顱內(nèi)腫瘤的影像診斷學(xué)

kpyx 2017-03-23

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顱內(nèi)腫瘤的影像診斷學(xué)

顱內(nèi)腫瘤的影像診斷學(xué)(上)
[作者]：張云亭張敬
[單位]：天津醫(yī)科大學(xué)放射科
[摘要]：本文詳細(xì)介紹了神經(jīng)上皮組織腫瘤中的星形細(xì)胞腫瘤、少突膠質(zhì)瘤和混合性膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、大腦膠質(zhì)瘤病、神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元-神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤、松果體實質(zhì)腫瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）-成髓細(xì)胞瘤等顱內(nèi)腫瘤不同類型的影像學(xué)表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。為神經(jīng)上皮組織腫瘤的影像學(xué)診斷提供了參考依據(jù)。

[關(guān)鍵字]：神經(jīng)上皮組織腫瘤影像學(xué) 診斷

[課程全文 ]

一、神經(jīng)上皮組織腫瘤

（一）星形細(xì)胞腫瘤

1．星形細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：腫瘤好發(fā)于額葉，其次為顳葉、頂葉、小腦、腦干，也可見于丘腦、胼胝體。病變主要累及髓質(zhì)，但也可侵犯鄰近的皮質(zhì)。病灶為略高密度、低密度或低、等混雜密度，也可為囊性腫塊。腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界多不清楚。一般沒有出血和壞死表現(xiàn)，部分病例可見囊變，表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)低密度區(qū)。鈣化的發(fā)生率為10%-20%，表現(xiàn)為點狀或斑片狀鈣化，成人鈣化少見，兒童鈣化較多見。有學(xué)者認(rèn)為兒童幕上原纖維型星形細(xì)胞瘤中1/3-1/2均有CT可見的鈣化。一般沒有或僅有輕度水腫和占位表現(xiàn)。

增強：多數(shù)腫瘤不強化或僅有輕度強化，囊性者囊壁可呈薄壁環(huán)狀強化，并可見強化的壁結(jié)節(jié)。

MRI

平掃：T1WI呈等或低信號，T2WI呈均勻或不均一高信號，邊界較清楚。腫瘤周圍一般無或僅有輕度水腫，占位表現(xiàn)輕微。一般無出血和壞死，少數(shù)可有囊變。

增強：多數(shù)腫瘤不強化。

　　
[診斷和鑒別診斷]

星形細(xì)胞瘤多見于年輕人，也可見于兒童和中年人，一般不見于65歲以上的病人。病灶位于大腦半球深部。CT平掃為較均勻等或低密度，MRI T1WI 呈等或低信號，T2WI 為高信號。病灶周圍水腫和占位表現(xiàn)輕微，增強后無明顯強化，應(yīng)考慮星形細(xì)胞瘤。主要應(yīng)和下列病變鑒別：

（1）其它類型的星形細(xì)胞腫瘤，包括間變性星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。間變性星形細(xì)胞瘤病灶常較大，密度或信號不均，腫瘤周圍水腫和占位表現(xiàn)明顯，增強后病灶呈不均勻強化。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤發(fā)生鈣化的機率較大，無鈣化時兩者的鑒別點在于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的部位多較表淺，可有顱骨的改變，增強后腫瘤可強化。

（2）腦梗塞：臨床常突然起病。病灶多呈楔形，同時累及灰白質(zhì)，增強后可呈腦回狀或斑片狀強化，短期內(nèi)隨診病灶形態(tài)及密度可發(fā)生變化。

MRI在顯示腫瘤的形態(tài)及范圍方面優(yōu)于CT，為首選的檢查方法。

2．間變性（惡性）星形細(xì)胞瘤　　

[影像學(xué)表現(xiàn)]　　

CT　　

平掃：主要發(fā)生在大腦半球白質(zhì)，以額葉和顳葉多見，后顱窩少見。其影像表現(xiàn)變異較大，可類似星形細(xì)胞瘤，也可具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的某些特征。平掃表現(xiàn)為低或低、等混雜密度病灶，邊界不清。病灶內(nèi)可有囊變，但壞死和出血少見，一般沒有鈣化，出現(xiàn)鈣化多是由星形細(xì)胞瘤惡變而來。病灶周圍有中等程度的水腫和占位表現(xiàn)?！　?br>
增強：病變強化程度不均，形態(tài)不規(guī)則，可呈斑片狀或環(huán)狀強化?！　?br>
MRI　　

平掃：T1WI 病灶呈低或低、等混雜信號，T2WI 呈不均一高信號，邊界不清。病灶周圍可有水腫和占位表現(xiàn)，間變性星形細(xì)胞瘤可沿白質(zhì)纖維傳播，活檢顯示在瘤周圍水腫區(qū)內(nèi)可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，因此腫瘤實際大小常超出T2WI高信號的范圍。間變性星形細(xì)胞瘤也可沿室管膜、柔腦膜、腦脊液播散。　　

增強：典型者表現(xiàn)為不規(guī)則環(huán)狀強化。少數(shù)表現(xiàn)不典型，僅表現(xiàn)為無強化的局灶性囊性占位或表現(xiàn)為皮質(zhì)占位，類似梗塞或腦炎?！　?br>
[診斷和鑒別診斷]　　

間變性星形細(xì)胞瘤在CT和MRI T1WI 多表現(xiàn)為低或低、等混雜密度/信號病灶，T2WI 為不均一高信號，邊界不清，病灶周圍可有中等程度水腫和占位表現(xiàn)。增強后病灶強化不均，可表現(xiàn)為不規(guī)則環(huán)狀強化。結(jié)合患者年齡（40歲以上），應(yīng)首先考慮間變性星形細(xì)胞瘤。間變性星形細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)介于星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤之間，表現(xiàn)不典型時與上述兩種腫瘤鑒別困難。

3．膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT　　

平掃：好發(fā)于深部腦白質(zhì)，以額葉、顳葉多見，常侵犯鄰近腦葉、累及基底節(jié)、丘腦，并可通過胼胝體侵犯對側(cè)大腦半球，后顱窩罕見。腫瘤生長迅速多呈低密度或低、等混雜密度灶。形態(tài)多不規(guī)則，少數(shù)呈圓形或橢圓形。邊緣不整，邊界不清。腫瘤跨越中線侵犯兩側(cè)大腦半球時呈所謂蝴蝶狀生長，具有一定的特征性，但也可見于其他腫瘤。95%的病例腫瘤中心呈低密度，為瘤內(nèi)壞死或囊變。瘤內(nèi)出血很常見，鈣化少見，出現(xiàn)鈣化多代表腫瘤是由低度星形細(xì)胞瘤惡變而來。腫瘤周圍水腫和占位表現(xiàn)常較為明顯，使中線結(jié)構(gòu)移位，鄰近的腦室、腦池受壓變形，可出現(xiàn)不同程度的腦積水?！　?br>
增強：腫瘤實體部分強化明顯但不均一，常為厚的、不規(guī)則的邊緣強化。

MRI

平掃：T1WI 腫瘤實體部分呈等或低、等混雜信號，與腫瘤周圍水腫的低信號往往不能區(qū)分。壞死和囊變也呈低信號，其信號強度常低于腫瘤實體部分。T2WI 顯示腫瘤及其相關(guān)變化優(yōu)于T1WI，腫瘤實體部分呈高或高、等混雜信號。壞死和囊變呈高信號，腫瘤周圍水腫也呈高信號。亞急性出血在T1WI和T2WI 均呈高信號。

增強：呈不規(guī)則的邊緣環(huán)狀強化，實體部分強化明顯，囊變壞死區(qū)及腫瘤周圍水腫均無強化。值得注意的是腫瘤的實際浸潤范圍常超過強化的范圍，鏡檢發(fā)現(xiàn)在強化邊緣以外?？梢娔[瘤細(xì)胞浸潤，多數(shù)在強化邊緣以外2cm之內(nèi)，也可遠達3.5cm。MRI對比劑（Gd-DTPA）的常規(guī)劑量為0.1mmol/Kg，增大對比劑的劑量（0.2~0.3mmol/Kg）可使腫瘤的強化范圍擴大，更接近腫瘤的實際上大小，這樣可以更準(zhǔn)確的估計腫瘤的浸潤范圍。

[診斷和鑒別診斷]

根據(jù)患者年齡較高（40~65歲），腫瘤較大（直徑5mm以上），位于腦白質(zhì)，腫瘤周圍水腫和占位表現(xiàn)明顯，CT密度不均，MRI呈混雜信號，增強后腫瘤呈不規(guī)則環(huán)狀強化等可作出診斷。主要應(yīng)和下列病變鑒別：

（1）間變性星形細(xì)胞瘤：主要區(qū)別為腫瘤內(nèi)壞死、囊變、出血較少見。腫瘤周圍水腫和占位表現(xiàn)較輕，腫瘤強化程度低于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。

（2）星形細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡輕，一般沒有壞死、囊變、出血，可有鈣化。腫瘤周圍沒有或僅有輕度水腫和占位表現(xiàn)，腫瘤本身沒有或僅有輕微強化。

（3）腦膿腫：腦膿腫可以表現(xiàn)為環(huán)狀強化，形狀較規(guī)則，膿腫壁厚度較為均一，如不均一，則皮質(zhì)側(cè)壁略厚，髓質(zhì)側(cè)壁較薄。結(jié)合急性感染病史，診斷并不困難。

（4）腦轉(zhuǎn)移瘤：單發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤鑒別較困難，使用大劑量MRI對比劑（常規(guī)劑的2~3倍），在原有病灶的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)新的病灶則支持轉(zhuǎn)移瘤的診斷。

4．毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤好發(fā)于三、四腦室周圍，約1/2位于視交叉/下丘腦，1/3位于小腦蚓部或小腦半球，其次為腦干和基底節(jié)區(qū)；偶見于大腦半球，位于大腦半球者常見于額葉，其次為腦室內(nèi)和室管膜下。發(fā)生在不同部位的腫瘤表現(xiàn)不同。發(fā)生在小腦半球的腫瘤邊界清楚，多為囊性或含有較大的囊變區(qū)，少數(shù)為實性。半數(shù)以上的囊性腫瘤可見附壁結(jié)節(jié)，常為大囊小結(jié)節(jié)。平掃時結(jié)節(jié)為等或低密度影。實性腫瘤常呈等或略高密度，也可為低密度。腫瘤占位表現(xiàn)較明顯，常有四腦室受壓變形。水腫一般較輕。視交叉/下丘腦膠質(zhì)瘤60%為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，40%為彌漫性原纖維型星形細(xì)胞瘤，多為實性邊界清楚的腫塊，可累及視神經(jīng)。15~40% I型神經(jīng)纖維瘤患者伴發(fā)視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤。發(fā)生在腦干者多為實性腫瘤，CT平掃多為低密度，病灶邊界不清，腫瘤周圍沒有或僅有輕度水腫。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤一般沒有出血和壞死表現(xiàn)，10%可以有鈣化。

增強：囊性者壁結(jié)節(jié)明顯強化，囊壁多不強化，少數(shù)也可強化。強化者提示囊壁由腫瘤組織構(gòu)成，手術(shù)時應(yīng)切除囊壁；不強化者囊壁由周圍受壓的腦組織構(gòu)成，手術(shù)時只切除壁結(jié)節(jié)即可。實性者多呈明顯均一或不均一強化，少數(shù)無強化。

MRI

平掃：發(fā)生在小腦和大腦半球者多為帶壁結(jié)節(jié)的囊性腫瘤，T1WI囊性部分和實性部分均為低信號，囊性部分信號更低。T2WI囊性部分和實性部分都為高信號，囊性部分信號更高。發(fā)生在腦干和視交叉-下丘腦者多為實性腫瘤，T1WI呈低信號,T2WI為高信號。

增強：實性部分，如壁結(jié)節(jié),常常強化，囊壁可以強化也可不強化。少數(shù)實性腫瘤可不強化。

[診斷和鑒別診斷]

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞好發(fā)于兒童及年輕人，結(jié)合其特定的好發(fā)部位：小腦、視交叉-下丘腦、腦干，應(yīng)想到該病。雖然各發(fā)生部位的影像表現(xiàn)不盡相同，但都有一定的特征，因此診斷并不困難。發(fā)生在小腦者應(yīng)與非典型髓母細(xì)胞瘤、血管母細(xì)胞瘤、膿腫相鑒別；發(fā)生在視交叉者應(yīng)與累積視交叉的顱咽管瘤、垂體瘤相鑒別。

5.多形性黃色星形細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：好發(fā)于兒童和青少年，約2/3發(fā)生在18歲以下。腫瘤多位于大腦的表淺部位，常見于顳葉，其次為頂葉、枕葉、額葉，少數(shù)也可發(fā)生于小腦和脊髓。表現(xiàn)為位于腦表淺部位的帶壁結(jié)節(jié)的囊性或囊實性腫塊，囊性部分為低密度，實性部分和壁結(jié)節(jié)為低、等、略高或混雜密度，有時可見鈣化。

增強：壁結(jié)節(jié)和實性部分強化明顯，囊壁強化或不強化。

MRI

平掃：T1WI 壁結(jié)節(jié)和實性部分呈等或低信號，T2WI 為高信號。少數(shù)腫瘤，表現(xiàn)為貼附在硬膜上的腫塊。

增強：壁結(jié)節(jié)和實性部分明顯強化，囊壁強化或不強化。腫瘤鄰近的腦膜常可見強化，偶爾腫瘤鄰近可見腦回狀強化。

[診斷和鑒別診斷]

多形性黃色星形細(xì)胞瘤的典型影像表現(xiàn)為大腦表淺部位的帶有壁結(jié)節(jié)的囊性或囊實性腫塊，壁結(jié)節(jié)和實性部分明顯強化。本病應(yīng)和那些可發(fā)生在腦表淺部位的囊性病變相鑒別，包括節(jié)細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、肉芽腫性病變（結(jié)節(jié)病、真菌病）。實性者應(yīng)和腦膜瘤、腦膜轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。

6．室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤多伴發(fā)結(jié)節(jié)性硬化，占結(jié)節(jié)性硬化患者的10~15%，能否見于結(jié)節(jié)性硬化以外的患者目前還存在爭議。多數(shù)患者在20歲以前出現(xiàn)癥狀。腫瘤表現(xiàn)為室間孔區(qū)腫塊，呈低、等或混雜密度，邊緣光整或呈分葉狀。腫塊內(nèi)常有囊變及不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀鈣化。常伴有兩側(cè)側(cè)腦室擴大。
增強：腫塊實質(zhì)部分強化，囊變區(qū)不強化。此外還可見兩側(cè)側(cè)腦室室管膜下結(jié)節(jié)或鈣化影等結(jié)節(jié)性硬化的表現(xiàn)。

MRI

平掃：腫瘤信號常不均一，T1WI 呈等或低信號，T2WI 呈等或高信號。常伴有兩側(cè)側(cè)腦室擴大和結(jié)節(jié)性硬化膠質(zhì)結(jié)節(jié)的表現(xiàn)，

增強：病灶呈不均一強化。

[診斷和鑒別診斷]

室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤常伴發(fā)結(jié)節(jié)性硬化，而且具有典型的好發(fā)部位，結(jié)合患者的年齡和結(jié)節(jié)性硬化的臨床表現(xiàn)診斷并不困難。

（二）少突膠質(zhì)瘤和混合性膠質(zhì)瘤

單純的少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤少見，多數(shù)為少突膠質(zhì)細(xì)胞和星形細(xì)胞混合性腫瘤，稱為混合性膠質(zhì)瘤。兩者在影像學(xué)上常難于區(qū)分，因此一同介紹。

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：多位于大腦半球的白質(zhì)內(nèi)，以額葉最常見，幕下少見。表現(xiàn)為等或低密度腫塊，囊變則為邊界清楚的低密度區(qū)，常累及皮質(zhì)，甚至造成局部顱骨的破壞和頭皮軟組織腫塊。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤是最容易發(fā)生鈣化的顱內(nèi)腫瘤，約70~90%的腫瘤可見條帶狀或團塊鈣化，為其特征性表現(xiàn)。腫瘤內(nèi)常有囊變，表現(xiàn)為邊界清楚的低密度區(qū)，出血少見。腫瘤周圍水腫和占位表現(xiàn)較輕。

增強：2/3的腫瘤有輕~中度強化，1/3不強化。

MRI

平掃：腫瘤在T1WI呈低、等混雜信號，T2WI 為高信號。

增強：呈明顯強化或不強化。

[診斷和鑒別診斷]

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的典型表現(xiàn)為幕上彎曲的條帶狀或團塊狀鈣化。沒有鈣化時則難以和星形細(xì)胞瘤鑒別。腦膜瘤有時也可造成局部顱骨破壞和頭皮軟組織腫塊，但腦膜瘤為腦外腫瘤呈明顯均一強化，依此可鑒別?；旌闲阅z質(zhì)瘤總體上比少突膠質(zhì)瘤鈣化范圍小，占位及強化程度明顯。

MRI顯示腫瘤鈣化不如CT，但顯示腫瘤的范圍優(yōu)于CT。

（三）室管膜瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：60%腫瘤位于后顱窩，以四腦室最常見，其次為延髓、橋小腦角池。發(fā)生在幕上者可以位于腦室以外。腫瘤多為等密度腫塊，形狀不規(guī)則，邊界不清，少數(shù)為高密度或混雜密度病變。約1/4腫瘤內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)低密度囊變區(qū)，1/5出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)鈣化。位于四腦室內(nèi)的腫瘤有時腫瘤邊緣可見帶狀或新月形腦脊液密度影，為殘存的四腦室，提示腫瘤位于腦室內(nèi)。發(fā)生室管膜下轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腦室邊緣局限性帶狀密度增高影。

增強：半數(shù)腫瘤均一強化，半數(shù)強化不均一，腫瘤邊界清楚但多不銳利。

MRI

平掃：由于多方位成像，易于判斷腫瘤位于腦室內(nèi)。腫瘤實體部分在T1WI 為低或等信號，T2WI為高信號。囊變部分T1WI呈低信號，T2WI為高信號。腫瘤內(nèi)信號不均，代表腫瘤內(nèi)的壞死、鈣化、出血等。有時腫瘤內(nèi)可見流空的血管影。

增強：表現(xiàn)為輕度不均一強化。

[診斷和鑒別診斷]

室管膜瘤多見于兒童和青年人。有兩個發(fā)病高峰，分別為1~5歲和30歲左右。腫瘤位于四腦室內(nèi)伴有鈣化者應(yīng)首先考慮室管膜瘤，結(jié)合患者發(fā)病年齡輕常使診斷更加可靠。兒童應(yīng)和成髓細(xì)胞瘤和實性星形細(xì)胞瘤鑒別。成人應(yīng)和成血管細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤鑒別，病灶呈分葉狀及點狀鈣化有助于診斷室管膜瘤。有時成髓細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤可發(fā)生鈣化，使鑒別困難?；颊吣挲g和發(fā)病率對鑒別診斷也有參考價值。

（四）脈絡(luò)叢乳頭狀瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：腫瘤多位于側(cè)腦室三角區(qū)和四腦室。多為等或高密度腫塊，少數(shù)為低或混雜密度。腫瘤邊界清楚，邊緣不規(guī)則，呈輕度分葉狀。約1/4可見鈣化。由于產(chǎn)生過多的腦脊液，而發(fā)生交通性腦積水使腦室系統(tǒng)擴大。

增強：腫瘤明顯均一強化，邊界更為清楚。

MRI

平掃：腫瘤在T1WI上表現(xiàn)為邊界清楚的分葉狀腫塊，與腦質(zhì)等信號。T2WI呈等或略高信號，腦脊液可滲到乳頭之間使腫瘤呈"花瓣"狀。有時還能看到腫瘤血管蒂的流空信號。腫瘤較大時可有腦積水表現(xiàn)。

增強：腫瘤強化明顯。

[診斷和鑒別診斷]

兒童應(yīng)和脈絡(luò)叢乳頭狀癌、乳頭狀室管膜瘤、成髓細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤等鑒別。成人主要應(yīng)和腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別。

（五）大腦膠質(zhì)瘤病

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：病灶表現(xiàn)為彌漫性廣泛低密度，多數(shù)左右對稱。大腦半球、小腦、腦干呈彌漫性增大，但仍保持正常的解剖分界。

增強：病灶一般沒有強化，少數(shù)時病灶內(nèi)部可見片狀或團塊狀異常強化影，為分化不良的腫瘤細(xì)胞所形成。

MRI

平掃：病灶在T1WI 呈均一大片狀低信號，T2WI為高信號，類似水腫。病灶以白質(zhì)受累為主，邊界不清，呈彌漫性廣泛侵潤，一般左右對稱。受累部位基本維持自己的解剖形態(tài)，各部位間解剖分解清楚。病灶占位表現(xiàn)相對較輕，與病灶的范圍不成比例。

增強：病灶一般無明顯強化，少數(shù)時病灶內(nèi)部可見局限性強化灶。發(fā)生在柔腦膜者表現(xiàn)為線狀強化，類似腦膜癌。

[診斷和鑒別診斷]

大腦膠質(zhì)瘤病的特點為兩側(cè)半球廣泛性受累，左右對稱，各部位間解剖分界清楚，診斷不難。應(yīng)和轉(zhuǎn)移瘤引起的廣泛性腦水腫鑒別，后者占位表現(xiàn)明顯，增強后可見多發(fā)環(huán)狀和結(jié)節(jié)狀強化。

MRI在顯示病變的范圍及病變的細(xì)節(jié)上均明顯優(yōu)于CT。

（六）神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元-神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤

1．神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT、MRI

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤罕見，好發(fā)于兒童和青少年，常有頑固性癲癇病史。病變多位于顳葉、額葉，多為單發(fā)。CT平掃為等或略高密度，邊界清楚，水腫和占位表現(xiàn)輕微。增強后一般不強化，少數(shù)強化明顯。多數(shù)病例伴有腦發(fā)育異常，如巨腦回、腦發(fā)育不良等。MRI T1WI 呈等或混雜信號，T2WI 為高信號。一般沒有囊變和鈣化。增強后一般不強化，少數(shù)強化明顯。

[診斷和鑒別診斷]

兒童和青少年患者，有長期頑固性癲癇病史，影像檢查示顳葉或額葉病灶，應(yīng)考慮神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。但該病罕見，主要應(yīng)和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤鑒別，在病理上神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤主要由神經(jīng)元細(xì)胞構(gòu)成，一般不含或僅含少量膠質(zhì)成分。在影像上神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤很少發(fā)生囊變和鈣化，增強后多無變化。此外發(fā)生在顳葉者應(yīng)和星形細(xì)胞瘤、DNET鑒別；發(fā)生在額葉者，應(yīng)和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤鑒別，但多數(shù)時鑒別困難。

2．小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT、MRI

正常小腦半球皮質(zhì)由三層組成，最外為分子層、中間為浦肯雅（Purkinje）層、最內(nèi)為顆粒層。小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤的病理改變?yōu)轭w粒層中出現(xiàn)大量體積增大的神經(jīng)元細(xì)胞，分子層中有異常的髓鞘形成。CT僅可見小腦半球皮質(zhì)增厚，同時發(fā)育不良。MRI除上述表現(xiàn)外，T2WI于增厚的皮質(zhì)內(nèi)可見層狀高信號影。增強后病灶無強化。

3．胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNET）

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

病灶多位于顳葉，表現(xiàn)為局限性低密度區(qū)，邊界較清楚。周圍無水腫和占位表現(xiàn)。增強后病灶無明顯強化。

MRI

T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。部分病例表現(xiàn)類似囊腫，呈液性長T1長T2信號。常伴有皮質(zhì)發(fā)育不良。增強后無明顯強化。MRI上不能同星形細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤鑒別。

4．神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：顳葉最常見，其次為額葉、頂葉，也可見于第3腦室底部、基底節(jié)、丘腦及小腦。腫瘤可以為囊性或?qū)嵭?。以囊性多見。囊性者常可見等或低密度的壁結(jié)節(jié)。實性者為等或低密度。30~40%腫瘤內(nèi)可見鈣化，以囊性者多見。腫瘤邊界清楚，生長緩慢，位置表淺，常引起臨近顱骨局部壓迫性骨吸收。

增強：腫瘤無強化或明顯強化?？沙式Y(jié)節(jié)狀強化、邊緣強化或?qū)嵭詮娀?br>
平掃：常表現(xiàn)為顳葉或額葉腫塊，T1WI為低信號，T2WI為高信號，邊界清楚。

增強：無強化或明顯強化。

[診斷和鑒別診斷]

節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤多見于兒童和青少年，多數(shù)病人年齡在30歲以下。典型表現(xiàn)為顳葉囊性病灶，其中可見壁結(jié)節(jié)，并可見鈣化。增強后病灶無強化或呈結(jié)節(jié)狀、邊緣性強化。鑒別診斷同神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。

5．中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：腫瘤位于室間孔區(qū)，呈等或略高密度腫塊，邊界清楚，邊緣銳利，常呈分葉狀，以廣基連于側(cè)腦室壁。腫瘤內(nèi)可有囊變，呈多發(fā)小的低密度區(qū)。鈣化常見為片狀或顆粒狀。腫瘤?？墒故议g孔閉塞，造成患側(cè)側(cè)腦室擴大，透明隔向?qū)?cè)移位。

增強：腫瘤呈輕、中度強化，強化不均一。

MRI

平掃：腫瘤在T1WI呈低、等混雜信號，T2WI為等或略高信號，信號強度不均。腫瘤內(nèi)鈣化在所有序列均呈低信號。有時可見腫瘤內(nèi)血管呈流空信號。

增強：腫瘤輕、中度強化，強化不均一。

[診斷和鑒別診斷]

中樞性神經(jīng)細(xì)胞瘤多見于青年人，平均發(fā)病年齡30歲。腫瘤位于側(cè)腦室內(nèi)鄰近室間孔為其特征性表現(xiàn)，結(jié)合CT、MRI表現(xiàn)可做出診斷。在影像學(xué)上應(yīng)和其它起自側(cè)腦室內(nèi)的腫瘤鑒別。室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤多見于結(jié)節(jié)性硬化的病人，于側(cè)腦室壁?？梢婞c狀鈣化，據(jù)此可鑒別。

（七）松果體實質(zhì)腫瘤

包括松果體細(xì)胞瘤、成松果體細(xì)胞瘤、混合性松果體-成松果體細(xì)胞瘤。

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：松果體細(xì)胞瘤為邊界清楚、類圓形高或等密度腫塊，偶有鈣化。有時松果體細(xì)胞瘤表現(xiàn)類似松果體囊腫。成松果體細(xì)胞瘤為高或等密度腫塊，中心有囊變，同時合并鈣化。成松果體細(xì)胞瘤可發(fā)生腦脊液播散。

增強：松果體細(xì)胞瘤強化均一，成松果體細(xì)胞瘤強化無規(guī)律，呈均一或不均一強化。發(fā)生腦脊液播散時呈均一線狀或彌漫性強化。

MRI

平掃：松果體細(xì)胞瘤和成松果體細(xì)胞瘤MRI信號類似，在T1WI和T2WI均與腦皮質(zhì)等信號。成松果體細(xì)胞瘤信號常不均一，其中可見小的囊變區(qū)。

增強：松果體細(xì)胞瘤一般呈明顯均一強化。成松果體細(xì)胞瘤強化明顯，但多不均一。

[診斷和鑒別診斷]

松果體區(qū)腫瘤分4類：

（1）起源于生殖細(xì)胞的腫瘤，如生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤（表皮樣囊腫、皮樣囊腫）；

（2）起源于松果體實質(zhì)細(xì)胞腫瘤；

（3）起源于其他細(xì)胞的膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)瘤；

（4）起源于中間帆和天幕游離緣的腦膜瘤。其中以生殖細(xì)胞瘤最常見。

畸胎瘤、表皮樣囊腫影像表現(xiàn)具有特征性，診斷容易。生殖細(xì)胞瘤和松果體細(xì)胞瘤、成松果體細(xì)胞瘤發(fā)病年齡、病灶密度及MRI信號、增強后的表現(xiàn)均近似，鑒別起來較困難。但生殖細(xì)胞瘤較松果體細(xì)胞瘤更為常見，且常轉(zhuǎn)移至鞍上。松果體鈣斑被腫瘤包繞等支持生殖細(xì)胞瘤的診斷。

MRI對生殖細(xì)胞瘤、膽脂瘤的診斷優(yōu)于CT。

（八）原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）-成髓細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：好發(fā)于小腦蚓部，多見于兒童，是兒童最常見的后顱窩腫瘤。病灶位于后顱窩中線，邊界清楚，呈類圓形均一略高密度影。少數(shù)可出現(xiàn)囊變、鈣化、出血的CT表現(xiàn)。病灶周圍可有腦水腫。四腦室常受壓變扁，向前移位，腫瘤侵犯腦室使之閉塞出現(xiàn)腦積水。發(fā)生室管膜下轉(zhuǎn)移，則腦室周圍出現(xiàn)完全或不全厚度不一的略高密度帶狀影。

增強：腫瘤多呈均一強化，使邊界更清楚。室管膜下和蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移灶也明顯強化。

MRI

平掃：腫瘤呈長T1長T2信號，類圓形，邊界清楚。四腦室受壓變形，向前上移位，常伴幕上梗阻性腦積水。

增強：多呈明顯均一強化，室管膜下和蛛網(wǎng)膜下轉(zhuǎn)移灶也明顯強化。

[診斷和鑒別診斷]

兒童后顱窩中線區(qū)略高密度腫塊，明顯均一強化，多為成髓細(xì)胞瘤。星形細(xì)胞瘤也可有此表現(xiàn)，鑒別困難。腫瘤發(fā)生囊變、鈣化有時難與室管膜瘤鑒別。

MRI優(yōu)于CT。顱內(nèi)腫瘤的影像診斷學(xué)(中)

[作者]：張云亭
[單位]：天津醫(yī)科大學(xué)放射科
[摘要]：本文詳細(xì)介紹了顱神經(jīng)腫瘤中的聽神經(jīng)瘤、三叉神經(jīng)瘤，腦膜腫瘤中的腦膜間質(zhì)非腦膜上皮細(xì)胞腫瘤、黑色素瘤、血管母細(xì)胞瘤及惡性淋巴瘤等各種腫瘤的CT、MRI平掃及增強的影像學(xué)表現(xiàn)以及腫瘤的診斷及鑒別診斷。為這些腫瘤的影像學(xué)診斷提供了參考依據(jù)。

[關(guān)鍵字]：顱神經(jīng)腫瘤腦膜腫瘤惡性淋巴瘤影像學(xué) 診斷

[課程全文 ]

二、顱神經(jīng)腫瘤

（一）聽神經(jīng)瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：腫瘤多起源于內(nèi)耳道段前庭神經(jīng)，起自蝸神經(jīng)者少見。早期腫瘤局限于內(nèi)耳道內(nèi)，普通CT常難以顯示。較大腫瘤表現(xiàn)為橋小腦角區(qū)類圓形等或低密度病灶，少數(shù)呈高密度。病灶與巖骨接觸面小，呈"銳角征"。病灶中心多位于內(nèi)耳道平面，偶向幕上延伸。腫瘤周邊可見輕、中度水腫。約70-90%的病例內(nèi)耳道可見擴大，呈錐形或漏斗狀，晚期有巖骨缺損。少數(shù)病例可見雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，多為神經(jīng)纖維瘤病。近半數(shù)病例有同側(cè)殘存的橋小腦角池、環(huán)池、橋池的增寬；四腦室常受壓，個別可見三腦室后部受壓，并幕上腦室輕、中度擴張。

增強：幾乎所有的腫瘤均有強化，半數(shù)為均一強化，其次為不均一強化，部分病例為環(huán)狀強化。均一強化者平掃多為等密度病變，環(huán)狀強化病變以低密度為主。多數(shù)病變增強后邊界清楚。

MRI

平掃：較大的腫瘤表現(xiàn)為橋小腦角區(qū)顱內(nèi)腦外腫瘤的特征，即在腫瘤和腦實質(zhì)之間可見由腦脊液和流空的血管形成的"裂隙"、小腦半球皮髓質(zhì)交界移位、腦干受壓移位。T1WI上2/3的腫瘤信號低于腦實質(zhì)，1/3與腦實質(zhì)等信號，T2WI腫瘤呈高信號。?？梢娔[瘤呈蒂狀伸入內(nèi)聽道，為聽神經(jīng)瘤的特征性表現(xiàn)。較大的腫瘤內(nèi)?？梢娔易?，呈液性長T1長T2信號。少數(shù)情況下（約7%）腫瘤周圍可合并蛛網(wǎng)膜囊腫。

增強：多數(shù)腫瘤強化明顯，可呈均一強化、不均一強化或環(huán)狀強化。增強MRI有助于顯示局限于內(nèi)耳道內(nèi)的小聽神經(jīng)瘤。

[診斷和鑒別診斷]

聽神經(jīng)瘤在CT和MRI上表現(xiàn)典型，一般不難診斷。主要應(yīng)和橋小腦角區(qū)的腦膜瘤、膽脂瘤和三叉神經(jīng)瘤鑒別。

腦膜瘤CT平掃多為高密度，呈明顯均一強化，以廣基和巖骨相連，與巖骨夾角為鈍角，并可見向幕上延伸，呈"逗號"征。腦膜瘤在T1WI和T2WI均與腦皮質(zhì)等信號，增強后呈明顯均一強化，鄰近的硬膜?？梢姀娀?，呈"硬膜尾征"。

膽脂瘤在CT上密度低于聽神經(jīng)瘤，邊界清楚，增強后無強化。CTC檢查可見對比劑進入腫瘤裂隙內(nèi)。MRI上膽脂瘤呈長T1長T2信號，信號略不均一，腫瘤呈葡行性生長。增強后無強化。

三叉神經(jīng)瘤病灶的中心位于內(nèi)耳道前方巖骨尖處，常同時累及中后顱窩，呈啞鈴狀。巖骨尖常受壓變短及鞍旁骨破壞，一般無內(nèi)耳道擴大。

MRI為聽神經(jīng)瘤的首選檢查方法，尤其是增強MRI可顯示局限于內(nèi)耳道內(nèi)的小聽神經(jīng)瘤。CT可同時顯示內(nèi)耳道的擴大和腫瘤本身，在顯示骨質(zhì)破壞上優(yōu)于MRI。

（二）三叉神經(jīng)瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：中顱窩/后顱窩的圓形或卵圓形腫塊，密度可高、低、等或混雜密度，或為囊性。同時累及中、后顱窩者為啞鈴狀。腫瘤多起自三叉神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)根，因此常有巖骨尖的破壞。腫瘤周圍無水腫，等密度的腫瘤無占位表現(xiàn)時平掃可以表現(xiàn)正常。

增強：呈均一或環(huán)狀強化，邊界清楚銳利。

MRI

T1WI腫瘤呈低、等信號，T2WI腫瘤呈高信號，較大的腫瘤可有囊變，呈長T1長T2信號。小的腫瘤可表現(xiàn)為局部腦池增寬，于增寬的腦池內(nèi)可見腫瘤影。大的腫瘤可跨越中、后顱窩，同側(cè)巖尖脂肪信號消失為其特征。

增強：呈均一或環(huán)狀強化。

[診斷和鑒別診斷]

三叉神經(jīng)瘤具有典型的發(fā)病部位，其密度和信號符合神經(jīng)鞘膜瘤的特征，結(jié)合巖骨尖骨破壞診斷不難。中顱窩的三叉神經(jīng)瘤應(yīng)和腦膜瘤、顳葉膠質(zhì)瘤鑒別。顳葉膠質(zhì)瘤為腦內(nèi)腫瘤，占位表現(xiàn)明顯，強化不規(guī)則，無骨質(zhì)改變。后顱窩的三叉神經(jīng)瘤應(yīng)和聽神經(jīng)瘤、橋小腦角區(qū)腦膜瘤、膽脂瘤鑒別。

MRI為首選的影像檢查方法。

三、腦膜腫瘤

（一）腦膜瘤：見《腦膜瘤的影像學(xué)診斷》一文

（二）腦膜間質(zhì)非腦膜上皮細(xì)胞腫瘤

1．脂肪瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：多位于中線，如胼胝體區(qū)、環(huán)池、四疊體池、縱裂，還可位于橋小腦角池、內(nèi)聽道。表現(xiàn)為低密度灶，CT值為-40~ -100Hu。邊界清楚，密度均一。腫瘤周圍無水腫表現(xiàn)。常伴發(fā)脂肪性胼胝體發(fā)育不全等先天性發(fā)育異常。

增強：病灶無強化。

MRI

平掃：T1WI 呈高信號，T2WI 呈等或略高信號。使用脂肪抑制技術(shù)，如飽和法、化學(xué)位移等可將T1WI高信號抑制成低信號，為脂肪瘤確診的重要依據(jù)。常伴有胼胝體發(fā)育不良等先天性發(fā)育異常。

增強：病灶無強化。

[診斷和鑒別診斷]

脂肪瘤具有一定的好發(fā)部位，其密度和信號均具有一定的特征，特別是使用脂肪抑制技術(shù)可將T1WI高信號抑制為低信號，根據(jù)上述表現(xiàn)，可做出診斷，一般無需和其它病變鑒別。

MRI在顯示病變的敏感性和特異性及顯示伴發(fā)的腦發(fā)育異常方面均優(yōu)于CT。

2．血管外皮細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：表現(xiàn)為腦質(zhì)外腫塊，形狀不規(guī)則，表面呈分葉狀，以廣基和硬腦膜或顱骨內(nèi)板相連。腫塊呈等或高密度，部分病例密度不均，其中可見低密度影為囊變或壞死區(qū)。腫瘤內(nèi)一般無鈣化。腫瘤周圍腦質(zhì)可有受壓移位，水腫表現(xiàn)較輕。腫瘤較大時可引起鄰近顱骨壓迫性骨吸收或侵蝕性骨破壞改變，一般不引起骨質(zhì)增生。

增強：腫瘤強化明顯，呈均一或不均一強化。

MRI

平掃：腫瘤位于顱內(nèi)腦外，呈分葉狀。T1WI腫瘤與腦皮質(zhì)等信號，T2WI信號略高于腦皮質(zhì)，部分病例信號強度不均，其中可見液性長T1長T2信號區(qū)，為壞死和囊變。腫瘤及其周圍可見大量流空血管影，具有一定特征性。腫瘤鄰近腦質(zhì)受壓移位，沒有或僅有輕度水腫表現(xiàn)。

增強：腫瘤強化明顯，呈均一或不均一強化。

[診斷和鑒別診斷]

血管外皮瘤為顱內(nèi)腦外腫瘤，腫瘤起自硬腦膜，以廣基和硬腦膜或顱骨內(nèi)板相連，密度和信號均一或不均，腫瘤內(nèi)無鈣化，增強后腫瘤強化明顯，呈均一或不均一強化，根據(jù)以上表現(xiàn)可做出診斷。血管外皮瘤主要應(yīng)和腦膜瘤鑒別，兩者影像學(xué)表現(xiàn)非常類似，鑒別主要靠以下幾點：1.血管外皮瘤表面常呈分葉狀；2.血管外皮瘤常有壞死和囊變，密度和信號可以不均；3.血管外皮瘤無鈣化，有鈣化則支持腦膜瘤的診斷。4.血管外皮瘤及其周圍流空血管影較腦膜瘤明顯。5.血管外皮瘤手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，腦膜瘤完全切除后復(fù)發(fā)少見。

MRI在顯示腫瘤的位置、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)上均優(yōu)于CT，還可顯示腫瘤周圍的流空血管影，診斷和鑒別價值均高于CT，是首選的影像學(xué)檢查方法。但CT對顯示鈣化價值較大，有助于和腦膜瘤鑒別，對腫瘤所致顱骨改變的顯示也優(yōu)于MRI。

（三）黑色素瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：分原發(fā)和轉(zhuǎn)移兩大類，原發(fā)者罕見，多數(shù)為皮膚的黑色素瘤轉(zhuǎn)移所致。原發(fā)者腫瘤多起自軟腦膜，常見于腦底池、視交叉和大腦各葉腦溝內(nèi)，也有發(fā)生在側(cè)腦室、松果體區(qū)及Meckel`s腔的報道；轉(zhuǎn)移者多位于皮髓質(zhì)交界區(qū)。70%腫瘤為均勻高密度，其余為高、等混雜密度。合并出血時密度更高。少數(shù)可有蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)，為腫瘤侵犯腦表面的小血管所致。腫瘤可沿軟腦膜播散，在腦溝內(nèi)形成大小不等的高密度結(jié)節(jié)，并可侵犯到腦質(zhì)內(nèi)。常伴有梗阻性腦積水的表現(xiàn)。

增強：腫瘤呈均一強化，圓形，邊界清楚。

MRI

平掃：腫瘤本身的信號強度取決于黑色素的含量，含黑色素越多，T1和T2就越短。含黑色素的細(xì)胞在10%以上的腫瘤T1 WI信號高于皮質(zhì)，T2 WI信號低于皮質(zhì)。含黑色素細(xì)胞在10%以下的腫瘤，其信號強度變化較大，T1 WI多呈低或等信號，也可是高、低、等混雜信號，T2 WI多為高或等信號，也可為高、等、低混雜信號。腫瘤內(nèi)可以有出血，常使腫瘤的MRI信號更加復(fù)雜，少數(shù)腫瘤可以呈血腫信號。常伴有梗阻性腦積水的表現(xiàn)。

增強：腫瘤呈明顯均一強化，軟腦膜播散灶常同時強化。少數(shù)軟腦膜的腫瘤平掃時并不明顯，增強后軟腦膜強化并有增厚。

[診斷和鑒別診斷]

典型的黑色素瘤CT平掃為高密度，MRI T1WI為高信號，T2 WI為低信號，增強后病灶強化明顯，一般不難做出診斷。表現(xiàn)不典型者應(yīng)同腦膜瘤、腦內(nèi)血腫鑒別。腦膜瘤在T1WI和T2WI均與腦皮質(zhì)等信號，以廣基和顱骨內(nèi)板或硬腦膜相連，腫瘤內(nèi)可見鈣化，增強后明顯均一強化，強化程度較黑色素瘤明顯。腦內(nèi)血腫的MRI信號具有一定的演變規(guī)律，突發(fā)病史以及短期內(nèi)隨診信號強度有變化等有助于鑒別。

MRI優(yōu)于CT

（四）血管母細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：腫瘤多位于小腦半球，少數(shù)位于蚓部或幕上。囊性腫瘤約占60~90%，表現(xiàn)為小腦半球類圓形腦脊液樣低密度影，邊界清楚，內(nèi)緣光滑。少數(shù)囊壁可見鈣化。壁結(jié)節(jié)為等密度，少數(shù)病例結(jié)節(jié)內(nèi)可有低密度壞死區(qū)。壁結(jié)節(jié)位于軟腦膜面，囊越大壁結(jié)節(jié)越小為其特征。實性腫瘤為均一等或略高密度腫塊。腫瘤周圍無明顯水腫。四腦室受壓向?qū)?cè)移位，幕上腦室系統(tǒng)不同程度的擴張。腫瘤可多發(fā)。
增強：囊壁不強化，壁結(jié)節(jié)明顯強化。實性腫瘤呈明顯均一強化。

MRI

平掃：囊性部分呈液性長T1長T2信號，壁結(jié)節(jié)和實性腫瘤在T1WI與腦皮質(zhì)等信號，T2WI呈略高或等信號，其內(nèi)可見流空血管影。四腦室受壓移位，幕上腦室擴張。

增強：囊壁無強化，壁結(jié)節(jié)和實性腫瘤呈明顯均一強化。

[診斷和鑒別診斷]

小腦半球具有壁結(jié)節(jié)的囊性病變，囊壁不強化，壁結(jié)節(jié)明顯強化，且位于軟腦膜面是血管母細(xì)胞瘤的典型表現(xiàn)，一般不難診斷。囊性腫瘤應(yīng)和蛛網(wǎng)膜囊腫、膽脂瘤、腦膿腫、囊性星形細(xì)胞瘤鑒別。蛛網(wǎng)膜囊腫多位于枕大池區(qū)，呈腦脊液樣密度或信號，無壁結(jié)節(jié)。囊性星形細(xì)胞瘤囊壁可以強化，壁結(jié)節(jié)一般較大。

四、淋巴和造血系統(tǒng)腫瘤-惡性淋巴瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：腫瘤好發(fā)于腦深部，如基底節(jié)部、腦室周圍、胼胝體區(qū)，多數(shù)腫瘤鄰近室管膜。單發(fā)者為等或略高密度病變，密度多較均一。邊界多清楚，但也可模糊不清。腫瘤內(nèi)可有壞死性低密度或點狀鈣化。多發(fā)者為散在結(jié)節(jié)或不規(guī)則高密度影，邊界清楚。周圍可有不同程度水腫和占位表現(xiàn)。

增強：單發(fā)和多發(fā)腫瘤均呈明顯均一強化，邊界清楚，病灶呈分葉或類圓形，少數(shù)為環(huán)狀強化。

MRI

平掃：單發(fā)腫瘤在T1WI與腦皮質(zhì)等信號或呈略低信號，在 T2WI呈等或略高信號，信號強度均一，邊界較清。免疫缺陷的病人，腫瘤信號常不均，其內(nèi)可見出血和壞死灶。腫瘤也可多發(fā)，甚至呈大片狀浸潤，邊界不清，T2WI腫瘤呈彌漫性不均一高信號，廣泛累及橋腦、小腦、大腦白質(zhì)、基底節(jié)，類似大腦膠質(zhì)瘤病。

增強：多數(shù)腫瘤呈明顯均一強化，邊界清楚。免疫缺陷的病人，腫瘤可以呈環(huán)狀強化。

[診斷和鑒別診斷]

淋巴瘤的CT和MRI表現(xiàn)雖有一定的特征，如平掃為等密度或等信號腫塊，增強后明顯均一強化，但定性診斷常困難。多發(fā)者不易與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。淋巴瘤對放療非常敏感，多數(shù)病例放療后腫瘤可以明顯縮小或完全消退，但短期內(nèi)容易再發(fā)。因此，隨疹有助于鑒別。

MRI對腫瘤的顯示優(yōu)于CT。
顱內(nèi)腫瘤的影像診斷學(xué)(下)

[作者]：張云亭
[單位]：天津醫(yī)科大學(xué)放射科
[摘要]：本文詳細(xì)介紹了生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、表皮樣囊腫、皮樣囊腫、膠樣囊腫、腸源性囊腫、神經(jīng)上皮囊腫、下丘腦神經(jīng)元性錯構(gòu)瘤、脊索瘤、轉(zhuǎn)移瘤等各種腫瘤的CT、MRI平掃及增強的影像學(xué)表現(xiàn)以及腫瘤的診斷和鑒別診斷。為這些腫瘤的影像學(xué)診斷提供了參考依據(jù)。

[關(guān)鍵字]：生殖細(xì)胞腫瘤囊腫脊索瘤轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué) 診斷

[課程全文 ]

五、生殖細(xì)胞腫瘤

包括生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、絨癌、內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌以及混合性生殖細(xì)胞腫瘤，以生殖細(xì)胞瘤最常見。

（一）生殖細(xì)胞瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：腫瘤多起自中線，以松果體區(qū)和鞍上最為常見，也可位于丘腦和基底節(jié)區(qū)，或同時累積松果體和鞍上。腫瘤為等或高密度，邊界清楚?？梢娦〉牡兔芏饶易儔乃绤^(qū)，出血少見，腫瘤本身一般沒有鈣化，但松果體區(qū)生殖細(xì)胞可以包繞、推移鈣化的松果體。腫瘤沒有包膜可侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，發(fā)生在松果體區(qū)者常侵犯丘腦、四疊體，中腦導(dǎo)水管受壓，幕上腦室擴大。腫瘤可沿腦脊液播散，累及腦室及蛛網(wǎng)膜下腔。

增強：多為明顯均一強化，少數(shù)為不均勻或厚壁環(huán)狀強化。發(fā)生腦脊液播散時，表現(xiàn)為腦室壁及蛛網(wǎng)膜下腔線狀強化影。

MRI

平掃：腫瘤在T1WI和T2WI均與腦皮質(zhì)等信號，邊界清楚，囊變壞死區(qū)呈長T1長T2信號?？汕址盖鹉X、四疊體等鄰近結(jié)構(gòu)，壓迫中腦導(dǎo)水管致幕上腦室擴大。

增強：多呈明顯均一強化，囊變壞死區(qū)不強化。發(fā)生腦脊液播散時，腦室壁及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見線狀強化。

[診斷和鑒別診斷]

生殖細(xì)胞瘤占生殖細(xì)胞腫瘤的2/3，男性多見。多數(shù)病人發(fā)病年齡10~30歲，10~20歲為發(fā)病高峰。松果體區(qū)和鞍上等或略高密度腫塊，MRI在各序列均與腦皮質(zhì)等信號，增強后明顯強化，鈣化的松果體被腫瘤包埋，應(yīng)首先考慮生殖細(xì)胞瘤。發(fā)生在松果體區(qū)的生殖細(xì)胞瘤應(yīng)和畸胎瘤、松果體實質(zhì)細(xì)胞腫瘤鑒別。發(fā)生在鞍上的生殖細(xì)胞瘤應(yīng)和顱咽管瘤、垂體瘤鑒別。

MRI優(yōu)于CT。

（二）畸胎瘤

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：畸胎瘤為不規(guī)則或類圓形、邊界清楚的內(nèi)含脂肪、鈣化、軟組織及液體的混雜密度腫塊。生殖細(xì)胞瘤和畸胎瘤可并發(fā)。

增強：多呈不均一強化。

MRI

平掃：畸胎瘤以信號強度不均為特點，脂肪在T1WI呈特征性的高信號，T2WI呈中等信號強度，鈣化在所有序列上均呈低信號，液體呈長T1長T2信號。

增強：多為不規(guī)則強化或無強化。

[診斷和鑒別診斷]

畸胎瘤含有脂肪、鈣化、軟組織及液體等多種組織成分，呈混雜密度和MRI信號，表現(xiàn)典型容易診斷。一般無需和其它病變鑒別。

六、囊腫及腫瘤樣病變

（三）表皮樣囊腫

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：多位于橋小腦角區(qū)和中顱窩，也可位于腦內(nèi)和腦室內(nèi)。表現(xiàn)為類圓形、分葉狀囊性低密度腫塊，邊界多清楚銳利。表皮樣囊腫的密度取決于其內(nèi)容物，多數(shù)含脫落的鱗狀上皮、角蛋白、固態(tài)膽固醇。由于含有脂類物質(zhì)，CT值類似或低于腦脊液。腫瘤內(nèi)可見分隔、鈣化或囊壁殼狀鈣化。少數(shù)時腫瘤內(nèi)蛋白質(zhì)含量高可呈高或混雜密度。腫瘤可以破潰，其內(nèi)容物可進入蛛網(wǎng)膜下腔。腫瘤有在間隙如腦池內(nèi)長大、發(fā)展的特性，可引起相鄰腦池、腦室受壓變形閉塞，并引起梗阻性腦積水。腫瘤周圍沒有水腫。腫瘤起自顱骨可造成骨破壞。

增強：腫塊無強化。

CT腦池造影（CTC）：對比劑進入腫塊裂隙內(nèi)，為表皮樣囊腫的特征性表現(xiàn)。

MRI

平掃：腫塊的信號強度取決于囊內(nèi)膽固醇和角質(zhì)蛋白的含量，多數(shù)呈長T1長T2信號，但T1WI其信號略高于腦脊液，T2WI其信號略低于腦脊液。少數(shù)囊腫內(nèi)角質(zhì)蛋白含量較高，而在T1WI呈高信號。腫瘤位于腦外，鄰近腦池、腦室受壓變形。

增強：腫瘤無強化。

[診斷和鑒別診斷]

表皮樣囊腫位于腦外好發(fā)于橋小腦角區(qū)和中顱窩。CT為囊性低密度病變，CT值近似腦脊液。MRI為長T1長T2信號。CT和MRI腫塊均無強化，一般診斷不難。與蛛網(wǎng)膜囊腫鑒別困難時可行CTC檢查，可見對比劑進入囊腫裂隙內(nèi)。高密度者應(yīng)和腦膜瘤鑒別，腦膜瘤明顯均一強化為鑒別點。

MRI優(yōu)于CT。

（四）皮樣囊腫

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：多位于中線區(qū)、鞍上或鞍旁、后顱窩。CT表現(xiàn)類似表皮樣囊腫，但CT值變化范圍較大，因為皮樣囊腫更容易發(fā)生鈣化和脂-液平面。?？梢娖つw竇道和囊腫相通。

增強：囊腫和囊壁均無強化，反復(fù)感染者竇道和囊壁可因肉芽組織增生而強化。

MRI

平掃：囊腫在T1WI呈低、高信號，T2WI呈等或低信號。造成T1WI高信號的原因是由于囊壁含有毛發(fā)、汗腺、皮脂腺等，這些物質(zhì)的降解產(chǎn)物使得囊液中含有大量的液體油脂性物質(zhì)和脂肪，這也可以解釋為什么皮樣囊腫更容易出現(xiàn)脂-液平面。鈣化在所有序列上均呈低信號。皮樣囊腫更容易破裂，在腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)播散。

增強：囊腫及囊壁一般無強化，繼發(fā)感染者囊壁和竇道可見強化。

[診斷和鑒別診斷]

皮樣囊腫CT和MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，診斷并不困難。主要應(yīng)與表皮囊腫鑒別，CT上鑒別起來有困難，但兩者MRI信號差別較大，皮樣囊腫呈短T1信號，表皮樣囊腫呈長T1信號，可以鑒別。

（五）膠樣囊腫

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：多位于三腦室前上方，呈圓形或卵圓形均一高密度腫塊，是由于囊壁脫落的細(xì)胞、含鐵血黃素及微小鈣化所致。少數(shù)為等密度。邊界清楚光滑。室間孔阻塞者可造成不同程度的腦積水。兩側(cè)側(cè)腦室前角后下方輕度分離、透明隔增寬。

增強：囊壁和囊內(nèi)血管使囊腫發(fā)生不同程度強化。較小囊腫，對比劑易彌散到囊腫內(nèi)，而呈均一強化；較大囊腫，對比劑很難到達囊腫中心，因此中心部不發(fā)生強化，周邊部強化。

MRI

平掃：膠樣囊腫的信號取決于其內(nèi)容物，蛋白含量高時在T1WI和T2WI均呈高信號。如蛋白含量低或囊內(nèi)含有金屬離子則MRI信號變異較大，可以呈各種信號強化。有學(xué)者報道T2WI囊腫呈混雜信號，中心為極低信號，周邊為高信號。可伴有不同程度的腦積水表現(xiàn)。

增強：多數(shù)為周邊強化。

[診斷和鑒別診斷]

膠樣囊腫好發(fā)于三腦室前上方，CT為高密度，邊緣強化，MRI信號多變，以短T1和長T2信號最具特征，定性診斷不難。三腦室前下方腦膜瘤表現(xiàn)可類似膠樣囊腫，但很少見于三腦室內(nèi)。三腦室前部室管膜瘤和膠質(zhì)瘤也應(yīng)引起鑒別診斷，仔細(xì)觀察冠狀和橫斷層上腫瘤附著點，有助鑒別?；讋用}瘤突向前上方可進入三腦室內(nèi)，但室間孔不閉塞，透明隔也無增寬。

MRI優(yōu)于CT。

（六）腸源性囊腫

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：80%的腸源性囊腫位于椎管內(nèi)，僅10~15%位于顱內(nèi)。顱內(nèi)腸源性囊腫多位于橋小腦角區(qū)、顱頸交界區(qū)腦干的前方。病灶位于硬膜內(nèi)腦質(zhì)外，呈低密度，邊界清楚，呈分葉狀。囊腫一般無鈣化。病灶鄰近的小腦、腦干、四腦室可有受壓、變形、移位等改變，一般無明顯腦水腫。

增強：囊腫無強化。

MRI

平掃：多數(shù)囊腫在T1WI呈低信號，信號強度等于或低于腦脊液，T2WI呈高信號。少數(shù)囊腫內(nèi)蛋白含量較高，T1WI呈高信號。

[診斷和鑒別診斷]

顱內(nèi)腸源性囊腫少見，多位于橋小腦角區(qū)和顱頸交界區(qū)，呈水樣密度和長T1長T2信號，有占位表現(xiàn)，一般無水腫。出現(xiàn)上述表現(xiàn)時應(yīng)想到腸源性囊腫的可能，但應(yīng)和下列病變鑒別：

蛛網(wǎng)膜囊腫、表皮樣囊腫、囊性神經(jīng)鞘瘤。

MRI優(yōu)于CT。

（七）神經(jīng)上皮囊腫

[影像學(xué)表現(xiàn)]

CT

平掃：可發(fā)生在脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)、脈絡(luò)膜裂，少數(shù)位于腦質(zhì)內(nèi)。按發(fā)生部位和囊壁的細(xì)胞學(xué)類型可有不同的命名。位于脈絡(luò)叢者為脈絡(luò)叢囊腫，常兩側(cè)同時發(fā)生。腦室內(nèi)者為室管膜囊腫，多位于側(cè)腦室三角區(qū)。脈絡(luò)膜裂囊腫可以是神經(jīng)上皮囊腫，也可以是蛛網(wǎng)膜囊腫。囊腫呈腦脊液樣低密度，邊界清楚整齊。囊壁很薄，CT一般不能顯示，囊壁一般無鈣化。囊腫可有占位效應(yīng)，表現(xiàn)為相應(yīng)部位的腦室或脈絡(luò)膜裂較對側(cè)擴大，一般不引起腦水腫。

增強：囊腫及囊壁均無強化。

MRI

平掃：囊腫在各序列上均