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呼吸系統(tǒng)力學(xué)功能的評(píng)估(二)

 開心兔t45puwqj 2017-01-21

呼吸系統(tǒng)力學(xué)功能的評(píng)估(二)

張根生 朱熠冰  宋飛珍   譯     張根生  校對(duì)

從壓力、流速和容量常見的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量衍生出來(lái)的測(cè)量值

  順應(yīng)性(彈性)

順應(yīng)性定義為每單位壓力變化(dP)產(chǎn)生的肺容量變化(ΔV)。彈性是順應(yīng)性的倒數(shù)。順應(yīng)性一般指靜態(tài)測(cè)量值(即沒流速產(chǎn)生),故僅僅由系統(tǒng)的彈性特征決定。以下公式計(jì)算出來(lái)的是整個(gè)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性CRS =ΔV/(Pplat-PEEP);僅僅是肺的順應(yīng)性可以如下公式計(jì)算CL=ΔV/(Pplat-PEEP-ΔPes);胸壁的順應(yīng)性則用該公式(CCW =ΔV/dPes),dPes是指隨著容量變化食道壓力所發(fā)生的變化。機(jī)械通氣患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性為50至100 mL /cmH2O被視為正常。

     

PEEP的滴定常規(guī)用于接受機(jī)械通氣的危重病患者。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性是一種基于力學(xué)的通用方法,用來(lái)評(píng)估PEEP水平,其基本理念是以呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性替代肺順應(yīng)性來(lái)檢測(cè)肺泡的塌陷與過度擴(kuò)張,而這些情況與肺順應(yīng)性降低相關(guān)。一個(gè)應(yīng)用PEEP獲得最高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的肺保護(hù)方法,與器官功能障礙和死亡率的降低趨勢(shì)是相關(guān)的。但重要的是,只有當(dāng)胸壁順應(yīng)性接近正常(100-200 mL/cmH2O)時(shí),呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性才能替代肺順應(yīng)性。在胸壁順應(yīng)性降低的情況下(例如,胸廓畸形、胸壁水腫、病態(tài)肥胖、腹腔間室綜合征、胸壁創(chuàng)傷、腹水和胸壁燒傷),呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性不能很好的替代肺順應(yīng)性,而此時(shí)必須測(cè)量食道壓力(Pes),量化胸壁順應(yīng)性(CCW)對(duì)其的影響,進(jìn)而精確評(píng)估肺順應(yīng)性(CL)。


氣道阻力

氣道阻力(Raw)是由氣體的流動(dòng)和呼吸周期兩個(gè)時(shí)相內(nèi)組織移位摩擦對(duì)抗產(chǎn)生的。在吸氣相,氣道阻力由以下公式估計(jì):RI = (PIP-Pplat)/Vi, 而呼氣阻力也可以使用如下公式估計(jì):RE=(Pplat-PEEP)/Ve,其中Vi和Ve分別指吸氣流速和呼氣流速。


影響氣道阻力的主要因素是混合氣體的粘度和密度、人工氣道和患者氣道的長(zhǎng)度和管腔半徑以及呼吸機(jī)流速和流速模式。按照泊肅葉定律,這些因素在數(shù)學(xué)上與氣道阻力相關(guān),并決定氣流是否變成層流或湍流。雖然正常氣道阻力的范圍約為0.5至2.5cmH2O/L/s,但健康成人插入8.0mm的氣管內(nèi)導(dǎo)管后,其氣道阻力波動(dòng)于4至10 cmH2O/L/s的范圍內(nèi)。引起氣道阻力增加最常見的原因是氣道分泌物積聚、支氣管痙攣和氣管內(nèi)導(dǎo)管的阻塞。


時(shí)間常數(shù)

時(shí)間常數(shù),是CRS和Raw的乘積,定義為潮式呼吸或?qū)毫μ荻茸龀龇磻?yīng)后,完成總的肺容量變化的63%所需的時(shí)間。根據(jù)這個(gè)定義,大約需要3個(gè)時(shí)間常數(shù)以完成95%的肺容量變化。具有較高的阻力和/或順應(yīng)性的肺單元具有較長(zhǎng)的時(shí)間常數(shù),并且需要更多的時(shí)間來(lái)填充和排空。因此這些肺單元更傾向于產(chǎn)生空氣滯留和內(nèi)源性PEEP。在機(jī)械通氣的患者中,至少存在以下2個(gè)增加時(shí)間常數(shù)的流速阻力因素:人工氣道和呼吸機(jī)管道。



食道壓力監(jiān)測(cè)


食道壓力測(cè)量值近似胸內(nèi)壓(Ppl),可用于計(jì)算胸壁力學(xué)和跨肺壓(Ptp;Ptp=Paw-Ppl)。肥胖、腹內(nèi)壓增高、脊柱側(cè)凸、脊柱炎、纖維胸和胸腔積液等,這些改變胸壁力學(xué)的因素顯著地影響著跨肺壓和氣道壓的測(cè)定。相反,在計(jì)算跨肺壓時(shí),自主呼吸努力產(chǎn)生的胸內(nèi)負(fù)壓也需要考慮在內(nèi)。由于跨肺壓是由受牽張的肺產(chǎn)生的,導(dǎo)致跨肺壓不能得到精確評(píng)估的可能原因是在一些有關(guān)呼吸機(jī)管理的臨床研究中缺乏有效性的觀察。

       

關(guān)于急性肺損傷患者的研究中,可監(jiān)測(cè)食道壓力以計(jì)算跨肺壓,進(jìn)而來(lái)指導(dǎo)機(jī)械通氣。目標(biāo)一般是限制吸氣末跨肺壓小于30cmH2O,并防止呼氣期間產(chǎn)生負(fù)的跨肺壓(即設(shè)置PEEP來(lái)抵消胸壁僵硬引起的肺泡塌陷效應(yīng))。與遵循ARDSnet所提議的低PEEP對(duì)照表來(lái)設(shè)定的PEEP方案相比,依據(jù)食道壓力監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)PEEP的方法更能改善氧合和順應(yīng)性。一項(xiàng)名稱為“以食道壓力為導(dǎo)向的通氣試驗(yàn)2'(The Esophageal Pressure-Guided Ventilation 2 Trial;   EPVent2)的研究即將展開,其設(shè)計(jì)旨在檢驗(yàn) “通過調(diào)節(jié)呼吸機(jī)壓力獲取正的壓力—時(shí)間積分值(PTP),將導(dǎo)致中度至重度ARDS患者死亡率下降和脫離呼吸機(jī)天數(shù)延長(zhǎng)” 這一主要假設(shè)。目前,由于不是每個(gè)ARDS患者都涉及胸壁問題,不推薦常規(guī)測(cè)量食道壓力來(lái)設(shè)置PEEP。然而,它對(duì)胸壁順應(yīng)性下降或在輔助通氣時(shí)努力吸氣的患者很有可能是有益的。

       

食道測(cè)壓的常規(guī)應(yīng)用一直被認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。限制這一技術(shù)廣泛使用的最重要的因素包括:技術(shù)本身問題、對(duì)生理知識(shí)背景的理解以及缺乏其對(duì)患者預(yù)后的直接影響的研究。另外,在仰臥位和非均一性實(shí)質(zhì)性肺疾病中,食道壓力受以下重要因素影響,包括肺的彈性和重量、肋骨的彈性和重量、縱隔器官的重量(心臟的重量可以使食道壓力產(chǎn)生高達(dá)5cmH2O的偏差)、膈和腹部的彈性和重量、食道壁的彈性以及食道氣囊的彈性(如果氣體充得過滿過多)。食道壓力監(jiān)測(cè)可評(píng)估胸部中段的胸內(nèi)壓,胸內(nèi)壓在無(wú)支撐的胸部數(shù)值更負(fù),而在有支撐的胸部數(shù)值更正,記住這些很重要。

     

食道壓力監(jiān)測(cè)也可用于通過測(cè)量患者肌肉做功(做功等于壓力和容量的積分),或有輔助或無(wú)輔助呼吸期間的PTP(壓力和時(shí)間的積分)來(lái)評(píng)估患者肌肉能量消耗(參見接下去的討論)。此外,食道壓力可用于測(cè)量auto-PEEP施加的觸發(fā)負(fù)荷,其通過患者在用力呼吸時(shí),氣道壓力下降之前測(cè)得食道壓力的下降而獲得。使用如下方法,即把設(shè)置的PEEP水平設(shè)為相當(dāng)于測(cè)量到的auto-PEEP的70%至80%,可有效降低觸發(fā)負(fù)荷且不會(huì)導(dǎo)致肺過度膨脹。



應(yīng)力指數(shù)


應(yīng)力指數(shù)(SI),定義為恒定流速的一段時(shí)間內(nèi)氣道開放壓力的斜率,是從壓力-時(shí)間曲線的形狀衍生出的參數(shù),可識(shí)別有害的機(jī)械通氣。 數(shù)學(xué)上,應(yīng)力指數(shù)是以下功率方程的一個(gè)參數(shù) b(即 P=a X TIb(次方) c),該方程描述的是曲線的形狀(圖17)。壓力的線性增加(SI=1)提示足夠的肺泡充氣(最小的塌陷)和沒有過度膨脹。如果在吸氣末時(shí)由于過度膨脹導(dǎo)致順應(yīng)性惡化,在壓力-時(shí)間曲線上顯示凹面向上(SI> 1)。相反,如果在呼氣末有塌陷和補(bǔ)充吸氣,順應(yīng)性逐步改善并產(chǎn)生凹面向下(SI <1),這提示有額外充氣的潛力。

       

與簡(jiǎn)單地限制平臺(tái)壓小于30cmH2O和控制潮氣量在6mL/kg理想體重(IBW)相比,主張調(diào)整潮氣量和PEEP達(dá)到非損傷性應(yīng)力指數(shù)水平(0.95-1.05)是可以減少肺損傷的。通過使用計(jì)算機(jī)斷層掃描,Terragni及其同事最近比較了平臺(tái)壓和應(yīng)力指數(shù)識(shí)別有害通氣的形態(tài)學(xué)指標(biāo)的準(zhǔn)確性。與平臺(tái)壓大于30cmH2O相比,他們發(fā)現(xiàn)平臺(tái)壓大于25cmH2O和應(yīng)力指數(shù)大于1.05為最好的識(shí)別有害通氣的形態(tài)學(xué)標(biāo)志。



肺的應(yīng)力和應(yīng)變


應(yīng)力和應(yīng)變(形變)是工程學(xué)概念,已用于肺牽張的力學(xué)形態(tài)的描述。當(dāng)對(duì)肺施加正壓時(shí),肺泡暴露于應(yīng)力(吸氣末擴(kuò)張)并經(jīng)歷物理變形稱為應(yīng)變(潮汐擴(kuò)張)。平臺(tái)壓和潮氣量/體重指數(shù)之比值,雖然被用作為減少正壓通氣期間肺損傷的最重要的靶點(diǎn),但它們還不能成為區(qū)域性應(yīng)力和應(yīng)變的完全替代指標(biāo)。這是因?yàn)槠脚_(tái)壓測(cè)量的是氣道壓力,而不是跨肺壓;另外,區(qū)域肺力學(xué)和區(qū)域殘留肺容積對(duì)區(qū)域應(yīng)變影響也較大。

     

當(dāng)相鄰的肺泡暴露于某種程度的氣道壓力而它們其中一部分失去彈性時(shí),此時(shí)區(qū)域應(yīng)力和應(yīng)變也非常重要。在這些條件下,正常肺泡應(yīng)變和應(yīng)力增加近5倍,這種現(xiàn)象稱為應(yīng)力集中。減少平臺(tái)壓可以使這些應(yīng)力的增加最小化。使用膨肺和增加PEEP來(lái)校正或減少不均一性也可以增加益處(減少應(yīng)力增加)。



腹內(nèi)壓和跨膈壓


膈肌是胸和腹部的緊密連接。任何增加腹內(nèi)壓(Pabd)的情況,均可導(dǎo)致膈肌向上移動(dòng)而降低胸壁順應(yīng)性。在這些情況下,P-V環(huán)明顯向右移動(dòng),使得下拐點(diǎn)增加。正常腹內(nèi)壓為5mmHg,在吸氣相由于膈肌向下移動(dòng)而增加。雖然測(cè)量腹腔內(nèi)壓力是確定腹內(nèi)壓的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),但它不實(shí)用。因此,最常見的方法是通過膀胱通路來(lái)測(cè)量。傳感器在仰臥位腋中線處歸零,腹腔內(nèi)壓力應(yīng)在呼氣時(shí)測(cè)量,從而避免任何腹肌收縮的影響。


由于腹內(nèi)壓可能受到胸腔內(nèi)壓力的影響,一些外科醫(yī)生把氣道峰壓、平臺(tái)壓和平均氣道壓用作關(guān)腹期間腹內(nèi)壓估計(jì)的替代指標(biāo)。然而,研究發(fā)現(xiàn)食道壓力與腹內(nèi)壓基線相關(guān)性不一致,因此腹內(nèi)壓在指導(dǎo)機(jī)械通氣患者管理方面價(jià)值有限。

     

跨膈壓(Pdi;Pdi=Pabd- Pes)常規(guī)用于測(cè)定膈肌強(qiáng)度對(duì)膈神經(jīng)刺激的反應(yīng)。通過測(cè)量隨肺容積的變化而變化的跨膈壓,可以研究膈肌長(zhǎng)度—張力的關(guān)系。從概念上講,通過測(cè)量跨膈壓,并使用跨膈壓驅(qū)動(dòng)的氣道壓力和流速,可以改善患者和呼吸機(jī)的同步性。



呼吸肌負(fù)荷:壓力時(shí)間乘積和呼吸功


呼吸產(chǎn)生的機(jī)械負(fù)荷可以用PTP(壓力時(shí)間積分)或WOB(呼吸功)表示。PTP是壓力在時(shí)間上的積分,WOB是壓力在容積上的積分。這兩個(gè)參數(shù)都與能量相關(guān),但是PTP有更好的相關(guān)性,且壓力—時(shí)間曲線與呼吸時(shí)相聯(lián)合分析可以預(yù)測(cè)呼吸肌疲勞。

     

根據(jù)簡(jiǎn)化運(yùn)動(dòng)方程,可以計(jì)算給定的VT(潮氣量)所對(duì)應(yīng)的壓力:VT=觸發(fā)壓力(吸氣閥靈敏度/反應(yīng)性 內(nèi)源性PEEP) (順應(yīng)性×VT) (流量×阻力)(圖18)。

自主呼吸中,所需壓力指食道壓和胸壁回縮力之差。控制通氣中,壓力指氣道壓。上述的食道壓或氣道壓在時(shí)間上的積分就是PTP,在容積上的積分就是WOB。對(duì)于機(jī)械通氣患者,用氣道壓計(jì)算PTP和WOB均可以反映呼吸機(jī)的負(fù)荷。而PTP或WOB在控制通氣和輔助通氣中的差異反映了病人的呼吸負(fù)荷。

重要的是,PTP和WOB均包含了運(yùn)動(dòng)方程中的順應(yīng)性和阻力負(fù)荷,而PTP還包含了觸發(fā)呼吸機(jī)過程的壓力負(fù)荷。這一過程包括病人觸發(fā)呼吸機(jī)所需的時(shí)間和壓力(敏感性),以及呼吸機(jī)被觸發(fā)后的氣道內(nèi)壓上升到目標(biāo)壓力所需要的時(shí)間(反應(yīng)性)(圖19)。

PTP的單位為cmH2O/s,正常吸氣閥靈敏度為5cmH2O/s。WOB的標(biāo)準(zhǔn)單位為J,但為反映給定的容積和流量所對(duì)應(yīng)的平均壓力,WOB的單位定為J/L,正常的吸氣閥WOB為0.3-0.7J/L。在呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)曲線中,PTP顯示為壓力-時(shí)間曲線,WOB顯示為壓力—容積環(huán)(圖20)。基于坎貝爾圖的壓力—容積環(huán)可以反映不同順應(yīng)性和阻力作用下的WOB。改良的坎貝爾圖增加以下參數(shù):自主呼吸過程中氣管插管導(dǎo)致的呼吸肌阻力負(fù)荷、呼吸回路、呼吸機(jī)的流量控制系統(tǒng)所導(dǎo)致的WOB。

研究顯示測(cè)量呼吸功率是更好的評(píng)價(jià)呼吸肌負(fù)荷的手段(每分鐘的呼吸功,WOB/min),因?yàn)樗鼘⒑粑l率計(jì)算在內(nèi),而不局限于一次呼吸做功。這有助于設(shè)定壓力支持水平,減少呼吸肌負(fù)荷。正常的呼吸功率是4-8 J/min。其他評(píng)估能量負(fù)荷的手段包括肌電圖和超聲。

       

評(píng)估機(jī)械通氣的能量負(fù)荷是否能改善病人預(yù)后尚不清楚,但可以肯定的是,自主呼吸或輔助通氣中能量負(fù)荷的增加會(huì)損傷呼吸肌。過度的負(fù)荷會(huì)增加氧耗、損傷肌原纖維、導(dǎo)致呼吸肌疲勞和高碳酸血癥。



張力-時(shí)間指數(shù)和壓力-時(shí)間指數(shù)


1982年,Bellemare和Grassino應(yīng)用張力—時(shí)間指數(shù)(TTI)來(lái)預(yù)測(cè)膈肌疲勞。TTI的計(jì)算公式為:TTI=(Pdi/Pdimax)×(Ti/Ttot);Pdi系指跨膈壓,Pdimax為最大跨膈壓,Ti/Ttot系指吸氣時(shí)間與呼吸周期的比值。TTI的折點(diǎn)為0.15,大于0.15預(yù)測(cè)其出現(xiàn)呼吸肌疲勞。食道壓和腹內(nèi)壓在ICU不常規(guī)監(jiān)測(cè),自主呼吸時(shí)可以用另一個(gè)參數(shù),PTI(壓力—時(shí)間指數(shù)):PTI=(Pbreath/Pimax)×(Ti/Ttot),Pbreath是對(duì)于給定的潮氣量病人產(chǎn)生的吸氣壓力,Pimax是病人能夠產(chǎn)生的最大吸氣壓力,這需要封閉氣道的技術(shù)和病人的配合。PTI的折點(diǎn)和TTI是一樣的。這一參數(shù)可以預(yù)測(cè)呼吸肌疲勞,但其應(yīng)用和獲益的數(shù)據(jù)支持有限。Harikumar等人的一項(xiàng)兒童研究顯示,PTI>0.15來(lái)預(yù)測(cè)拔管失敗的敏感性為100%。



驅(qū)動(dòng)壓


驅(qū)動(dòng)壓(DP)正在更多地被關(guān)注。驅(qū)動(dòng)壓指的是達(dá)到給定的潮氣量所需要的壓力,即平臺(tái)壓與PEEP之差(圖21)。驅(qū)動(dòng)壓是潮氣量與順應(yīng)性之比(VT/CRS)。潮氣量可以根據(jù)病人的有效肺容積調(diào)節(jié),而不是理想體重。潮氣量目標(biāo)小于6ml/kg理想體重會(huì)導(dǎo)致有效肺容積和順應(yīng)性下降。這一方法會(huì)減少應(yīng)力/應(yīng)變,尤其是計(jì)算跨肺壓而不是氣道壓的時(shí)候。機(jī)械通氣的回顧性分析建議目標(biāo)跨肺壓小于15~18 cmH2O。

Amato等人的研究顯示驅(qū)動(dòng)壓適用于肺損傷的危險(xiǎn)分層, 驅(qū)動(dòng)壓的下降與存活率顯著相關(guān),對(duì)于保護(hù)性肺通氣策略(平臺(tái)壓<30cmH2O)和正常潮氣量(VT5-7ml/kg)均如此。驅(qū)動(dòng)壓每升高一級(jí)(≈7cmH2O),死亡率隨之升高(風(fēng)險(xiǎn)比:1.41;95%置信區(qū)間:1.31-1.51;P<0.001),其他研究也證實(shí)了這些結(jié)論。



電阻抗成像


電阻抗成像(EIT)是無(wú)創(chuàng)、無(wú)射線、實(shí)時(shí)、床旁的監(jiān)測(cè)工具。它通過16或32個(gè)皮膚電極,提供動(dòng)態(tài)肺容積圖像。顯示器的視覺效果類似于胸CT的冠狀切面,電極帶一般放置在第6肋間(圖22)。電阻抗成像安全、便捷,而且與其他技術(shù)(如CT、氮洗脫試驗(yàn)、PET、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像)呈現(xiàn)出良好的相關(guān)性。呼氣末的肺阻抗可以反映阻抗的變化趨勢(shì)。因此,可以根據(jù)EIT,來(lái)評(píng)估諸如PEEP滴定(圖23)、姿勢(shì)改變、俯臥位通氣、肺復(fù)張,以及非傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式如氣道壓力釋放通氣、高頻震蕩通氣等引起的呼吸末肺容積和潮氣量的改變 。

肺水腫是肺損傷的常見癥狀。肺水腫的評(píng)估對(duì)于監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)治療非常重要。Trepte等人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,應(yīng)用EIT功能成像原理,開發(fā)了一種血管外肺水的評(píng)估方法。用身體旋轉(zhuǎn)的方法測(cè)量肺/水比,反映總血管外血水。肺/水比EIT法與尸檢分析、熱稀釋法進(jìn)行了比較,尸檢結(jié)果與EIT法呈現(xiàn)顯著關(guān)聯(lián)(r=0.80;P<0.05)。


EIT在臨床適用的前提是:合適的電極帶位置,合適的阻抗視圖,顯示器校準(zhǔn),正確的數(shù)據(jù)解讀。而且EIT只能提供一個(gè)肺橫切面的信息。

總結(jié)

 對(duì)于ICU病人,呼吸力學(xué)的評(píng)估可以提供重要信息,而評(píng)估包含了方法、工具、技能和經(jīng)驗(yàn)。對(duì)呼吸生理的深刻理解是選擇最佳和最可行的優(yōu)化ICU患者管理策略的第一步,特別是那些接受機(jī)械通氣的患者。        


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