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導(dǎo)讀 完全腹腔鏡下復(fù)雜肝切除術(shù)指的是包括按照Couinaud分段三段以上的肝切除術(shù)或腹腔鏡下操作需要一定技巧的特殊部位的肝切除術(shù)，如肝臟的Va段、右前葉、右后葉甚至尾狀葉。 由于肝門解剖的復(fù)雜性、肝臟龐大的體積造成第二肝門解剖困難、肝臟實(shí)質(zhì)離斷中肝靜脈的大量出血，完全腹腔鏡下的復(fù)雜肝切除術(shù)仍具有一定挑戰(zhàn)性。本文將從第一肝門阻斷、肝門解剖及肝臟離斷過程中出血的控制等方面介紹復(fù)雜肝切除術(shù)的技巧。 第一肝門處預(yù)置阻斷帶的Pringle操作仍是預(yù)防肝臟大量出血的有效方法。理想的肝門阻斷工具不僅能有效控制肝門，而且應(yīng)簡(jiǎn)單易行，利于反復(fù)阻斷第一肝門。目前肝門阻斷多采用體內(nèi)阻斷的方法，將5mm阻斷帶穿過肝十二指腸韌帶后方，套入14F套管置于第一肝門，必要時(shí)收緊阻斷帶，用血管夾加以阻斷。由于在腔鏡下操作，這種方法存在阻斷不確實(shí)、占據(jù)第一肝門附近寶貴的操作空間等缺點(diǎn)，在反復(fù)阻斷或大量出血時(shí)操作有一定困難。 圖2 體外肝門阻斷技術(shù)中左肝腫瘤Trocar與阻斷帶的放置 圖3 腔鏡下不解剖肝門的肝段血管離斷術(shù)，無創(chuàng)血管鉗置入A、B、C三點(diǎn)中兩點(diǎn)并阻斷相應(yīng)肝段 腹腔鏡下肝臟離斷的方法已有較多探索。部分作者提倡通過液體輸入及麻醉的控制將中心靜脈壓控制在4~6cm H20，以減少肝靜脈的出血。由于考慮到腔鏡手術(shù)中氣栓的可能性，此靜脈壓高于開放手術(shù)中的壓力（0~5cm H20）。肝臟實(shí)質(zhì)離斷過程繁雜且出血較多，需各種止血工具的混合應(yīng)用，加上術(shù)者及助手的熟練配合。 學(xué)者Casaccia等借鑒開放手術(shù)中懸肝技術(shù)，將右肝充分游離后，充分暴露出下腔靜脈前方。沿肝臟預(yù)切除線電灼出1~2cm的深溝，由肋緣下切口置入懸?guī)В谇混o脈前方吊起肝臟，利于控制出血并指引、協(xié)助肝臟右后葉的切除。肝臟表面的預(yù)置切線防止了懸?guī)г诓僮鬟^程中滑脫，且有效指引了肝臟切除的方向。利用懸?guī)Р粌H可減少出血，而且可調(diào)節(jié)肝臟位置，獲得腔鏡下較方便的操作方向【圖4】。 圖4 腹腔鏡下的肝臟懸吊技術(shù) 圖5 腹腔鏡超聲導(dǎo)引下的肝臟7，8段切除術(shù) 本文僅為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)心得，歡迎各位同道批評(píng)指正，分享意見。如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系小編刪除，謝謝！ 來源 | 完全腹腔鏡下復(fù)雜肝切除術(shù)的手術(shù)技巧 |
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