)須術(shù)中準(zhǔn)確判斷出血原因部位，并迅速采取有效措施止血。

        本組病例均采取雙極電凝處理斷面滲血，效果滿意。切肝過程中的肝靜脈出血幾乎無法避免，對于小的篩孔出血可采用明膠海綿、速即紗、紗布等壓迫止血。大部分篩孔出血是肝靜脈受牽拉后小分支撕裂出血，局部張力變低后能自行止血。＞2 mm的肝靜脈破口出血難以自行止血，需要進(jìn)行縫合；建議即時(shí)縫合避免過多氣體入血形成氣體栓塞。本組病例均使用5-0 Prolene線行縫合止血。

        對于突然遭遇血管破裂大出血時(shí)，應(yīng)冷靜及時(shí)判斷出血程度，大多數(shù)出血均可在腹腔鏡下控制與處理，但須量力而行?？赏ㄟ^吸引、壓迫及鉗夾等方式減少出血、使術(shù)野清晰，并觀察、判斷出血情況，對于肝靜脈根部或下腔靜脈的嚴(yán)重撕裂等情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。注意不可盲目止血，應(yīng)通過對周圍肝組織壓榨分離，顯露血管走行、破裂口大小等，注意動作輕柔，以免再次損傷。對于細(xì)小血管可用雙極電凝等設(shè)備連同周圍肝組織直接凝閉；對于較大血管破裂口或斷端，游離后采取結(jié)扎夾夾閉，無法使用結(jié)扎夾或較大靜脈壁裂口，宜以5-0 Prolene線縫合止血。

3.3    降低中心靜脈壓（CVP）    阻斷入肝血流后，切肝斷面的出血只剩下肝靜脈系統(tǒng)來源的返流血，其多少取決于肝靜脈內(nèi)外壓力差，因此開腹切肝手術(shù)通過控制性低CVP來減少出血。最新的研究結(jié)果表明，降低CVP應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中是安全、可行的，能有效減少肝臟離斷過程中的出血而不會引起其他器官明顯功能障礙［12-13］。但腹腔鏡肝切除術(shù)腹腔內(nèi)壓和CVP的設(shè)定暫時(shí)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，筆者中心常采用的CVP為3～5 cmH2O（1 cmH2O=

0.098 kPa）。CVP只是缺乏肝靜脈有效監(jiān)測情況下的替代指標(biāo)，因此筆者中心認(rèn)為以下一些目標(biāo)性指標(biāo)可能更為直接：切肝結(jié)束之前限制液體輸入在每小時(shí)3～4 mL/kg，保證每小時(shí)尿量>0.5 mL/kg。肝靜脈出血時(shí)臨時(shí)升高腹腔內(nèi)壓、阻斷肝下下腔靜脈［14］可以減少出血量。CO2是水溶性，因此較少出現(xiàn)氣體栓塞，本組無氣體栓塞病例。但這不是無限降低CVP、無視肝靜脈和下腔靜脈大破口的理由，因?yàn)橐坏┌l(fā)生氣體栓塞，后果將是災(zāi)難性的。

        總之，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)是十分復(fù)雜的手術(shù)，其關(guān)鍵是斷肝平面的準(zhǔn)確掌握。在腹腔鏡循肝靜脈入路解剖性肝切除術(shù)中，斷肝過程優(yōu)先顯露肝靜脈，對于指引解剖性肝切除斷肝平面、減少出血有幫助。術(shù)前術(shù)中肝中靜脈的精準(zhǔn)定位、術(shù)中肝中靜脈的充分顯露，加上良好的入肝血流阻斷、合理的斷肝工具和斷肝方法選擇、熟練的腹腔鏡操作技術(shù)等，為腹腔鏡循肝靜脈入路解剖性肝切除術(shù)提供了安全保障。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-01-26收稿）