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腹腔鏡肝切除術(shù)（ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ，ＬＨ）開展 ２ ０余年來(lái)，與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)（ｏ ｐ ｅ ｎｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ，ＯＨ）比 較，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快及 住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種肝臟外科疾病手 術(shù)切除，包括肝臟的良惡性腫瘤、肝膽管結(jié)石病、肝包蟲病 等［１－４］。肝臟血供豐富，肝切除術(shù)中易出血，且大部分患者 合并有不同程度的肝功能受損。因此，術(shù)中出血成為肝切除 術(shù)中最常見、最棘手的并發(fā)癥。術(shù)中大量出血導(dǎo)致圍術(shù)期輸 血量增加，不僅帶來(lái)了免疫排斥反應(yīng)、疾病傳播等問題，且已 被證實(shí)在惡性腫瘤患者中與術(shù)后腫瘤的高復(fù)發(fā)率及低生存率有關(guān)［５－８］。控制術(shù)中出血?jiǎng)t成為了降低肝切除術(shù)圍術(shù)期 病死率和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。ＬＨ由于腹腔鏡技術(shù)自身的特 點(diǎn)，術(shù)中出血較ＯＨ更難于處理，術(shù)中出血控制無(wú)疑成為 ＬＨ 的主要技術(shù)難點(diǎn)。術(shù)中出血難以控制是ＬＨ失敗而中轉(zhuǎn)開腹 的主要原因，也是阻礙ＬＨ推廣普及的主要障礙。 肝血流阻斷技術(shù)是在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中，對(duì)入肝和（或） 出肝血流進(jìn)行阻斷，以減少術(shù)中出血量。與 ＯＨ一樣，ＬＨ術(shù) 中肝血流阻斷技術(shù)也可分為入肝血流阻斷、出肝血流阻斷和 全肝血流阻斷。目前臨床上較常用的是入肝血流阻斷。 入肝血流阻斷即在肝實(shí)質(zhì)離斷期間對(duì)入肝血流進(jìn)行控 制、阻斷，以預(yù)防及減少肝切除術(shù)中出血，可分為 Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ法、 半肝入肝血流阻斷及選擇性肝段血流阻斷等。 目前ＬＨ中入肝血流阻斷仍以 Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ法最為常用。該 方法只需阻斷肝十二指腸韌帶即可達(dá)到完全阻斷入肝血流 的目的，無(wú)需解剖第一肝門，腹腔鏡下操作簡(jiǎn)單，止血效果明 顯。由于腹腔鏡下操作局限性，各種第一肝門阻斷器械陸續(xù) 被報(bào)道應(yīng)用于 ＬＨ中［９］。該方法的主要缺點(diǎn)包括：（１）剩余 肝臟有可能缺血再灌注損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)肝功能受損甚至 肝衰竭，上述因素與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)可能相關(guān)［１ ０］。（２）肝門阻 斷時(shí)間受到一定限制。目前關(guān)于阻斷過程中肝臟能耐受的 極限時(shí)間依然有爭(zhēng)議。在 ＬＨ中由于操作時(shí)間較長(zhǎng)，Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ 法常用間歇性阻斷。（３）胃腸道等器官的瘀血，可導(dǎo)致胃腸 黏膜屏障功能受損，內(nèi)毒素移位等，這也與圍術(shù)期發(fā)生多器 官功能障礙有關(guān)。 針對(duì)Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ法的不足，半肝入肝血流阻斷也被應(yīng)用于 ＬＨ。施行半肝入肝血流阻斷需解剖第一肝門，游離出左、右 半肝的肝動(dòng)脈及門靜脈分支后再選擇性阻斷患側(cè)入肝血 流［２］。其優(yōu)點(diǎn)包括：（１）選擇性阻斷入肝血流，不影響剩余肝 臟的血供，不會(huì)引起缺血再灌注損傷。（２）肝門阻斷時(shí)間無(wú) 限制，在ＬＨ中可以從容不迫地離斷肝實(shí)質(zhì)，避免反復(fù)多次間 歇阻斷等操作。（３）對(duì)胃腸道靜脈回流影響較輕，避免了胃 腸黏膜屏障功能受損等并發(fā)癥。（４）阻斷后左、右半肝缺血 分界線清晰，便于ＬＨ中確定切除范圍，尤其適用于解剖性半 肝切除術(shù)［１ １－１ ２］。其缺點(diǎn)有：（１）剩余側(cè)肝臟斷面在肝臟離斷 過程中會(huì)持續(xù)出血，甚至較 Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ法增多，原因在于半肝阻 斷后剩余側(cè)肝臟入肝血流增加。（２）解剖第一肝門可能引起 副損傷，需要術(shù)者擁有較豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)可能會(huì)增加 手術(shù)時(shí)間。
選擇性肝段血流阻斷是先解剖分離出擬切除肝段的Ｇｌ ｉ ｓ ｓ ｏ ｎ蒂，予以阻斷并明確缺血分界線后再行肝段切除。也 可通過在術(shù)中超聲引導(dǎo)下定位擬切除肝段的門靜脈分支，置 入氣囊導(dǎo)管后予以阻斷，并可經(jīng)門靜脈分支注入亞甲藍(lán)等予 以染色，從而顯示所在肝段切除范圍。該手術(shù)方式符合精準(zhǔn) 肝臟外科理念，但由于操作復(fù)雜，加之腹腔鏡下操作性有限， 目前尚未見大樣本報(bào)道。在腹腔鏡肝左外葉（肝Ⅱ、Ⅲ段）切 除中，可先于肝圓韌帶左側(cè)臟面予以解剖分離并離斷肝Ⅱ或 肝Ⅲ段Ｇｌ ｉ ｓ ｓ ｏ ｎ蒂，阻斷血供后再行肝段或肝葉切除，已有的 研究結(jié)果證實(shí)：該手術(shù)方式安全可行［２］。
出肝血流阻斷是對(duì)肝靜脈回流血液的控制，通常與入肝 血流阻斷聯(lián)合應(yīng)用于肝切除術(shù)中，常見手術(shù)方式為半肝入肝 血流阻斷聯(lián)合同側(cè)肝靜脈阻斷。與開腹手術(shù)一樣，腹腔鏡下 解剖分離肝靜脈難度較高、風(fēng)險(xiǎn)較大。由于腹腔鏡下解剖結(jié) 構(gòu)的局部放大、近距離解剖和多方位視角，腹腔鏡下解剖分 離肝靜脈被證實(shí)是可行的。該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)：（１）阻斷了 擬切除肝區(qū)域的所有入肝及出肝血流，特別是阻斷了肝靜脈 的血液反流，進(jìn)一步減少了 ＬＨ術(shù)中出血。（２）預(yù)先處理了 肝靜脈分支，避免了肝實(shí)質(zhì)離斷過程中肝靜脈破裂導(dǎo)致大出 血和空氣栓塞。（３）與經(jīng)典全肝血流阻斷比較，該方法不會(huì) 引起明顯的全身血液動(dòng)力學(xué)改變和多器官功能障礙。其缺 點(diǎn)包括：（１）技術(shù)難度大，術(shù)者需要較豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與解剖 技巧。（２）若損傷肝靜脈，可導(dǎo)致術(shù)中大出血或空氣栓塞，而 被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)［２， １ ３－１ ４］。
此外，保留半肝動(dòng)脈血供的入肝血流阻斷、經(jīng)典或改良 的全肝血流阻斷等方法，由于其操作復(fù)雜或其自身具有一定 的缺陷，尚未見報(bào)道應(yīng)用于ＬＨ中。 肝臟離斷是肝切除術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)，也是手術(shù)難點(diǎn)之 一。肝臟離斷技術(shù)與術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等息息相關(guān)。 ＬＨ得以快速發(fā)展很大程度上得益于各種肝臟離斷器械的出 現(xiàn)與改良。ＬＨ中選擇合適的肝臟離斷器械與方法是控制及 減少術(shù)中出血量的關(guān)鍵?？蓱?yīng)用于ＬＨ中的肝臟離斷器械包 括：鉗夾法、高頻電刀、超聲刀、超聲吸引刀（ＣＵＳ Ａ）、血管結(jié) 扎閉合系統(tǒng)（Ｌｉ ｇ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ）、水媒射頻切割閉合器（Ｔｉ ｓ ｓ ｕ ｅ Ｌｉ ｎ ｋ）、 內(nèi)鏡下切割閉合器（Ｅｎ ｄ ｏ ＧＩ Ａ）、腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器 （ＬＰＭＯＤ）、腹腔鏡 Ｈａ ｂ ｉ ｂ４Ｘ、水刀、氬氣刀及各種管道夾 等［２， １ ５－１ ９］。 鉗夾法因無(wú)需使用特殊器械、操作簡(jiǎn)便快捷而廣泛應(yīng)用 于ＯＨ中，但其無(wú)止血功能，無(wú)法對(duì)細(xì)小的管道進(jìn)行精細(xì)處 理，術(shù)后可能存在膽汁漏或出血等風(fēng)險(xiǎn)，目前在ＬＨ中應(yīng)用有 所受限，主要用于一些重要解剖結(jié)構(gòu)的鈍性游離。高頻電刀 具有良好的離斷及凝血功能，是腹腔鏡手術(shù)的常規(guī)器械，但 在ＬＨ中，電刀可因熱傳導(dǎo)而導(dǎo)致周圍組織損傷，離斷肝實(shí)質(zhì) 過程中，易結(jié)痂、起霧而影響術(shù)野。雙極電凝主要用于肝臟 離斷過程中細(xì)小血管的精細(xì)止血，止血效果滿意，但速度過 慢。超聲刀最初即用于腹腔鏡手術(shù)中，是目前最常見的肝臟 離斷器械。超聲刀具有解剖游離、凝固離斷、止血等功能，具有解剖精確、凝血好，煙霧少，無(wú)傳導(dǎo)性組織損傷的優(yōu)點(diǎn)，可 在大血管及重要臟器附近進(jìn)行分離，是 ＬＨ理想的肝臟離斷 器械。但超聲刀對(duì)擴(kuò)張的膽管離斷效果欠佳，存在術(shù)后膽汁 漏的風(fēng)險(xiǎn)。ＣＵＳ Ａ在肝臟離斷過程中可精準(zhǔn)地解剖細(xì)小管道 結(jié)構(gòu)，提供清晰的術(shù)野，使術(shù)中止血更為精確，國(guó)內(nèi)常用 ＣＵＳ Ａ通常沒有自帶凝血功能，且對(duì)肝硬化肝臟的離斷效果 減弱，需與其他器械聯(lián)用。Ｌｉ ｇ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ可用于較大束肝組織的 離斷，可閉合直徑＜７ｍｍ的血管，閉合時(shí)間短，止血效果確 切，是ＬＨ中較理想的肝臟離斷器械，但其精細(xì)解剖分離性能 較差，對(duì)擴(kuò)張膽管亦不能完全閉合。Ｔｉ ｓ ｓ ｕ ｅ ｌ ｉ ｎ ｋ具有解剖、止 血、閉合及離斷功能，止血效果可靠，但肝臟離斷速度較慢， 對(duì)較大的管道仍需結(jié)扎。Ｅｎ ｄ ｏ ＧＩ Ａ不僅可用于肝臟離斷，更 適用于重要管道離斷如第一肝門及第二肝門的處理，肝臟離 斷速度快，但成本較高［１ ８］。ＬＰＭＯＤ具有解剖、離斷、止血及 吸引等多種功能，術(shù)中無(wú)需頻繁更換手術(shù)器械，是理想的肝 臟離斷器械［１ ６］。腹腔鏡Ｈａ ｂ ｉ ｂ４Ｘ是預(yù)先對(duì)擬切除肝臟邊界 進(jìn)行凝固閉合處理以減少術(shù)中出血量，本身無(wú)離斷作用，需 聯(lián)合解剖剪或超聲刀進(jìn)行離斷。水刀通過高壓水流離斷肝 臟，從而無(wú)損地保留、顯露出肝內(nèi)細(xì)小管道，適用于重要部位 的精細(xì)解剖，但水刀自身無(wú)凝血功能，肝內(nèi)管道需另行電凝 或結(jié)扎。氬氣刀主要用于處理肝斷面細(xì)小血管滲血，對(duì)較大 血管的出血作用有限，同時(shí)可能導(dǎo)致空氣栓塞，其自身亦不 具備解剖游離功能［２ ０］。此外，可用于肝臟離斷的器械還包 括微波刀、激光刀等［１ ７， ２ １－２ ２］。目前沒有足夠數(shù)據(jù)表明任何 一種器械在ＬＨ中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)各種器械充分熟練及 靈活應(yīng)用對(duì)減少和控制ＬＨ術(shù)中出血尤為重要，腹腔鏡下縫 合技術(shù)也是需掌握的基本技能［１， ２ ２］。 肝切除術(shù)另外一個(gè)難點(diǎn)在于處理肝臟斷面。良好的肝 斷面處理方法可以有效地控制及減少術(shù)中出血，進(jìn)一步減少 術(shù)后出血、膽汁漏及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。肝斷面的處理依 靠肝臟離斷過程中精確的手法和有效的手術(shù)器械。傳統(tǒng)用 于ＯＨ中的處理方法如肝鐮狀韌帶、大網(wǎng)膜覆蓋、斷面對(duì)攏 縫合等亦可用于ＬＨ中，但由于肝斷面周圍可能殘留死腔，容 易出現(xiàn)術(shù)后局部引流不暢，導(dǎo)致感染發(fā)生率增加，目前已較 少采用。肝臟離斷過程中對(duì)肝內(nèi)管道進(jìn)行精細(xì)地分離顯露 及應(yīng)用有效的凝固閉合器械，可顯著控制肝斷面的出血。對(duì) 直徑較大的血管需先結(jié)扎或夾閉后再予離斷，不可盲目依賴 凝固閉合器械。對(duì)肝斷面管道精準(zhǔn)地結(jié)扎或縫扎無(wú)疑是控 制術(shù)中肝斷面出血及減少術(shù)后并發(fā)癥的有效方法。有文獻(xiàn) 報(bào)道：外科醫(yī)師在開展 ＬＨ之前需掌握腹腔鏡下縫合技 術(shù)［２ ２］。對(duì)于肝斷面的滲血，通過能量器械燒灼如高頻電凝、 超聲刀、氬氣刀等進(jìn)行止血較為常用，效果滿意。此外各種 局部止血材料也被報(bào)道用于 ＬＨ肝斷面的覆蓋，目前常用的 止血材料主要有明膠海綿、各種纖維蛋白材料、丙烯酸酯材 料、氧化纖維素及氧化再生纖維素等，目前尚無(wú)有效的數(shù)據(jù) 證明各種材料在肝斷面止血效果的優(yōu)劣［２ ３－２ ４】 ＬＨ的類型可分為全腹腔鏡肝切除術(shù)、手輔助腹腔鏡肝 切除術(shù)、腹腔鏡輔助肝切除術(shù)以及相關(guān)聯(lián)合手術(shù)方式等［２ ５］。 目前ＬＨ雖然以全腹腔鏡肝切除術(shù)較為常見，但存在地域差 異性分布的特點(diǎn)［３］。目前沒有足夠數(shù)據(jù)表明任何一種手術(shù) 類型較其他類型更具優(yōu)越性［２ ６］。但有研究者認(rèn)為：手輔助 腹腔鏡肝切除術(shù)在腫瘤體積較大、位置隱匿的患者或肝移植 供肝切除術(shù)中可能更具優(yōu)勢(shì)。同時(shí)手輔助腹腔鏡肝切除術(shù) 亦可用于外科醫(yī)師進(jìn)行ＬＨ訓(xùn)練的開始階段。手輔助腹腔鏡 肝切除術(shù)在理論上可減少ＬＨ中轉(zhuǎn)ＯＨ的幾率［３， ２ ６］。達(dá)芬奇 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于各種 ＬＨ也被報(bào)道，其所具有的３Ｄ 立體成像、高清術(shù)野、更加靈活及精細(xì)的操作在一些困難的 ＬＨ中可能有一定優(yōu)勢(shì)［２ ７］。 ＬＨ多采用經(jīng)腹入路，先解剖游離肝臟再行肝臟離斷的 策略。目前有研究者認(rèn)為：肝臟離斷前僅做有限的游離可能 有助于減少ＬＨ術(shù)中出血量，一些腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)前入路半肝 切除的手術(shù)方式已被報(bào)道［２ ８－２ ９］。此外在操作困難的 ＬＨ中 有研究者采用聯(lián)合經(jīng)胸入路行 ＬＨ，但其可行性及療效有待 進(jìn)一步研究［３ ０］。 肝臟離斷過程中肝斷面的出血主要與肝斷面肝血竇及 肝靜脈壓力有關(guān)，降低其壓力可以減少術(shù)中出血。與全肝血 流阻斷或出肝血流阻斷不同，低中心靜脈壓（ｌ ｏ ｗｃ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ ｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅ ，ＬＣＶＰ）技術(shù)通過體位改變、控制輸入液體量 以及血管活性藥物的使用以降低中心靜脈壓 ＜５ｍｍＨｇ （１ｍｍＨｇ＝０． １ ３ ３ｋ Ｐａ ）從而減少肝臟離斷過程中的出血，該 技術(shù)已得到外科及麻醉醫(yī)師的認(rèn)可。關(guān)于 ＬＣＶＰ應(yīng)用的報(bào) 道多為ＯＨ，國(guó)內(nèi)外針對(duì) ＬＨ中應(yīng)用 ＬＣＶＰ的研究較少，其主 要原因在于在ＬＨ中應(yīng)用 ＬＣＶＰ可能會(huì)導(dǎo)致空氣栓塞、在氣 腹壓力的作用下進(jìn)一步加重肝、腎等重要器官的有效灌注不 足，從而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。最新的研究結(jié)果表明：ＬＣＶＰ應(yīng) 用于ＬＨ中是安全、可行，能有效減少肝臟離斷過程中的出血 而不會(huì)引起其他器官明顯功能障礙［１， ２ ９， ３ １］。 Ｔｒ ａ ｎ ｃ ｈ ａ ｒ ｔ等［１ １］的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與 ＯＨ比較，良好的氣 腹壓力是ＬＨ出血量減少的主要原因。ＬＨ中肝斷面出血取 決于入肝血流、出肝血流以及氣腹三者之間的壓力差。動(dòng)物 模型中氣腹壓力可減少肝斷面的出血［３ ２］。大多數(shù)外科醫(yī)師 采用１ ０～１ ４ｍｍＨｇ氣腹壓力，可以對(duì)出血進(jìn)行很好的控 制［２， １ ０， ３ １， ３ ３］。理論上高氣腹壓與較低ＬＣＶＰ之間的壓力差會(huì) 導(dǎo)致ＣＯ ２栓塞的可能，但目前ＬＨ中出現(xiàn)ＣＯ ２栓塞的患者并 未見大量報(bào)道。動(dòng)物模型ＬＨ中，ＣＯ ２栓塞發(fā)生率較高，但并 未引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，可能與ＣＯ ２易被吸收及在腹 腔正壓情況下肝臟血流較少、變緩有關(guān)，相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一 步研究。
腹腔鏡手術(shù)自身具有的局部圖像放大效應(yīng)與多角度視野皆有利于ＬＨ中出血的預(yù)防和控制。尤其是隨著高清腹腔 鏡設(shè)備的出現(xiàn)，使ＬＨ中對(duì)第一肝門、第二肝門的顯露更為精 細(xì)， 入肝及出肝血流控制得以簡(jiǎn)化。在肝臟離斷過程中對(duì)肝 內(nèi)管道的清晰暴露使結(jié)扎離斷更為精準(zhǔn)，有利于 ＬＨ中出血 的控制與處理［３ ４］。
ＬＨ中手觸覺的缺乏使術(shù)中對(duì)腫瘤的位置、數(shù)目、大小、 與重要血管毗鄰關(guān)系及安全切除范圍的確定難以精確判斷。 術(shù)中超聲檢查應(yīng)用于 ＬＨ，可實(shí)時(shí)精確地顯示腫瘤情況及周 圍毗鄰結(jié)構(gòu)，對(duì)腫瘤的精準(zhǔn)切除有極大幫助。術(shù)中超聲檢查 可引導(dǎo)確立安全的切除范圍，在肝臟離斷過程中對(duì)肝內(nèi)管道 清晰顯示從而做出精確處理，減少副損傷的同時(shí)更能有效地 預(yù)防和減少ＬＨ術(shù)中出血［３ ５］。 ＬＨ已被證實(shí)是安全可行且療效滿意的肝切除術(shù)，與ＯＨ 比較，ＬＨ所具有的優(yōu)勢(shì)會(huì)隨著腹腔鏡技術(shù)及相關(guān)器械的改 良進(jìn)一步得以顯現(xiàn)［３ ６－３ ９］。術(shù)中出血控制依然是 ＬＨ中的難 點(diǎn)， 也是關(guān)鍵技術(shù)之一，術(shù)中出血的有效控制是順利完成 ＬＨ 和確保手術(shù)療效的關(guān)鍵。施行 ＬＨ，通過運(yùn)用各種血流阻斷 技術(shù)對(duì)入肝及出肝血流進(jìn)行控制，熟練應(yīng)用各種肝臟離斷器 械進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)的精細(xì)離斷，精確處理剩余側(cè)肝斷面，聯(lián)合應(yīng) 用ＬＣＶＰ技術(shù)及充分利用腹腔鏡技術(shù)自身優(yōu)勢(shì)，可有效地預(yù) 防、控制及減少ＬＨ術(shù)中出血，從而進(jìn)一步促進(jìn) ＬＨ的快速發(fā) 展和提高其臨床療效。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2016-02-26） （本文編輯：趙蕾） |
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