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在一次講課的時(shí)候，有患者就提起過這個(gè)問題：想多吃，就多打些胰島素；食欲差，吃的少就少打些；有事不吃，就不打。今天查房，又有病友提出了這個(gè)問題，所以，還是做個(gè)專題和大家討論一下吧。 錯(cuò)誤觀念：吃多打多—很危險(xiǎn)！ 胰島素降糖，吃的多就多打些，相反就少打些，聽起來好像很有道理，但一統(tǒng)地認(rèn)為是對(duì)的，則非常危險(xiǎn)！ 吃得多打得多，到底怎么理解？ 我們正常人的胰島素分泌，有基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)分泌?；A(chǔ)分泌是一天中不間斷的持續(xù)的分泌，是完成人體代謝基本需要的，與進(jìn)餐沒有關(guān)系；餐時(shí)分泌主要是進(jìn)餐后，食物吸收，人體為了維持良好的血糖而分泌的胰島素。對(duì)正常人來說，吃的越多，餐時(shí)胰島素分泌就越多，吃的少分泌就少。如果您理解了這個(gè)道理，就知道，“多吃多打”是針對(duì)餐時(shí)胰島素而言的，與基礎(chǔ)胰島素?zé)o關(guān)。 戴泵糖友，明白500法則，靈活補(bǔ)打胰島素 ！ 我們使用胰島素，最能模擬人體胰島素分泌模式的是使用胰島素泵。胰島素泵之所以說最能模擬自身分泌，就是泵的“工作”也分“基礎(chǔ)量”設(shè)定和“餐時(shí)大劑量”設(shè)定，與人體兩個(gè)階段的分泌比較接近。也就是說，使用胰島素泵調(diào)整良好了，基礎(chǔ)量是比較固定的，而模擬“餐時(shí)胰島素”的“餐前大劑量”，則可以根據(jù)進(jìn)餐情況而采取“多吃多打、少吃少打、不吃不打”原則，并制定了一個(gè)供人摸索的公式，即“500法則（450法則）”（500法則適用于速效胰島素類似物，450法則適用于短效人胰島素）。 （500法則就是，用500/一天胰島素總量，所得結(jié)果就是1單位胰島素可以消耗的糖數(shù)。如，一天用胰島素總量為50單位，500/50=10，也就是說，每吃10克糖的食物就要用1單位胰島素，這樣解釋“多吃多打、少吃少打、不吃不打”相信大家就明白了。） 胰島素筆注射，不能硬套“吃得多打得多” 胰島素使用方案中，次于泵方案的，就是一天4針的方案了。4針方案，一般是三餐前使用短效或速效，起到“餐時(shí)胰島素”的作用，另外在睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素類似物，這類似于基礎(chǔ)胰島素。這種4針的方案，餐前注射的“餐時(shí)胰島素”也可以執(zhí)行“多吃多打、少吃少打、不吃不打”的原則。這里需要給大家提出的，就是有人在睡前注射了中效或者長(zhǎng)效胰島素類似物以后，也像餐前注射胰島素一樣，注射完就吃些東西。睡前注射的不是“餐時(shí)胰島素”，與進(jìn)餐無關(guān)。如果睡前檢測(cè)血糖偏低，血糖只有5mmol/L左右，為了防止夜間低血糖，睡前加餐些食物，這樣做是對(duì)的，但是，不要和睡前的胰島素硬性掛鉤。 胰島素使用中，還有一種在我國(guó)非常普遍的胰島素使用方案，就是預(yù)混胰島素或類似物，一天2次或者3次餐前注射（預(yù)混胰島素類似物可以使用一天3次，預(yù)混人胰島素一般是一天2次）。這種胰島素是不能用“多吃多打、少吃少打、不吃不打”原則的。這也是我本本的最主要目的！ 預(yù)混胰島素（或類似物）的組成包括兩部分：短效（速效）胰島素和中效胰島素。短效或速效類似于“餐時(shí)胰島素”，中效部分類似于“基礎(chǔ)胰島素”。這種胰島素主要使用于胰島功能還不是特別壞的，像1型和胰島功能損害非常嚴(yán)重的2型，就不建議使用預(yù)混胰島素了。它一天2次注射，中午不用，中午的“餐時(shí)胰島素”就沒有，那怎么辦？如果您還有一定的胰島功能，早上晚上我?guī)蛶湍?，中午你自己將就一下吧，再說還有早上預(yù)混胰島素中的中效部分在拉一把。如果使用預(yù)混人胰島素，其中的短效部分也可以作用到中餐。盡管如此，對(duì)于胰島功能較差的，中餐后血糖控制不理想就是很自然的事情，都是有原因的。“多吃多打、少吃少打、不吃不打”，這是針對(duì)“餐時(shí)胰島素”而言的，由于預(yù)混胰島素是“基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素”的混合，如果采取“多吃多打、少吃少打、不吃不打”，改變的則不只是“餐時(shí)胰島素”了，作為“基礎(chǔ)胰島素”的中效部分也增加了。這顯然是不對(duì)的。 如果使用預(yù)混胰島素這樣做了會(huì)怎樣？ 打個(gè)比方，使用預(yù)混人胰島素諾和靈30R，它的短效部分峰值在2~4h，是作為餐時(shí)胰島素的，中效部分作為基礎(chǔ)胰島素，峰值時(shí)間大約6~8h。平時(shí)血糖很好，如果因?yàn)榻裉焱聿投喑跃投啻蛄?單位，檢測(cè)餐后2~4h的血糖可能還可以（多吃多打是針對(duì)餐時(shí)胰島素的），睡前血糖到5mmol/L，那么夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)肯定會(huì)增加很多，原因就是基礎(chǔ)胰島素也隨之增加了。這個(gè)低血糖的高峰時(shí)間就是中效胰島素的峰值點(diǎn)，6~8小時(shí)，也就是平時(shí)大家經(jīng)常說的夜間0~3點(diǎn)。如果夜間發(fā)生了低血糖，由于蘇氏反應(yīng)，空腹血糖就會(huì)升高，很多人就糾結(jié)于昨天晚上吃多了的原因，也有患者會(huì)認(rèn)為胰島素不足，可能需要加量，都錯(cuò)了！原因就是一種錯(cuò)誤觀念：“多吃多打”。 除了上述內(nèi)容，還想說的就是，為什么要多吃？為什么要少吃？為什么不吃？這是站在“多吃多打、少吃少打、不吃不打”原則之前的分析。糖尿病飲食是合理飲食，是根據(jù)身高、體重、運(yùn)動(dòng)量等計(jì)算安排的。每個(gè)患者都應(yīng)該尋找飲食、運(yùn)動(dòng)、胰島素劑量與血糖之間的關(guān)系，然后用這種個(gè)體化的“經(jīng)驗(yàn)“管理自己的日常生活，這才是完美的。今天因?yàn)橛畜w育課，有大的活動(dòng)，需要適當(dāng)增加飲食的量，肯定需要多打“餐時(shí)胰島素“嗎？ 偶爾放縱吃一下，多打的應(yīng)是餐時(shí)胰島素 當(dāng)然，當(dāng)我們看到一頓美食，的確想偶爾放縱一下自己的胃口，“多吃多打”也是可以考慮的，只是想鄭重提醒您，多打的應(yīng)該是“餐時(shí)胰島素”，如果您使用的是預(yù)混胰島素或類似物，一定要想到您增加的不僅僅是“餐時(shí)”，基礎(chǔ)胰島素也增加了，要想到預(yù)防低血糖，預(yù)防低血糖的關(guān)鍵就是：積極監(jiān)測(cè)血糖。 當(dāng)然，當(dāng)我們看到一頓美食，的確想偶爾放縱一下自己的胃口，“多吃多打”也是可以考慮的，只是想鄭重提醒您，多打的應(yīng)該是“餐時(shí)胰島素”，如果您使用的是預(yù)混胰島素或類似物，一定要想到您增加的不僅僅是“餐時(shí)”，基礎(chǔ)胰島素也增加了，要想到預(yù)防低血糖，預(yù)防低血糖的關(guān)鍵就是：積極監(jiān)測(cè)血糖。 作者 陳剛 副主任醫(yī)師 從事糖尿病診治工作18年，現(xiàn)任瑞京糖尿病醫(yī)院住院部主任 |
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