賁門癌是指發(fā)生于食管胃交界處的腺癌。1998年國際胃癌聯(lián)合會(huì)和國際食管疾病學(xué)會(huì)（ESDE-IGCA）聯(lián)合會(huì)議將解剖學(xué)上賁門上下5 cm范圍內(nèi)的食管和胃發(fā)生的癌定義為賁門區(qū)域癌，并將該區(qū)域的腫瘤分為3個(gè)類型（Siewert）：Ⅰ型，遠(yuǎn)端食管癌，腫瘤中心位于食管胃交界上1-5 cm處，多起源于食管的特異性腸上皮化生區(qū)域（如：Barrett食管），可向下浸潤食管胃交界部；Ⅱ型，真正意義上的賁門癌，腫瘤中心位于食管胃交界上1 cm至下2 cm；Ⅲ型，賁門下的胃癌，腫瘤位于食管胃交界下2-5 cm，其可向上浸潤食管胃交界和食管遠(yuǎn)端。早期賁門癌是指腫瘤組織局限于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本文重點(diǎn)介紹早期賁門癌內(nèi)鏡診斷和鑒別診斷、內(nèi)鏡治療方法與療效、病理特征。

早期賁門癌的白光內(nèi)鏡表現(xiàn)包括：色澤變化、形態(tài)變化、血管紋理消失等，需要特別注意對賁門與周圍黏膜表現(xiàn)不同區(qū)域的觀察。病變大體形態(tài)為廣基隆起型28.3%，其次為平坦型27.5%、凹陷型27.9%與潰瘍型16.4%。文獻(xiàn)報(bào)道，小于2 cm的早期賁門癌漏診率高達(dá)42%, 由于早期賁門癌好發(fā)于后壁及小彎側(cè)，常規(guī)內(nèi)鏡檢查需要調(diào)節(jié)大小旋鈕仔細(xì)觀察，尤其是倒鏡時(shí)內(nèi)鏡鏡身后方的黏膜，避免漏診。發(fā)現(xiàn)可疑病變后再結(jié)合靛胭脂染色、圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡等方式判斷病變性質(zhì)。

包括對炎癥、腸上皮化生、增生性息肉、黏膜下深在性囊性胃炎、炎性纖維性息肉及發(fā)生于固有肌層的平滑肌瘤和胃腸道間質(zhì)腫瘤(GIST)等常見疾病的鑒別診斷。超聲內(nèi)鏡可用于鑒別黏膜下深在性囊性胃炎、炎性纖維性息肉及發(fā)生于固有肌層的平滑肌瘤和胃腸道間質(zhì)腫瘤等，還可以輔助判斷腫瘤浸潤深度及掃查淋巴結(jié)。當(dāng)然精準(zhǔn)活檢獲取病理對鑒別炎癥、增生性息肉等更重要。

包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）。目前主要的內(nèi)鏡治療方式為ESD，詳細(xì)的手術(shù)步驟不再贅述，早期賁門癌常用的ESD手術(shù)策略為倒鏡聯(lián)合正鏡剝離、雙向匯合的方法。

目前參照早期胃癌的內(nèi)鏡治療適應(yīng)證，EMR的絕對適應(yīng)證為無潰瘍、cT1a型分化癌、長徑≤2cm。

ESD的絕對適應(yīng)證和相對適應(yīng)證分別為：

①無潰瘍、cT1a型分化癌；②有潰瘍的cT1a分化型癌，長徑小于3 cm；③無潰瘍、 cT1a長徑小于或等于2 cm的未分化型癌；

病灶直徑≤3cm、無潰瘍的分化型淺層黏膜下癌；除上述條件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)者可視為ESD相對適應(yīng)證。

國內(nèi)目前較為公認(rèn)的內(nèi)鏡切除禁忌證為：①明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌；②癌癥侵犯固有肌層；③患者存在凝血功能障礙。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，賁門癌在歐美日韓的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國內(nèi)，因此對ESD切除早期賁門癌的研究還有待深入研究。

ESD治療早期賁門癌的療效確定。文獻(xiàn)報(bào)道，ESD不完整切除的危險(xiǎn)因素包括病灶位于前壁、病灶浸潤黏膜下層。ESD常見的并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染、賁門狹窄等，術(shù)后賁門狹窄的主要危險(xiǎn)因素是病灶范圍，因此術(shù)前評估適應(yīng)證、術(shù)中設(shè)計(jì)策略精準(zhǔn)剝離、術(shù)后嚴(yán)密觀察是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

早期賁門癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著低于遠(yuǎn)端胃早期癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。江蘇多中心研究團(tuán)隊(duì)研究了2101例早期胃癌根治標(biāo)本中的495例早期賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)脈管浸潤和低分化癌是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。其中193例賁門黏膜內(nèi)癌(M2與M3)中沒有1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這類早期賁門癌可以在內(nèi)鏡下切除。黏膜下(SM1和SM2)早期賁門癌發(fā)生率高達(dá)61%(302/495)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)(10%)仍然顯著低于遠(yuǎn)端胃黏膜下早癌(26.1%)(P＜0.001)。

文獻(xiàn)報(bào)道，管狀與乳頭狀腺癌，即Lauren腸型、日本分類的分化型，占早期賁門癌的絕大多數(shù)(89.5%)。值得強(qiáng)調(diào)的是，近期研究顯示，乳頭狀早期腺癌患者的預(yù)后顯著差于同期管狀腺癌，因此病理報(bào)告應(yīng)該表明腺癌類型，尤其是伴有局灶性(5%以上)微乳頭腺癌尤為重要。這種罕見(1.5%)分化型早期微乳頭腺癌患者預(yù)后很差，44%以上病例伴有脈管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此不適合內(nèi)鏡下切除。其次，早期低黏附性癌(包括印戒細(xì)胞癌)很少發(fā)生在賁門，僅占6.4%左右病例。

早期賁門癌好發(fā)于賁門小彎側(cè)及后壁，內(nèi)鏡檢查應(yīng)仔細(xì)觀察避免漏診。早期賁門癌與早期遠(yuǎn)端胃癌相比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更低，但是容易出現(xiàn)黏膜下層深浸潤。因此，術(shù)前精確診斷提供恰當(dāng)?shù)闹委煼桨阜浅Ｖ匾瑑?nèi)鏡治療后需要長期隨訪。由于與遠(yuǎn)端胃早癌的病理特點(diǎn)不同，早期賁門癌的適應(yīng)證還有待深入研究。