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胃癌在我國城市惡性腫瘤中總發(fā)病率位居第二位、總死亡率位居第三位， 是消化道常見的惡性腫瘤之一，AJCC 和UICC 的胃癌TNM 分期是國際通用的胃癌分期系統(tǒng)，是臨床制定胃癌治療方案、評估預(yù)后的重要依據(jù)和參考標(biāo)準(zhǔn)。2016年10月，國際抗癌聯(lián)盟發(fā)布了第八版腫瘤分期手冊，其中胃癌TNM 分期部分較前做了如下更新要點。

一是新增加了臨床分期(cTNM) ，舊版是將病理分期標(biāo)準(zhǔn)用于臨床分期， 存在一定的局限性，新增臨床分期為治療前臨床評估制定個體化治療方案提供了更精準(zhǔn)的參考依據(jù)。

二是新增加了新輔助化療后分期(ypTNM) ，舊版對于患者新輔助化療后無分期標(biāo)準(zhǔn)，第八版分期標(biāo)準(zhǔn)新定義了新輔助化療后分期，彌補了這一臨床應(yīng)用的空白。

三是對原Ⅲ期胃癌部分亞組的重新劃分，基于第八版分期標(biāo)準(zhǔn)新的預(yù)后數(shù)據(jù)，N3a、N3b 患者的生存期存在顯著差異性，故將N3a、N3b 兩個亞組單獨進(jìn)行分期，原Ⅲ期部分亞組分期上升：T1N3bM0 由ⅡB 期上升至ⅢB 期、T2N3bM0 由ⅢA 上升至ⅢB 期、T3N3bM0 由ⅢB 期上升至ⅢC 期，原部分T4 亞組分期下降：T4aN2M0 由ⅢB 下降至Ⅲ A, T4aN3aM0 由ⅢC 下降至ⅢB 、T4bN0M0 由ⅢB 下降至Ⅲ A、T4bN2M0 由ⅢC 下

降至ⅢB 期。

四是對胃食管結(jié)合部腫瘤解剖位重新進(jìn)行如下界定：①腫瘤侵犯胃食管結(jié)合部但中心位于胃食管交界線以下2cm 以外區(qū)域按胃癌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；②腫瘤中心位于胃食管交界線以下2cm以內(nèi)但未侵及胃食管交界線的，按照胃癌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；③腫瘤侵及胃食管交界線且中心位于胃食管交界線以下2cm以內(nèi)的，按照食管癌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

五是對區(qū)域淋巴結(jié)的相關(guān)定義進(jìn)行修改，第八版分期標(biāo)準(zhǔn)將檢獲淋巴結(jié)的數(shù)量由舊版的至少16枚修改為最好大于30枚。

內(nèi)鏡病理活檢是胃癌的確診依據(jù)，也是發(fā)現(xiàn)胃早癌的最重要手段，但內(nèi)鏡無法觀察病變侵犯深度及腔外情況。影像學(xué)在胃癌分期當(dāng)中起著重要作用，其中CT為最主要檢查手段。CT增強可觀察腫瘤浸潤深度、與周圍結(jié)構(gòu)及器官的關(guān)系、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但對于早期胃癌病灶較小者，CT顯示不佳，甚至可無陽性發(fā)現(xiàn)，難以發(fā)現(xiàn)T1及以下分期病灶。因此在實踐中，CT常與胃鏡配合、互補。

1.T分期

Tx：原發(fā)腫瘤無法評估。

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

TIS：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤未侵犯黏膜固有層，高級別不典型增生。

T1：腫瘤侵犯黏膜固有層，黏膜肌層或黏膜下層。

       T1a ：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層。

       T1b ：腫瘤侵犯黏膜下層。

T2：腫瘤侵犯固有肌層。

T3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，但未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)。

T4：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)。

       T4a ：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）。

       T4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。

2.N分期

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估。

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N3：≥ 7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

       N3a：7-15枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

       N3b：≥16枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.M分期

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

注意：遠(yuǎn)隔（非區(qū)域）淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1) ，而不屬于N 分期，包括胰后、胰十二指腸、胰周、腸系膜上、中結(jié)腸、腹主動脈旁及腹膜后淋巴結(jié)。

胃低分化腺癌， pT1bN1M0, I 期。A.CT平掃，胃角局部胃壁稍增厚。B.CT增強，相應(yīng)區(qū)域黏膜不均勻增厚，強化密度明顯高于肌層，肌層完整，胃壁僵硬（－）。C.手木病理：胃角低分化腺癌(G3級），（第四組）淋巴結(jié)1/2個見轉(zhuǎn)移性腺癌；（第六組、第八組）淋巴結(jié)共5+13=18個，均未見轉(zhuǎn)移性腫瘤。

胃低分化腺癌，T2N2Mx。A.CT增強，胃體局部胃壁黏膜增厚，動脈期呈明顯強化，肌層連續(xù)未見中斷，局部受侵犯。B.CT增強冠狀位，病灶處肌層連續(xù)未見中斷，局部受侵犯，外緣光整。C-D.手木病理：浸潤胃壁淺肌層。胃兩側(cè)切緣無癌殘留，腫物周圍胃壁上找到淋巴結(jié)4/10枚有轉(zhuǎn)移。

胃高－中分化腺癌，T2N2M0。A.CT增強，胃竇部胃壁黏膜增厚，強化明顯，累及肌層，相應(yīng)胃壁外緣光整。B.CT增強，胰頭前方多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分相融合、均勻強化。C.手術(shù)病理：胃竇高－中分化腺癌，潰瘍型，浸潤胃壁肌層（大于肌層1/2,小于肌層2/3)。免疫組化：CK(+)、CEA(+++)、CK7(-)、CK20(+)、Villin(+++)、CerbB-2 (+++)、P 53(+++)、E-Ca(+++)、Ki-67陽性率約40%；胃上、下切緣未見有腫瘤殘留；大網(wǎng)膜無明顯特殊；胃旁第四組淋巴結(jié)1/2、第五組淋巴結(jié)3/5、第七組淋巴結(jié)0/1、第八組淋巴結(jié)0/2、第十二組淋巴結(jié)0/1,有癌轉(zhuǎn)移。

胃低分化腺癌，T4aN2Mx。A.胃竇－體部胃壁局部不規(guī)則增厚向胃腔凸起，強化明顯，局部凹陷潰瘍形成，相應(yīng)胃壁外緣毛糙（白箭），脂肪間隙模糊不清，考慮侵犯胃壁漿膜（臟層腹膜）及周圍脂肪。B-C.大網(wǎng)膜左側(cè)區(qū)域多發(fā)淋巴結(jié)顯示。D.手術(shù)病理：（胃竇）低分化腺癌，侵及漿膜層內(nèi)脂肪組織，脈管內(nèi)見癌栓，侵犯神經(jīng)束。免疫組化：CK(+++)、CK7(++)、CK20(-)、CEA(-)、Her-2(+)、Ki-67(約50%+)、P53(++)、CD34 (+)、D2-40(+)、S-100(+)、MSH2(++)、MSH6(++)、MLH1(+)、PMS2(+)。上切緣及下切緣均未見癌累及；送檢大網(wǎng)膜未見癌累及；淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移(5/29) （胃周淋巴結(jié)5/22、自查腫物旁淋巴結(jié)0/7)。

胃小細(xì)胞癌，pT4bN3Mx。A.全腹部CT平掃，胃竇部胃壁不規(guī)則增厚并凸向胃腔，相應(yīng)區(qū)域胃腔變窄，累及長度約3.9 cm。B.CT增強動脈期，病灶不均勻明顯強化，局部可見黏膜不規(guī)則增厚，胃小彎后方見淋巴結(jié)。C-D.CT增強動脈期，病變區(qū)局部胃壁外緣毛糙，鄰近脂肪斑片狀密度增高（C圖白箭），肝臟局部受累強化（D圖白箭）。E-F手木切除標(biāo)本及病理．（胃竇）低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，符合小細(xì)胞癌，Lauren分型力不確定型，浸潤胃壁全層并累及胃周脂肪組織、肝臟， 可見有血管、淋巴管及神經(jīng)浸潤；兩端切緣未見癌累及。免疫組化：CK (+)、CK7 (++)、CEA (++)、CD34 (+)、D2-40 (-)、S-100 (+)、P53(-) 、MSH2 (+)、MSH6 (+)、PMS2 (弱＋）、MLH1 (+)、Her-2 (-)、Ki-67 (約60%+)；原位雜交EBER (-)、Syn (+)、CgA (+)、CD56 (+)。特殊染色Ag、PAS支持診斷；淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移（第3組淋巴結(jié)1/2, 另可見1枚纖維脂肪組織癌結(jié)節(jié)；第4組淋巴結(jié)0/5;第5組淋巴結(jié)2/4, 第6組淋巴結(jié)2/3, 另可見1枚纖維脂肪組織癌結(jié)節(jié)：第7、8、9組淋巴結(jié)0/3, 第12組淋巴結(jié)0/2, 另可見1枚纖維脂肪組織癌結(jié)節(jié)）。

胃低分化腺癌，T4bN2M0。A.CT增強門靜脈期軸位，增厚胃竇壁呈不均勻明顯強化。B.CT增強門脈期冠狀位，病灶局部侵犯相鄰肝臟，胃周多發(fā)腫大淋巴結(jié)。C.CT增強矢狀位，病變侵犯相鄰前腹壁。D.手術(shù)病理：（胃腫瘤）胃低分化腺癌，Lauren分型彌漫型，局部見黏液湖形成，浸潤胃壁肌層，侵犯脈管，見血管內(nèi)癌栓，周圍胃組織可見纖維化反應(yīng)及淋巴細(xì)胞浸潤；兩端切緣未見癌殘留。胃壁上找到淋巴結(jié)12個，其中1個見轉(zhuǎn)移性癌灶。免疫組化：MLH1 (++), MSH6 (++), MSH2 (++), PMS2 (++), CK7 (+) Villin (+),CDX-2 (++), HER-2 (-), EGFR (+), CEA (-), CK20 (+), P53 (+), CD34 (-), Ki-67 (+,50%) ; （胃周淋巴結(jié)）淋巴結(jié)19個，其中5個淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移性癌灶，淋巴結(jié)局部見治療后的纖維反應(yīng)；纖維脂肪的小血管內(nèi)見癌栓。

目前，胃癌的治療方式主要取決于TNM分期。CT增強檢查是提供臨床診斷、是否適合手術(shù)治療、評估手術(shù)范圍及患者預(yù)后的重要影像學(xué)檢查，具有重要的指導(dǎo)意義。然而在實際工作中，CT在胃癌T1期與T2期的鑒別仍然存在難度，目前臨床上主要通過超聲內(nèi)鏡檢查進(jìn)行鑒別。隨著每天的影像報告書寫量增大，報告書寫細(xì)節(jié)及完整性會受到影像診斷醫(yī)師個人差異的影響，從而影響診斷報告質(zhì)量。結(jié)構(gòu)式報告可以將腫瘤的影像學(xué)評估更加規(guī)范化、全面化，不僅節(jié)約了影像診斷醫(yī)生的時間成本，更提高了與臨床醫(yī)生的溝通價值，當(dāng)影像報告提供了更全面的腫瘤信息時，臨床醫(yī)生將更精準(zhǔn)地為患者提供臨床治療方案。以下是根據(jù)TNM分期整理出的結(jié)構(gòu)式報告參考模板。

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