第七版AJCC的胃癌TNM分期于2009年公布，為了便于記憶，我一慣畫成彩色方格圖例：SEER數(shù)據(jù)庫1991-2000年10601例胃癌數(shù)據(jù)顯示了第七版TNM分期系統(tǒng)的合理性。日本胃癌學會的JGCA分期與AJCC的胃癌TNM分期這兩大胃癌分期系統(tǒng)從相互獨立到相互靠攏走向相互融合：在第1～11版日本胃癌處理規(guī)約采用日本胃癌PHNS分期法，以腹膜轉(zhuǎn)移P、肝轉(zhuǎn)移H、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N、漿膜面浸潤程度S劃分，而無T分期。在第12版日本胃癌處理規(guī)約中吸取TNM分期法中的T分期系統(tǒng)，將S分期改為T分期，形成了日本胃癌TNHPCYM分期法。在第13版日本胃癌處理規(guī)約中TNHPCYM分期法與TNM分期并存。2009年日本參與了第七版胃癌TNM分期的修訂工作，第14版日本胃癌處理規(guī)約廢棄了日本胃癌分期法，采用了第七版TNM分期此后日本Sano教授作為PI開展了胃癌分期研究項目，從全球15個國家59個中心收集胃癌患者共計25411例，其中日本、韓國和其他亞洲國際以及西方國家分別占41.8%、43.0%、6.4％和8.8%，即將出版的第15版胃癌規(guī)約也將采用第八版TNM分期。第八版TNM分期手冊已于2016年12月出版，胃癌新版分期將于2018年1月1日正式實施。8th ed分期變化概要：1.分期系統(tǒng)更改為綜合分期系統(tǒng)病理分期（pTNM）：N3a、N3b 獨立參與分期，原Ⅲ期部分亞組的分期有升有降新增臨床分期（cTNM）新增新輔助治療后病理分期（ypTNM）可能會出現(xiàn)混搭的分期組合2.食管胃結(jié)合部腺癌重新歸類3.胃癌風險預測模型并未出現(xiàn)
第七版TNM分期雖然將N3期分成了N3a和N3b，但是并沒有納入TNM分期系統(tǒng)。對全球15個國家的大數(shù)據(jù)進行生存分析發(fā)現(xiàn)，N3a和N3b兩個亞組的患者其生存期存在顯著差異，故第八版分期系統(tǒng)將N3a和N3b兩個亞組單獨進行分期，造成原III期部分亞組分期上升（紫色標記）。此次修訂也有部分T4亞組分期下降（藍色標記），使得各組的生存曲線的差異也更為合理。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目則是患者臨床分期的重要指標之一，可以評價手術(shù)質(zhì)量，制定患者術(shù)后的治療策略，作為判斷胃癌患者術(shù)后預后的獨立預后因素，目前的標準至少檢獲16 枚淋巴結(jié)，但此標準不足之處在于未結(jié)合病變部位及手術(shù)范圍大小。有研究發(fā)現(xiàn)，根治性遠端胃切除以≥16枚、根治性全胃切除以≥21枚作為淋巴結(jié)檢出標準，將更有利于對患者預后進行分析與評估。也有研究表明淋巴結(jié)陰性胃癌患者中，以淋巴結(jié)檢出數(shù)目為標準劃分為5組（1～15枚、16～20枚、21～25枚、26～30枚、>30枚），送檢淋巴結(jié)數(shù)目多者預后更好，所以如果為了更準確的評價，檢獲淋巴結(jié)數(shù)量最好>30 枚。下圖是熟知的日本胃癌治療指南規(guī)定的胃癌淋巴結(jié)清掃范圍：韓國的外科醫(yī)生分揀標本所用的標本盒，印有淋巴結(jié)編號，想偷懶都不行。準確的臨床分期是制定個體化治療方案的重要參考依據(jù)，之前用pTNM分期標準代替cTNM分期略顯繁瑣，亦不合理。此次修訂新增加了臨床分期，并強調(diào)EUS對決定cT分期至關(guān)重要，CT在診斷cT分期中仍有一定局限性，CT和FDG PET/CT不是檢測cN的最佳方法，需要綜合評估異常淋巴結(jié)的大小，外觀和數(shù)目，胸、腹、盆腔CT和增強可以發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移（cM1），還可以應用診斷性腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評價。有趣的是所有cT4b的病人均歸為IVA期，緣于此類病人預后較差，也可能與較高的腹膜轉(zhuǎn)移率有關(guān)，這也提示外科醫(yī)生對于此類局部晚期病人外科手術(shù)不是首選治療決策，轉(zhuǎn)化治療應該適時地介入，或經(jīng)MDT討論最佳的治療模式。T4b的胃癌聯(lián)合臟器切除，如橫結(jié)腸部分切除或者胰體尾脾切除等，可能會成為歷史。近年來認識到局部進展期胃癌患者可以從術(shù)前治療中獲益，所以越來越多的患者接受術(shù)前(新輔助)治療。由于沒有專門針對新輔助治療后的分期標準，這一類患者過去一直采用pTNM分期，但這種應用也未經(jīng)驗證，在第八版TNM分期增加ypTNM分期系統(tǒng)填補了臨床應用的空白。發(fā)現(xiàn)ypTNM分期記憶的竅門沒有？只需將病理分期保留羅馬數(shù)字丶去掉abc即可！殘留腫瘤的ypT分期的根據(jù)是胃壁殘留惡性上皮的最深度。陽性淋巴結(jié)定義為淋巴結(jié)中至少有一處殘留腫瘤細胞。病理報告中應描述括手術(shù)標本的ypT和ypN分期。由于綜合分期系統(tǒng)的出現(xiàn)可能會出現(xiàn)混搭的分期組合 ： 經(jīng)病理學證實的轉(zhuǎn)移性組織視為pM1，臨床M分期(cM)可用于最終的病理分期IV期，如pTpNcM0-1。同樣，如果新輔助治療后從胃癌原發(fā)灶局部或區(qū)域之外獲取的轉(zhuǎn)移組織經(jīng)病理學確認后，以ypM1表示。如果未行進一步病理診斷檢查，M的定義應該依然保持為cM，如ypTypNcM0-1。 第七版TNM分期對于腫瘤中心位于食管胃交界處5cm內(nèi)且向食管內(nèi)擴展的腫瘤，以食管癌歸類和分期。其他腫瘤中心位于胃內(nèi)且距食管胃交界處大于5cm，或者腫瘤中心位于食管胃交界處5cm以內(nèi)未向食管部擴展的腫瘤，均應以胃癌分期，這引發(fā)了爭論和反對意見。
日本神奈川癌癥中心招募了 163 II/III 型食管胃結(jié)合部腺癌患者，這些患者曾接受 D1 或根治性更為徹底的淋巴結(jié)切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)根據(jù)食管癌 TNM 分期標準，患者分布在 IIIC 期出現(xiàn)了大幅偏離，但根據(jù)胃癌 TNM 分期標準，患者分布則幾乎保持均勻。研究還發(fā)現(xiàn)，根據(jù)胃 TNM 分期標準，HR 呈逐步增加趨勢，但未發(fā)現(xiàn)食管癌 TNM 分期標準存在該趨勢。這項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與食管癌 TNM 分期標準相比，胃癌 TNM 分期標準更適用于 II/III 型食管胃結(jié)合部腺癌患者分級。Sano教授等通過對來自全球15個國家的1170例胃食管結(jié)合部癌中的SiewertⅡ型和Ⅲ型病例分別按照第七版食管癌、胃癌以及第八版胃癌TNM分期系統(tǒng)進行生存分析，按照食管癌的分期系統(tǒng)ⅡA期和ⅡB期患者的生存曲線是顛倒的，按照胃癌分期系統(tǒng)分期的話，各分期的生存曲線分布較為合理。因此，需要重新劃分解剖界限，從而使胃食管結(jié)合部腫瘤的分期標準選擇更為準確。第八版TNM分期對胃食管交界部癌的劃分對于腫瘤中心位于賁門下2cm以內(nèi)的累及胃食管結(jié)合部的癌（Siewert Ⅰ/Ⅱ型），按食管癌分期。對于中心距胃食管結(jié)合部2cm以遠的癌，即使胃食管結(jié)合部受累，仍采用胃癌的TNM分期。胃癌風險預測模型并未出現(xiàn)分期所需的預后因素僅需T,N,M，不需要其他的預后因素。臨床診療推薦的其他因素包括癌胚抗原、癌抗原19-9、HER2、MSI均未證實其獨立預后價值。最近AJCC建立指南用于評估已發(fā)表的統(tǒng)計預測模型，以評價是否許可臨床應用?，F(xiàn)有的已發(fā)表模型或臨床中已應用模型，均未經(jīng)AJCC精準醫(yī)療中心評估。盡管這是朝著精準醫(yī)療的目標邁出的巨大進步，未來對于每個癌中心的統(tǒng)計預測模型將會重新評估，只有符合AJCC全部標準的方可批準臨床應用。
綜上所述，AJCC第八版胃癌TNM分期采取了綜合分期系統(tǒng)，細化了淋巴結(jié)亞組，對食管胃結(jié)合部腺癌歸屬做了重新分類，符合精準醫(yī)療的趨勢。但是期待的分子分型及風險預測模型并未出現(xiàn)，所以此版分期應該是一個過渡的版本，未來隨著更多胃癌數(shù)據(jù)和研究的成果，下一版分期會更加精準。 |
