1.胃食管結(jié)合部腫瘤解剖部位重新界定 以胃食管交界線為中心，以上5 cm（遠(yuǎn)端食管）和以下5 cm（近端胃）之間的這10 cm，是一直存在爭(zhēng)議的區(qū)域。該區(qū)域的癌稱作胃食管結(jié)合部癌。對(duì)其進(jìn)行合適的分期及診治模式的選擇也成為新的研究熱點(diǎn)。 該部位腫瘤按照食管癌分期系統(tǒng)進(jìn)行分期、還是按照胃癌的分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療決策的選擇和預(yù)后判斷有重要的意義。 第七版TNM分期系統(tǒng)中，腫瘤中心位于胃食管交界線下5 cm以內(nèi)并且腫瘤侵及胃食管交界線或食管下段，均按照食管癌分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。 腫瘤位于胃食管交界線下5 cm以內(nèi)，但是向上沒(méi)有侵及胃食管交界線或食管下段，或者腫瘤中心位于胃食管交界線下>5 cm的胃部腫瘤均按照胃癌分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。 但是Sano教授等通過(guò)對(duì)來(lái)自全球15個(gè)國(guó)家的1 170例胃食管結(jié)合部癌中的SiewertⅡ型和Ⅲ型病例分別按照第七版食管癌、胃癌以及IGCA胃癌TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行生存分析并繪制生存曲線的結(jié)果顯示，按照食管癌的分期系統(tǒng)分期，約有40％的患者被劃分到了ⅢC期，同時(shí)ⅡA期和ⅡB期患者的生存曲線是顛倒的，即ⅡB期患者的預(yù)后比ⅡA期患者要好，這顯然不符合常理。 按照胃癌分期系統(tǒng)分期的話，各分期的生存曲線分布較為合理。按照IGCA分期系統(tǒng)進(jìn)行分期后，各分期的生存曲線分布更加合理。因此，需要重新劃分解剖界限，從而使胃食管結(jié)合部腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)選擇更為準(zhǔn)確。 在第八版TNM分期系統(tǒng)中，將胃食管結(jié)合部癌的分期標(biāo)準(zhǔn)選擇進(jìn)行了重新明確。腫瘤中心在胃食管交界線下< 2=""> 如果腫瘤中心在胃食管交界線以下< 2="" cm，但腫瘤未向上侵及胃食管交界線或腫瘤中心距離胃食管交界線以下=""> 2 cm、向上侵及胃食管交界線者，則按照胃癌TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。見圖1。 圖1：胃食管結(jié)合部癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)選擇（A和B按照胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，C按照食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期） 2.新增胃癌cTNM分期： 當(dāng)患者確診胃癌時(shí)，需要進(jìn)一步行相關(guān)的檢驗(yàn)和檢查，為患者臨床分期的評(píng)定提供參考依據(jù)。對(duì)胃癌進(jìn)行臨床分期有助于指導(dǎo)醫(yī)生制定初步的治療方案。 既往沒(méi)有正式的臨床分期系統(tǒng)，醫(yī)生常常套用pTNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行cTNM分期。這種分期方式顯然不合適，其有效性也尚未得到驗(yàn)證，一定程度上有可能還會(huì)錯(cuò)誤引導(dǎo)臨床治療策略的選擇。 準(zhǔn)確的臨床分期是制定個(gè)體化治療方案的重要參考依據(jù)。為了滿足臨床診療需求，第八版胃癌TNM分期系統(tǒng)中新增加了胃癌cTNM分期，見圖2。 圖2：第八版胃癌cTNM分期對(duì)照 在cT分期方面：其分期標(biāo)準(zhǔn)與pT分期類似。分別為：T1a （腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層）和T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）；T2指腫瘤侵犯固有肌層；T3是指腫瘤侵犯至漿膜下層，但不侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或臟層腹膜；T4是指腫瘤穿透漿膜（T4a）或侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或器官（T4b）。 但是，特別指出了內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）在cT分期中的重要地位。盡管隨著多層螺旋CT的設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)、胃部充盈狀態(tài)的改善、動(dòng)態(tài)靜脈注射對(duì)比增強(qiáng)劑的應(yīng)用以及CT圖像三維重建的應(yīng)用，對(duì)cT分期的評(píng)估判斷有了一定的改進(jìn)和提高。 但是也存在一定的局限性，尤其是對(duì)cT1、cT2和cT3的判斷。CT在判斷腫瘤侵及周圍鄰近結(jié)構(gòu)（cT4）方面也存在一定的局限性。PET-CT一般也不用來(lái)進(jìn)行cT分期，主要是因?yàn)檎Ｎ葛つひ部梢詳z取對(duì)比劑；另外，印戒細(xì)胞癌和低分化腺癌對(duì)于對(duì)比劑攝取低。MRI與CT相比，具有更高的分辨率，但是其對(duì)cT分期評(píng)估也有一定的局限性。 因此，第八版的TNM分期系統(tǒng)中指出，EUS是判斷胃癌cT分期最為理想的檢查手段。 在cN分期方面：其分期標(biāo)準(zhǔn)也與pN類似，分別為N0（無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)）、N1 （1~ 2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N2（3~ 6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和N3（7個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。 EUS有助于判斷腫大的或有惡性表現(xiàn)的淋巴結(jié)，進(jìn)而有助于cN分期的判定。雖然增強(qiáng)CT和PET-CT檢查可以用來(lái)評(píng)估局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（cN ），但是，第八版TNM分期中指出：?jiǎn)渭兛緾T和PET-CT檢查手段很容易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。在評(píng)估局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，CT和PET-CT不是最佳的。 對(duì)于T分期較早的（pT1）胃癌來(lái)說(shuō)，PET-CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判定效能有限，主要因?yàn)樵缙谖赴┝馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低，同時(shí)PET-CT假陽(yáng)性率高。 在cM分期方面：基于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹膜轉(zhuǎn)移）則定義為cM1。通過(guò)診斷性腹腔鏡探查、或腹腔沖洗液證實(shí)存在的腹膜轉(zhuǎn)移則認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。特別強(qiáng)調(diào)：在診斷性腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，則被定為cTcNcM1（臨床Ⅳ期）。 然而，診斷性腹腔鏡探查未發(fā)現(xiàn)明確的轉(zhuǎn)移灶，是腹腔沖洗液腫瘤脫落細(xì)胞陽(yáng)性，則被定為cTcNpM1（病理分期Ⅳ期）。對(duì)于晚期胃癌、臨床T3或N＋的患者，應(yīng)該考慮行腹腔鏡下分期及腹膜沖洗。 這一點(diǎn)NCCN指南也明確指出。增強(qiáng)CT檢查在判斷cM分期時(shí)有一定的意義。PET-CT檢查可以發(fā)現(xiàn)通過(guò)CT檢查遺漏的轉(zhuǎn)移灶。MRI不是常規(guī)檢查手段。 3.新增胃癌ypTNM分期： 近年來(lái)，隨著新輔助化療的不斷興起，其臨床價(jià)值也得到了初步證實(shí)。但是，在對(duì)這類患者進(jìn)行分期時(shí)，我們一直沿用pTNM分期系統(tǒng)，尚沒(méi)有專門的新輔助治療后的腫瘤分期系統(tǒng)。因此，為了滿足臨床需求，在第八版中，也重點(diǎn)提出了ypTNM分期系統(tǒng)。見圖3。 圖2：第八版胃癌ypTNM分期對(duì)照 新輔助治療后的病理反應(yīng)評(píng)估應(yīng)包括對(duì)切除的標(biāo)本大體肉眼檢查和顯微鏡下檢查。顯微鏡下，治療有效體現(xiàn)在惡性上皮細(xì)胞被致密的纖維化組織或者纖維炎性組織代替。 ypT分期判斷主要決定于殘存腫瘤細(xì)胞位于胃壁的最深層次。陽(yáng)性淋巴結(jié)定義為至少淋巴結(jié)中含有1個(gè)殘存腫瘤灶。對(duì)于行新輔助治療的胃癌病例，術(shù)后病理報(bào)告應(yīng)該體現(xiàn)ypT和ypN。 如果懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也應(yīng)將轉(zhuǎn)移灶送病理檢查進(jìn)一步明確，在M分期上應(yīng)該為ypM1。如果影像學(xué)等檢查顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是沒(méi)有病理學(xué)依據(jù)，則記錄為cM1。 4.病理分期的變更 第七版分期雖然將N3期分成了N3a期和N3b期，但是并沒(méi)有納入TNM分期系統(tǒng)。由于Sano等通過(guò)對(duì)來(lái)自于全球15個(gè)國(guó)家的大數(shù)據(jù)進(jìn)行生存分析發(fā)現(xiàn)，N3a和N3b兩個(gè)亞組的患者其生存期存在顯著差異。 因此，第八版分期系統(tǒng)中，將N3a和N3b兩個(gè)亞群?jiǎn)为?dú)列出，并納入了TNM分期系統(tǒng)。由于更新，導(dǎo)致胃癌患者分期分布也出現(xiàn)了改變，各組的生存曲線之間的差異也更為明顯。主要體現(xiàn)在以下7個(gè)方面： （1）將原來(lái)的T1N3M0（ⅡB）更改為T1N3aM0（ⅡB）和T1N3bM0（ⅢB）； （2）將原來(lái)的T2N3M0（ⅢA）更改為T2N3aM0（ⅢA）和T2N3bM0（ⅢB）； （3）將原來(lái)的T3N3M0（ⅢB）更改為T3N3aM0（ⅢB）和T3N3bM0 （ⅢC）； （4）將原來(lái)的T4aN3M0 （ⅢC）更改為T4aN3aM0（ⅢB）和T4aN3bM0（Ⅲ C）； （5）將原來(lái)的T4bN3M0 （ⅢC）拆分成T4bN3aM0 （ⅢC）和T4bN3bM0（ⅢC ），分期不變； （6）將原來(lái)的T4aN2M0和T4bN0M0由原來(lái)的ⅢB期調(diào)整為ⅢA期； （7）將原來(lái)的T4bN2M0由原來(lái)的ⅢC期改成ⅢB期。 從上可以看出，將N3細(xì)分為N3a和N3b，并且納入pTNM分期標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致胃癌pTNM分期出現(xiàn)了很大的變化，分期更加細(xì)化。 這也表明，新版的pTNM分期更加準(zhǔn)確，更能夠比較精確判斷患者預(yù)后，并對(duì)患者術(shù)后選擇合理的治療方案有重要的指導(dǎo)意義。見圖4。 圖4：兩種不同版本的分期系統(tǒng)進(jìn)行的胃癌分期 4a．根據(jù)第七版TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行的胃癌分期； 4b．根據(jù)第八版TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行的胃癌分期 （紫色部分為變更之處） FIS2017（10周年）強(qiáng)勢(shì)來(lái)襲！ 點(diǎn)擊圖片！報(bào)名參會(huì)投稿啦！ |
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