一、疾病描述

    視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)，既往又稱Devic病，是一種由水通道蛋白4抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性炎性脫髓鞘病^[1]。以反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)炎和長節(jié)段脊髓炎為特征，好發(fā)于青壯年，女性多見。本病常導(dǎo)致失明、截癱等嚴(yán)重的、快速進(jìn)展的神經(jīng)功能殘疾。在包括中國在內(nèi)的亞洲地區(qū)，該病患病率明顯高于歐美。該病是中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的最常見類型，患病人數(shù)遠(yuǎn)多于多發(fā)性硬化，是我國青壯年致殘的重要原因之一，亟須引起重視。

    既往認(rèn)為，NMO是MS的一種亞型，并曾被稱作為視神經(jīng)脊髓型MS。目前，NMO已公認(rèn)為是一種不同于MS的獨(dú)立的疾病單元。

二、臨床特征

    NMO好發(fā)于青壯年，但發(fā)病年齡跨度大，<15歲或>75歲發(fā)病者均有報(bào)道。女性患病多見。急性或亞急性起病。按病程可分為復(fù)發(fā)型（占80%～90%）或單相型。急性嚴(yán)重的橫貫性脊髓炎和雙側(cè)同時(shí)或相繼出現(xiàn)的視神經(jīng)炎是本病特征性的臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)有：①視神經(jīng)炎：表現(xiàn)為急性或亞急性起病的單跟或雙眼視力減退或缺失。受累眼球活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)疼痛，痛后1～2天開始出現(xiàn)視物

模糊，并在1周內(nèi)進(jìn)行性加重；恢復(fù)期可有視乳頭蒼白、萎縮。②急性脊髓炎：急性或亞急性起病的橫貫性脊髓炎或上升性脊髓炎。累及頸段和胸段最為多見。病損以下相應(yīng)的軀體感覺、軀體運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙。③腦干癥狀：反復(fù)惡心嘔吐、頑固性呃逆（極后區(qū)綜合征）是最具有特征性的NMO的腦干癥狀，也可以為NMO的首發(fā)癥狀。

三、診斷

 目前，《2006版的Wingerchuk NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)》^[2]沿用時(shí)間最長。診斷NMO需要符合視神經(jīng)炎和急性脊髓炎兩個(gè)必要條件，還要滿足以下3條支持標(biāo)準(zhǔn)中的至少2條：脊髓MRI掃描病灶延伸達(dá)3個(gè)或以上椎體節(jié)段；頭顱MRI掃描病灶不符合MS標(biāo)準(zhǔn)；AQP4-IgG抗體陽性。

四、鑒別診斷

  1．復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化(RRAIS)

  RRMS顱內(nèi)病灶的特征與分布位置均與NMO不同，脊髓病灶為短節(jié)段，CSF OB及IgG-index異常率高，合并其他自身抗體者較少，AQP4抗體血清學(xué)陰性。

  2．抗少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)抗體相關(guān)的中樞脫髓鞘疾病

  起病年齡較NMO小，男性多見，合并視神經(jīng)炎比例更高（約90%），影響脊髓者較NMO少，激素治療后視力可迅速好轉(zhuǎn)，血清MOG抗體檢測(cè)陽性。

  3．其他疾病

  此外，NMO還需要與特發(fā)性視神經(jīng)炎或脊髓炎、亞急性聯(lián)合變性、Wernicke腦病、脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、脊髓腫瘤和脊髓血管病等相鑒別[3]。

五、治療

  急性發(fā)作期的治療有：①糖皮質(zhì)激素：是NMO急性發(fā)作的首選治療措施。IVMP（靜脈滴注甲潑尼龍）500mg/d或1000mg/d連用3～5天；之后每3～5天減半，或繼之以口服潑尼松緩慢減量的方案。激素減量過快容易導(dǎo)致病情的反復(fù)，特別是減到口服潑尼松30mg/d及以下時(shí)更要注意緩慢減量。同樣，激素治療不能預(yù)防之后的疾病復(fù)發(fā)。部分患者對(duì)激素依賴明顯，需長期小劑量口服維持。②血漿交換( plasma exchange，PE)：對(duì)激素洽療反應(yīng)不好的患者，PE可以作為備選措施。血漿交換量通常為每次50ml/kg體重，進(jìn)行3～5次。③大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)激素治療反應(yīng)不好者，或病情危重者，可聯(lián)合使用免疫球蛋白靜脈滴注(intravenous immunoglobuline，IVIG)：IVIG的劑量為0.4 g/(kg·d)，連用5天。

  緩解期一線治療為硫唑嘌呤口服或間斷性靜脈輸注利妥昔單抗(rituximab)。硫唑嘌呤2～3 mg/(kg·d)單用或聯(lián)合口服小劑量潑尼松治療NMO，有效超過18個(gè)月。用藥期間需要定期檢測(cè)血常規(guī)和肝功能。有條件時(shí)可在用藥前檢測(cè)與硫唑嘌呤代謝相關(guān)的T1，MT基因。利妥昔單抗的單次使用劑量一般為375mg/m2體表面積，使用間隔時(shí)間沒有明確規(guī)定，可以定期監(jiān)測(cè)外周血B細(xì)胞亞群決定再次治療的時(shí)機(jī)。緩解期二線治療可選擇的有：嗎替麥考酚酯，米托蒽醌和甲氨蝶呤。緩解期三線治療可選用托珠單抗(tocilizumab)或多藥聯(lián)合治療。對(duì)于兒童或?qū)ι鲜雒庖咭种苿┘皢慰勾嬖诮勺C的患者，可以使用間歇性靜脈輸注免疫球蛋白作為緩解期治療的替代^[4]。

  對(duì)癥治療：疼痛及痛性痙攣可用卡馬西平、加巴噴丁、阿米替林、度洛西T等；抑郁者可使用氟西汀、鹽酸帕羅西汀等抗抑郁藥物治療；疲乏感明顯者可用金剛烷胺；尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪等；尿潴留應(yīng)導(dǎo)尿，便秘可用緩瀉藥，重者可灌腸；下肢痙攣者可用巴氯芬口服，也可注射肉毒毒素

A。平時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)，接受康復(fù)訓(xùn)練^[5]。

六、典型病例

  患者，女，13歲，來自江蘇省鹽城市。因“雙下肢無力7個(gè)月，雙眼視力下降2個(gè)月”就診?；颊?/span>7個(gè)月前無明確誘因下出現(xiàn)雙下肢無力，行走困難，癥狀于2周進(jìn)展到高峰，無法行走，需坐輪椅，雙上肢亦出現(xiàn)無力癥狀，無法端碗，伴大小便困難。查脊髓MRI掃描示頸髓長節(jié)段異常信號(hào)，診斷為急性脊髓炎，并予激素、免疫球蛋白沖擊治療，之后四肢肌力逐漸好轉(zhuǎn)（見圖1、圖2）。2月前患者再次出現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)痛，繼而雙眼視力于一周內(nèi)下降至僅可見手動(dòng)，視神經(jīng)MRI掃描示雙側(cè)視神經(jīng)長節(jié)段強(qiáng)化灶。再次予激素沖擊治療，視力有恢復(fù)，為求進(jìn)一步診治收住我科。體檢：身高155cm．體重65kg，BP100/70 mmHg。神清，檢查合作。心律齊，HR 88次／分。雙眼視力0.2，抬頭肌力4度，雙上肢近端肌力4度，遠(yuǎn)端5度減，雙下肢近端遠(yuǎn)端肌力4度。雙側(cè)膝反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽性。胸4以下針刺黨，振動(dòng)覺減退。實(shí)驗(yàn)室檢查血清AQP4抗體1:320陽性，余血液常規(guī)，肝腎功能，及其他自身免疫抗體均正常。

患者有脊髓炎和視神經(jīng)炎發(fā)作，血清AQP4抗體陽性，NMO診斷明確。人院后予以康復(fù)訓(xùn)練，并予以利妥昔單抗靜脈輸注，以減少今后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?；颊吣壳翱梢栽跀v扶下行走約20m。出院時(shí)囑其定期檢查外周血B細(xì)胞亞群比例，擇期重復(fù)利妥昔單抗治療。