先看病例

患者女，36 歲，肢體麻木、行走不穩(wěn) 6 個月。6 個月前始出現(xiàn)肢體麻木，行走不穩(wěn)，走路踩棉花感；無肢體無力，無肢體疼痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無吞咽困難、飲水嗆咳。未診治，癥狀逐漸加重。

既往史無殊，無特殊用藥史，父母健在，否認有遺傳病家族史。

查體：神清，言語清晰，對答切題，定向力、記憶力和計算力正常；顱神經(jīng)未見陽性體征，頸軟，四肢肌肉未見明顯萎縮，四肢肌力 5 級，四肢腱反射未引出，雙側(cè)病理征陰性；闊基步態(tài)，雙側(cè)肢體長襪套和手套針刺覺減退，雙肘及雙膝以下音叉振動覺和位置覺減退，Romberg 征陽性，雙側(cè)指鼻試驗及跟膝腱試驗陰性。

定位診斷思路

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神經(jīng)傳導測定結(jié)果

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針極肌電圖雙側(cè)小指展肌、拇短展肌、脛前肌未見神經(jīng)源性或肌源性損害。

肌電圖結(jié)果分析：

• 運動傳導測定上下肢周圍神經(jīng)復合肌肉動作電位（CMAP）波幅正常，傳導速度正常；

• 感覺傳導測定見雙正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）均未引出，雙腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng) SNAP 波幅明顯降低，傳導速度大致正常；

• 針極肌電圖所檢肌肉未見神經(jīng)源性損害或肌源性損害。

綜上，肌電圖檢查提示感覺神經(jīng)元病或多發(fā)性感覺軸索性神經(jīng)病的可能。由于上肢周圍神經(jīng)感覺損害重于下肢周圍神經(jīng)，不符合長度依賴性神經(jīng)病的特征，且周圍神經(jīng)感覺傳導速度正常，考慮感覺神經(jīng)元病可能性大。

定性診斷思路

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該患者血抗 SSA 抗體陽性++，進一步行唇腺活檢示小唾液腺灶性淋巴細胞浸潤。診斷干燥綜合征并感覺神經(jīng)元病，予 IVIg 治療后行走不穩(wěn)改善。

最終診斷

干燥綜合征并感覺神經(jīng)元病

病例討論

1. 感覺性神經(jīng)元病的鑒別診斷主要有哪些？

副腫瘤：小細胞肺癌，支氣管癌，乳腺癌，卵巢癌，霍奇金淋巴瘤，移行細胞膀胱癌，前列腺癌，惡性混合米勒氏腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，肉瘤

免疫介導：干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫性肝炎、乳糜瀉

感染性：HIV、EB 病毒、帶狀皰疹病毒、HTLV-1

中毒性：吡哆醇，順鉑，卡鉑，奧沙利鉑

遺傳性：遺傳性感覺自主神經(jīng)?。℉SAN）、CMT2B、感覺性共濟失調(diào)性神經(jīng)病伴構(gòu)音障礙及眼肌麻痹（SANDO）、面部起病的感覺運動神經(jīng)元病（FOSMN）、伴神經(jīng)病變和前庭反射消失的小腦性共濟失調(diào)綜合征（CANVAS）、Friedreich 共濟失調(diào)、POLG 突變相關(guān)疾病

2. 沒有口干、眼干癥狀能診斷干燥綜合征嗎？

干燥綜合征主要累及外分泌腺體，因此其主要表現(xiàn)是粘膜干燥（口干、眼干）和腮腺腫大。有相當部分患者無明顯口干、眼干等癥狀或癥狀輕微常被漏診，這部分患者稱為隱匿性干燥綜合征，小于 40 歲的患者常表現(xiàn)為隱匿性干燥綜合征。

隱匿性干燥綜合征的診斷，首先通過系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)可疑干燥綜合征，并注意排除其它疾?。浩渌陨砻庖咝约膊。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂綜合癥、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病以及 IgG4 相關(guān)性疾?。?，50 歲以上患者合并的非自身免疫性疾病（心血管病、糖尿病、神經(jīng)退行性病變和癌癥）。

盡管血清抗 Ro/SSA 和/或抗 La/SSB 是干燥綜合征診斷特異性較高的方法，但干燥綜合征診斷的金標準仍然是病理診斷，唇腺活檢病理中發(fā)現(xiàn)淋巴細胞灶性浸潤可確診。

3. 干燥綜合征的診斷標準

干燥綜合征的診斷標準眾多，目前使用較多的是 2012 年美國風濕病學會（ACR）提出的診斷標準，其診斷敏感性 93%, 特異性 95%。

2012 年的 ACR 診斷標準建議不再使用既往「原發(fā)性干燥綜合征」和「繼發(fā)性干燥綜合征」這兩個概念。因為已證實許多疾病都有自身免疫機制的參與，沒有必要嚴格區(qū)分某一種自身免疫病是否繼發(fā)于另一種自身免疫疾病。

ACR 的診斷標準具體如下：

備注：（1）提示干燥綜合征的癥狀和體征包括：口干、腮腺反復或持續(xù)腫大、吞咽干性食物時需用水幫助、眼干、反復的砂子進眼或砂磨感覺等；（2）4 mm2 腺體面積 ≥ 50 個淋巴細胞為 1 個灶，每 4 mm2 的灶的數(shù)量即為灶性指數(shù)（Focus Score，F(xiàn)S），12 個灶/4 mm2 為灶性指數(shù)的最高限；（3）眼染色評分（OSS）：是得分 0-6 分的角膜熒光素染色和 0-3 分的鼻側(cè)及顳側(cè)球結(jié)膜結(jié)膜麗絲胺綠染色的總和，單側(cè)評分總和 0-12 分。

4. 干燥綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)損害有哪些？

干燥綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)損害包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害，以及肌肉損害。干燥綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率在不同研究差異較大，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率約于 2%-68%，周圍神經(jīng)損害發(fā)生率約為 2%-60%，肌肉損害的發(fā)生率約為 2.4%-14%。干燥綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)損害包括以下類型：

5. 如何治療干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)損害？

由于免疫機制在干燥綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)病中起著重要的作用，因此治療方案主要是免疫治療。

國外的臨床研究顯示皮質(zhì)激素對干燥綜合征相關(guān)的顱內(nèi)病變、脊髓病變、多發(fā)性單神經(jīng)病和多發(fā)性顱神經(jīng)病效果較好，但對感覺共濟失調(diào)性神經(jīng)病效果欠佳；而 IVIg 對干燥綜合征相關(guān)的感覺共濟失調(diào)性神經(jīng)病和小纖維神經(jīng)病均有效。

此外，血漿置換、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等其他免疫調(diào)節(jié)藥物也可單用或聯(lián)合皮質(zhì)激素用于干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)損害的治療。

本文轉(zhuǎn)載自：「神經(jīng)科的那些事」，感謝授權(quán)！

編輯 | 沈亮亮