“1型糖尿病診斷伊始，即應(yīng)接受胰島素治療。大部分2型糖尿病患者確診時(shí)，胰島功能僅為正常人的一半，并以每年以3%-4%的速度下降，隨著病程的延長，也需要補(bǔ)充外源性胰島素，甚至需要以胰島素為主來控制血糖。胰島素治療的目的是補(bǔ)充或替代糖尿病患者體內(nèi)胰島素的不足，從而使患者的血糖維持正常。

其治療方案分為兩類：即“補(bǔ)充治療”方案和“替代治療”方案。

“補(bǔ)充治療”方案

“補(bǔ)充治療”方案又稱“聯(lián)合治療”方案，是指在口服降糖藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用胰島素。該方案適用于盡管已出現(xiàn)胰島素分泌不足，但尚存部分胰島功能的2型糖尿病患者。這種方案又可細(xì)分為以下幾種。

方案1

白天口服降糖藥 睡前注射中效胰島素(NPH)

睡前注射中效胰島素，注射后6-10小時(shí)是起效的高峰時(shí)段，故可有效地對抗“黎明現(xiàn)象”，使整個(gè)夜間尤其是空腹血糖得到有效控制，由此使白天口服降糖藥的作用得到加強(qiáng)，從而保證全天血糖的良好控制。其缺點(diǎn)是中效胰島素作用維持時(shí)間不足以覆蓋全天24小時(shí)，可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。

方案2

白天口服降糖藥 睡前注射長效人胰島素類似物

甘精胰島素的療效可維持24小時(shí)，只需每日定時(shí)注射1次，便可滿足全天的基礎(chǔ)胰島素需求，而且由于其作用平穩(wěn)、無藥物吸收峰值，因此不容易發(fā)生低血糖。這也是目前最理想的“補(bǔ)充治療”方案。

“替代治療”方案

“替代治療”方案又稱“胰島素強(qiáng)化治療”方案，是指停用胰島素促泌劑，主要依靠胰島素來控制全天的血糖。該方案主要適用于胰島功能完全衰竭的糖尿病患者，如1型糖尿病患者及胰島功能較差的晚期2型糖尿病患者。胰島素替代后，如果每日胰島素劑量需求量較大(如存在“胰島素抵抗”，IR)，可與口服降糖藥(如胰島素增敏劑、雙胍類等)聯(lián)用。

近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者主張對初診的早期2型糖尿病患者實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，目的是保護(hù)胰島b細(xì)胞，改善和修復(fù)胰島功能。臨床常用的替代治療方案有如下幾種。

方案1

早、晚餐前注射預(yù)混胰島素(或預(yù)混人胰島素類似物)

該方案只需每日早、晚兩次餐前注射，避免了1日多次注射胰島素給患者帶來的不便，故患者治療依從性較好。其缺點(diǎn)是：

①在預(yù)混胰島素中，短效胰島素與中效胰島素的比例是固定的，有時(shí)對血糖控制會出現(xiàn)“顧此失彼”的情況。例如，有的病人為了使早餐后2小時(shí)血糖控制滿意，調(diào)高早餐前預(yù)混胰島素用量，有時(shí)患者會出現(xiàn)午餐前低血糖；

②該方案往往對午餐后血糖往往控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖藥(如拜糖平、諾和龍)；

③該方案對有些患者的空腹血糖控制也不理想，如果加大劑量，還容易導(dǎo)致夜間低血糖。

注：與預(yù)混胰島素(如諾和靈30R)相比，預(yù)混人胰島素類似物(如諾和銳30)，起效更快、峰值更高，可更好地控制餐后血糖；速效部分作用維持時(shí)間短，與中效部分疊加更少，低血糖發(fā)生率更低。

方案2

三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物) 睡前注射中效胰島素(NPH)

這種“三短一中”的方案比前面每日2次注射預(yù)混胰島素的方案更接近于生理狀態(tài)下的胰島素分泌，無論是對空腹還是餐后血糖的控制都要優(yōu)于前者。其缺點(diǎn)是：對胰島功能極差的患者而言，睡前注射NPH不能覆蓋24小時(shí)，晚餐前血中外源性胰島素的水平較低，血糖可能升高。

方案3

三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物) 每天一次注射長效人胰島素類似物

該方案更加貼近生理性胰島素分泌模式，無論對全天血糖的控制還是治療安全性均優(yōu)于前兩種“替代治療方案”，尤其是“三餐前注射超短效人胰島素類似物 每天一次注射長效人胰島素類似物”的治療方案，是目前僅次于胰島素泵的胰島素強(qiáng)化治療最佳方案。

方案4

三餐前注射預(yù)混胰島素類似物(如諾和銳30)

在前面介紹的幾種強(qiáng)化治療方案中，方案1的優(yōu)點(diǎn)是：只使用一種規(guī)格的胰島素，每日只需注射兩次，比較方便；缺點(diǎn)是不能完全模仿生理性胰島素分泌，午餐后血糖控制欠佳。方案2和方案3的優(yōu)點(diǎn)是：能夠較好地模仿生理性胰島素分泌，可將全天候血糖控制良好；缺點(diǎn)是病人要打長效和短效兩種規(guī)格的胰島素，要備兩支筆，每天需要注射4次，比較麻煩。

而采取每日三餐前注射諾和銳30的治療方案，能較好地模擬生理性胰島素分泌，解決了方案1對午餐后血糖控制欠佳的問題，而且注射次數(shù)比方案2和方案3少，病人使用的是一種規(guī)格的胰島素，只需備一只筆。可以說，諾和銳30三餐前注射的強(qiáng)化治療方案集合了前面三種強(qiáng)化治療方案的優(yōu)點(diǎn)，具有降糖效果好、簡便安全、患者依從性高等優(yōu)點(diǎn)。

方案5

胰島素泵治療(即持續(xù)皮下胰島素輸注，CSII)

這是當(dāng)今胰島素治療最有效、最安全的手段，尤其適用于血糖波動(dòng)較大的“脆性糖尿病”患者。其缺點(diǎn)是價(jià)格及費(fèi)用較高。

最合理的胰島素治療方案

無論是“補(bǔ)充治療”還是“替代治療”，最合理的胰島素治療方案應(yīng)該盡可能地模擬生理性胰島素分泌。人的生理性胰島素分泌可分為兩個(gè)部分，即基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌。前者是小劑量、連續(xù)性分泌，其作用是維持基礎(chǔ)血糖(包括空腹及餐前血糖)正常；后者是由進(jìn)餐誘發(fā)的、短時(shí)間大劑量分泌，其作用是控制餐后血糖。

在臨床治療中，通常是用中效胰島素(或長效人胰島素類似物)補(bǔ)充“基礎(chǔ)胰島素”的不足；用短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)補(bǔ)充“餐時(shí)胰島素”之不足。臨床上通常是根據(jù)空腹血糖水平來調(diào)節(jié)“基礎(chǔ)胰島素”的用量；根據(jù)三餐后2小時(shí)血糖水平，來調(diào)節(jié)“餐時(shí)胰島素”的劑量，有時(shí)為了避免低血糖的發(fā)生，還要將下一餐前的血糖值一并考慮在內(nèi)。

專家提示

不是所有的糖尿病患者均適合強(qiáng)化治療，考慮到強(qiáng)化治療的效益/風(fēng)險(xiǎn)比，下列患者不適合強(qiáng)化治療：

①有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的患者；

②幼年和高年齡患者；

③有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)；

④有其他縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況；

⑤酒精中毒和有藥物成癮者；

⑥精神病或精神遲緩者。