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視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）泛指累及視神經(jīng)的各種炎性病變，是青中年人最易罹患的致盲性視神經(jīng)疾病。以往按受累部位分為4型：球后視神經(jīng)炎——僅累及視神經(jīng)眶內(nèi)段、管內(nèi)段和顱內(nèi)段，視乳頭正常；視乳頭炎——累及視乳頭，伴視乳頭水腫；視神經(jīng)周圍炎——主要累及視神經(jīng)鞘；視神經(jīng)網(wǎng)膜炎——同時(shí)累及視乳頭及其周圍視網(wǎng)膜。目前國(guó)際上較為通用的分型方法是根據(jù)病因分型。我國(guó)視神經(jīng)炎的診斷和治療比較混亂，亟需規(guī)范化診斷和治療。本共識(shí)參照目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)視神經(jīng)炎的循證證據(jù)，推薦對(duì)ON以病因分型為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床診斷，進(jìn)而選擇相應(yīng)的針對(duì)性治療措施。

一、視神經(jīng)炎的病因分型

1. 特發(fā)性視神經(jīng)炎：（1）特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎（idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON），亦稱經(jīng)典多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎（multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON）；（2）視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)性視神經(jīng)炎（neuromyelitis optica related optic neuritis，NMO-ON）；（3）其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病相關(guān)性視神經(jīng)炎。

2. 感染性和感染相關(guān)性視神經(jīng)炎。

3. 自身免疫性視神經(jīng)病。

4. 其他無(wú)法歸類的視神經(jīng)炎。

二、臨床表現(xiàn)

（一）特發(fā)性視神經(jīng)炎

1. IDON：是歐美研究報(bào)道中最常見(jiàn)的視神經(jīng)炎類型，20-50歲多見(jiàn)，男女患病比例約為1：3。多急性或亞急性起病，病前可有各種前驅(qū)因素。其典型表現(xiàn)為單眼視力下降，視力損害程度不一；視功能損害相對(duì)較輕的患者可以色覺(jué)障礙及對(duì)比敏感度降低為主要表現(xiàn)。部分患者有眼痛或眼球轉(zhuǎn)痛。視野損害類型多樣，表現(xiàn)為各種形式的神經(jīng)纖維束型視野缺損。VEP檢查表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)和（或）波幅降低。單側(cè)或兩次以上發(fā)作后雙側(cè)病變程度不對(duì)稱的視神經(jīng)炎患者可見(jiàn)相對(duì)性傳入性瞳孔功能障礙（relative afferent papillary defect，RAPD）。約1/3的患者有程度輕重不等的視乳頭水腫，其余2/3的患者為球后視神經(jīng)炎。IDON有自愈性，歐美研究報(bào)道80％-90％的患者視力恢復(fù)至0.5以上。1/3甚至半數(shù)以上的IDON患者會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS，特別是伴腦白質(zhì)脫髓鞘病灶的IDON患者轉(zhuǎn)化為MS的幾率更可高達(dá)70％以上。故IDON又稱為MS-ON。

國(guó)內(nèi)目前暫缺乏大樣本的系統(tǒng)資料，小樣本研究提示盡管部分ON患者視功能恢復(fù)較好，但多數(shù)與其他亞洲國(guó)家報(bào)道相似，以視功能損害重且恢復(fù)差的ON多見(jiàn)，MS相關(guān)的IDON相對(duì)少見(jiàn)。

2. NMO-ON：視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一種不同于MS的主要選擇性累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。經(jīng)典的NMO又稱為Devic病，近十年來(lái)由于視神經(jīng)脊髓炎抗體（NMO-IgG）（之后的研究發(fā)現(xiàn)該抗體為水通道蛋白4抗體，AQP4-Ab）的發(fā)現(xiàn)，隨之提出了復(fù)發(fā)性NMO的概念。NMO以及NMO相關(guān)視神經(jīng)炎（NMO-ON）在亞洲國(guó)家比歐美更高發(fā)。NMO-ON與IDON的臨床特點(diǎn)有所不同。經(jīng)典NMO相關(guān)的視神經(jīng)炎主要表現(xiàn)為雙眼同時(shí)或相繼（雙眼相隔數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周發(fā)?。┏霈F(xiàn)迅速而嚴(yán)重的視力下降，眼痛相對(duì)少見(jiàn)；部分患者出現(xiàn)視乳頭水腫、視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張及視乳頭周圍滲出；視功能恢復(fù)較差，多數(shù)患者會(huì)遺留雙眼或至少一只眼的嚴(yán)重視力障礙（最終視力低于0.1）。復(fù)發(fā)性NMO相關(guān)的視神經(jīng)炎多為單眼發(fā)病，易復(fù)發(fā)，視功能損害重且恢復(fù)差。NMO的急性脊髓損害可于視力下降之前、之后甚至同時(shí)發(fā)生，二者可間隔數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年，表現(xiàn)為截癱、感覺(jué)及括約肌功能障礙，重者可致呼吸肌麻痹。

3. 其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病相關(guān)的視神經(jīng)炎：其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病相關(guān)的視神經(jīng)炎國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道較少。急性播散性腦脊髓炎最多見(jiàn)于兒童接種疫苗后1-3個(gè)月內(nèi)，脫髓鞘病灶可累及視神經(jīng)而發(fā)生視神經(jīng)炎。這種視神經(jīng)炎通常雙眼同時(shí)發(fā)生，伴有較明顯的視乳頭水腫，視功能損害程度不一，但在糖皮質(zhì)激素治療后視功能恢復(fù)較好。同心圓硬化和Scherderman病相關(guān)的視神經(jīng)炎罕見(jiàn)報(bào)道。

（二）感染性和感染相關(guān)性視神經(jīng)炎

與視神經(jīng)炎相關(guān)的病原體種類繁多，包括細(xì)菌感染，如梅毒、結(jié)核、萊姆病、貓抓病、布魯桿菌病等，以及各種病毒，如肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒1型、水痘帶狀皰疹病毒等。局部感染如眼內(nèi)、眶內(nèi)、鼻竇、乳突、口腔和顱內(nèi)感染等，以及全身性感染均可能成為視神經(jīng)炎的病因。病原體可以通過(guò)直接蔓延、血行播散等途徑直接侵犯視神經(jīng)（感染性視神經(jīng)炎，如梅毒視神經(jīng)炎、結(jié)核感染性視神經(jīng)炎），也可通過(guò)觸發(fā)免疫機(jī)制導(dǎo)致視神經(jīng)炎癥（感染相關(guān)性視神經(jīng)炎）。值得注意的是各種病原體感染尤其是病毒感染可以作為特發(fā)性視神經(jīng)炎的誘發(fā)因素，因此感染相關(guān)性視神經(jīng)炎在概念和分類上與IDON有重疊之處，有待今后大規(guī)模病例研究以進(jìn)一步明確。

感染性或感染相關(guān)性視神經(jīng)炎可單眼或雙眼急性、亞急性起病。臨床可表現(xiàn)為視乳頭炎、球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)網(wǎng)膜炎或者視神經(jīng)周圍炎。因病原體及感染程度不同，預(yù)后差異較大。部分感染性視神經(jīng)炎有自愈性（如視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)周圍炎），或者病情不嚴(yán)重時(shí)能早期診斷并給予針對(duì)性抗生素治療，視功能恢復(fù)較好；部分病例（如梅毒螺旋體或結(jié)核桿菌感染性視神經(jīng)炎）或重癥感染，如治療不及時(shí)，則恢復(fù)不佳。感染相關(guān)性視神經(jīng)炎多數(shù)視力恢復(fù)程度較好。

（三）自身免疫性視神經(jīng)病

可以是系統(tǒng)性自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞病、結(jié)節(jié)病等）的一部分，也可作為系統(tǒng)性自身免疫病的首發(fā)表現(xiàn)。多見(jiàn)于青中年女性，單眼或雙眼均可累及。與IDON相比，視力損害程度多較嚴(yán)重，且恢復(fù)較差；多數(shù)有視乳頭水腫，部分伴有少量小片狀盤周出血；可合并多個(gè)系統(tǒng)和器官損害以及自身免疫抗體陽(yáng)性；易復(fù)發(fā)，部分患者有糖皮質(zhì)激素依賴現(xiàn)象。

三、診斷及鑒別診斷

1. ON及各病因類型診斷標(biāo)準(zhǔn)：各型視神經(jīng)炎主要根據(jù)典型的發(fā)病年齡、方式、癥狀體征、病程演變等進(jìn)行臨床診斷，臨床表現(xiàn)不典型者則酌情結(jié)合輔助檢查排除其他可能的疾病后進(jìn)行診斷。符合如下簡(jiǎn)化條件者可考慮相應(yīng)診斷，建議在實(shí)際臨床工作中仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷（表1）。

2. 鑒別診斷：需要與視神經(jīng)炎進(jìn)行鑒別的其他類型的視神經(jīng)疾病包括：非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病、壓迫性及浸潤(rùn)性、外傷性、中毒性及營(yíng)養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病等。掌握各種不同類型的視神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)，詳盡的病史采集以及正確選擇相應(yīng)的輔助檢查對(duì)于鑒別診斷非常重要。視交叉及視中樞病變主要表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲或不同類型的同向偏盲，一般不容易與視神經(jīng)炎混淆，但是在少數(shù)情況下也可能誤診。其他眼科疾病（屈光不正，青光眼，視網(wǎng)膜病變，眼眶炎癥等），甚至癔病或詐病性盲（非器質(zhì)性視力下降）也需要嚴(yán)格結(jié)合病史、體征并正確選用輔助檢查才可能進(jìn)行較為準(zhǔn)確的鑒別診斷。

3. 視神經(jīng)炎診斷和分型流程：見(jiàn)圖1。

四、治療

主張對(duì)視神經(jīng)炎采用針對(duì)病因的治療，最大程度挽救視功能同時(shí)，防止或減輕、延緩進(jìn)一步發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害。應(yīng)首先明確視神經(jīng)炎診斷，隨之盡可能明確病變的性質(zhì)和原因，從而選擇相應(yīng)針對(duì)性治療。特別需要注意的是，因視功能障礙可能僅為潛在全身性疾病的癥狀之一，故如發(fā)現(xiàn)可能相關(guān)病癥，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科、風(fēng)濕免疫科、感染科、耳鼻喉科等相關(guān)?？七M(jìn)行全身系統(tǒng)性治療。

（一）糖皮質(zhì)激素

是非感染性視神經(jīng)炎急性期治療的首選用藥。目前國(guó)內(nèi)常用制劑有潑尼松、甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、氫化可的松等。常用用法包括靜脈滴注和（或）口服，不推薦球后或球周注射糖皮質(zhì)激素治療。應(yīng)用時(shí)注意藥物副作用。

1. IDON：盡管部分IDON患者可有自愈性，但糖皮質(zhì)激素治療可以加快視功能恢復(fù)，并降低復(fù)發(fā)率。推薦用法：甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注1g/d×3d，然后口服潑尼松每日1mg/kg體重共11d，減量為20mg×1d、10mg×2d后停用。國(guó)外研究提示單純口服中小劑量糖皮質(zhì)激素者2年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，故不推薦對(duì)IDON患者進(jìn)行單純口服中小劑量糖皮質(zhì)激素治療。

2. NMO-ON：目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)為NMO-ON的治療提供證據(jù)級(jí)別較高的依據(jù)。我們結(jié)合國(guó)內(nèi)患者的臨床特點(diǎn)，參考?xì)W洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)、中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎診斷治療指南以及國(guó)外關(guān)于NMO治療的權(quán)威性述評(píng)，建議采用以下治療方案：首選甲基強(qiáng)的松龍靜脈點(diǎn)滴治療，甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)1g/d×3d，然后口服潑尼松每日1mg/kg體重，并逐漸減量，口服序貫治療應(yīng)維持不少于4-6個(gè)月；如視功能損害嚴(yán)重且合并AQP4陽(yáng)性，或者反復(fù)發(fā)作、呈現(xiàn)糖皮質(zhì)激素依賴現(xiàn)象，可予甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)1g/d×3-5d，其后酌情將劑量階梯依次減半，每個(gè)劑量2-3d，至120mg以下，改為口服潑尼松片每日1mg/kg體重，并逐漸緩慢減量，維持總療程不少于6-12個(gè)月。

3. 自身免疫性視神經(jīng)病：該類型視神經(jīng)炎由于診斷和分類尚存在爭(zhēng)議，也缺乏治療研究的證據(jù)。鑒于系統(tǒng)性自身免疫病與NMO常常伴發(fā)，二者間存在某些共同的免疫病理生理機(jī)制，建議參照NMO-ON方案。部分自身免疫性視神經(jīng)病患者有糖皮質(zhì)激素依賴性，口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)酌情較長(zhǎng)期維持，可考慮小劑量維持1-2年以上。

（二）免疫抑制劑
主要用于降低視神經(jīng)炎患者的復(fù)發(fā)率，以及通過(guò)防止或降低脊髓和腦損害發(fā)生，降低從視神經(jīng)炎發(fā)展為MS或NMO的幾率。適用于：NMO-ON以及自身免疫性視神經(jīng)病患者的恢復(fù)期及慢性期治療。因藥物起效較慢（不同藥物起效時(shí)間不同，多為2-3個(gè)月開(kāi)始起效），建議與口服糖皮質(zhì)激素有2-3個(gè)月疊加期。 但副作用較大，可有肝腎功能損傷、骨髓抑制、重癥感染、生育致畸等。常用藥包括：硫唑嘌呤，環(huán)孢素A，環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，麥考酚酸酯，利妥昔單抗等。尚無(wú)統(tǒng)一用法，推薦綜合患者病情、耐受情況、經(jīng)濟(jì)條件等選擇用藥及用量。其中，AQP4抗體陽(yáng)性或復(fù)發(fā)性NMO-ON可考慮首先選擇硫唑嘌呤（口服 25mg/次，2次/d；可耐受者逐漸加量至50mg/次，2次/d）；如復(fù)發(fā)頻繁，或已合并脊髓等其他部位受累，可換用環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等藥物；但應(yīng)特別注意硫唑嘌呤的嚴(yán)重骨髓抑制以及肝腎功能損害的副作用，常規(guī)并及時(shí)檢查血常規(guī)以及肝腎功能等，發(fā)現(xiàn)副作用及時(shí)停用并酌情考慮更換其他免疫抑制劑；已合并系統(tǒng)性自身免疫病的自身免疫性視神經(jīng)病患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕免疫科予以?？泼庖咧委煛?/span>

（三）多發(fā)性硬化疾病修正藥物（disease modifying agents，DMA）

DMA主要用于治療多發(fā)性硬化。國(guó)外研究已初步證實(shí)DMA有助于降低IDON向MS的轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，故近些年來(lái)開(kāi)始將DMA用于IDON患者。推薦適應(yīng)證：顱腦MRI中可見(jiàn)脫髓鞘病灶的典型IDON患者。常用藥物包括：β-干擾素，醋酸格拉默，米托蒽醌、那他珠單抗等也有研究應(yīng)用報(bào)告。

（四）其他治療
（1）血漿置換：可用于重癥視神經(jīng)炎且恢復(fù)不佳患者的急性期，包括NMO-ON以及自身免疫性視神經(jīng)病，特別是AQP4抗體陽(yáng)性者或者頻繁復(fù)發(fā)者。參考用法：血漿置換量按40ml/kg體重，按病情輕重，每周置換2-4次，連用1-2周。

（2）免疫球蛋白：可考慮作為IDON或者NMO-ON患者急性期的治療選擇之一。但目前仍缺乏足夠證據(jù)支持其確切療效。參考用法：每日0.2-0.4g/kg體重，靜脈滴注，連續(xù)3-5d。

（3）抗生素：對(duì)明確病原體的感染性視神經(jīng)炎應(yīng)盡早給予正規(guī)、足療程、足量抗生素治療。梅毒性視神經(jīng)炎應(yīng)參照神經(jīng)梅毒治療方案予驅(qū)梅治療（包括青霉素靜點(diǎn)以及長(zhǎng)效青霉素肌注）；結(jié)核性視神經(jīng)炎應(yīng)予規(guī)范抗癆治療（包括異煙肼、乙胺丁醇、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺等聯(lián)合治療）；萊姆病應(yīng)予長(zhǎng)療程頭孢曲松治療；真菌性鼻竇炎所致視神經(jīng)炎應(yīng)在適當(dāng)外科干預(yù)基礎(chǔ)上予足量抗真菌治療等。

（4）中醫(yī)中藥：在以上免疫治療基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)中藥治療，對(duì)于降低視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)、減少激素治療副作用、促進(jìn)視功能恢復(fù)有幫助。

（5）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：如B族維生素（甲鈷胺）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂等，對(duì)視神經(jīng)炎治療有一定輔助作用。

中華眼科雜志  2014年6月第50卷第6期