生理學(xué)上，肺復(fù)張是“相同壓力下的容積增加”。臨床上，細(xì)菌性肺炎的病例可能有助于解釋什么是肺復(fù)張。肺葉感染會(huì)形成細(xì)菌和炎性細(xì)胞的固結(jié)混合物，氣體將無(wú)法進(jìn)出這部分肺，無(wú)法復(fù)張。然而，肺的其余部分也可能迅速發(fā)炎，但仍可進(jìn)入氣流。重力對(duì)發(fā)炎但仍可通氣肺的效應(yīng)、鎮(zhèn)靜患者缺乏呼吸肌活動(dòng)和肥胖患者的胸壁引起的負(fù)荷產(chǎn)生主要的是下垂性肺不張——但對(duì)于下垂性肺不張，也可能存在很大的異質(zhì)性。該部分構(gòu)成可復(fù)張肺，可通過(guò)不同方法[復(fù)張手法、俯臥位、較高呼氣末正壓（PEEP）]重新開(kāi)放并維持。肺形態(tài)而不是肺部病因（肺外或肺部）可以解釋患者間可復(fù)張性的相當(dāng)大的變異性。

如何衡量復(fù)張？

間接方法：氧合法、順應(yīng)性法和應(yīng)力指數(shù)法

生理上，因?yàn)榉螐?fù)張后有更多的肺泡參與潮氣量通氣，故肺復(fù)張預(yù)期可改善氣體交換和呼吸力學(xué)，但測(cè)量“功能性”復(fù)張的關(guān)鍵問(wèn)題是氣體交換和呼吸力學(xué)的變化并不能單獨(dú)反映復(fù)張。氧合改善也可能因心輸出量減少導(dǎo)致肺內(nèi)分流減少所致。事實(shí)上，通過(guò)CT測(cè)量，發(fā)現(xiàn)復(fù)張與氧合改善僅有微弱的相關(guān)性，并且分流減少也可以通過(guò)心內(nèi)或血管效應(yīng)來(lái)解釋。

在較高壓力下順應(yīng)性的改善可以代表已經(jīng)開(kāi)放的肺單位的機(jī)械特性的改善以及先前萎陷的肺泡的復(fù)張。在較高PEEP時(shí)，即使復(fù)張，由于同時(shí)發(fā)生過(guò)度膨脹，順應(yīng)性也可能降低。

潮汐肺復(fù)張可以用應(yīng)力指數(shù)（SI）來(lái)估計(jì)，SI是通過(guò)數(shù)學(xué)曲線擬合獲得的參數(shù)，代表恒定流速充氣時(shí)壓力-時(shí)間曲線的形狀。SI為1（即，線性壓力增加）表明正常充氣時(shí)肺泡是潮氣量吸氣而無(wú)過(guò)度膨脹。SI<1（凸面，即潮氣量充氣時(shí)肺順應(yīng)性增加）提示潮氣量充氣時(shí)肺復(fù)張，而SI>1提示過(guò)度膨脹（凹面，即潮氣量充氣時(shí)肺順應(yīng)性降低）。PEEP相關(guān)的應(yīng)力指數(shù)變化表明，是否有一個(gè)特定的PEEP值，潮氣量充氣會(huì)引起潮汐肺復(fù)張或潮汐肺過(guò)度充氣。因此，SI衍生的PEEP法與CT掃描的復(fù)張法不相似。

直接法

參考技術(shù)：CT掃描和壓力-容積曲線

CT掃描方法依賴于逐個(gè)立體像素的分析。根據(jù)充氣后立體像素的密度閾值（例如，–100或–200 Hounsfield單位），將組織復(fù)張量化為在一定壓力下未充氣的組織在較高壓力下再充氣的量，通常表示為恢復(fù)通氣的組織克數(shù)或表示為肺總重量的復(fù)張分?jǐn)?shù)。在中至重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）中，當(dāng)氣道壓力從5 cmH2O增至45 cmH2O時(shí)，采用這種方法可復(fù)張的肺量差異很大（平均為肺總重量的13±11%），并且與肺損傷嚴(yán)重程度高度相關(guān)。因?yàn)镃T耗時(shí)且使患者需要運(yùn)輸和并暴露于輻射中，故CT法對(duì)常規(guī)臨床使用不可行，但輻射風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)掃描方案減少。

當(dāng)把從不同呼氣末肺容積或PEEP水平開(kāi)始的兩條或多條壓力-容積（PV）曲線合并在一起觀察時(shí)，在較高的PEEP下PV曲線的垂直偏移意味著肺復(fù)張。這是基于肺PV曲線的改變是滯后的（圖1）。肺PV曲線是在鎮(zhèn)靜（可加肌松）下通過(guò)恒定流速緩慢充氣技術(shù)而獲得。有趣的是，PV曲線的復(fù)張方法與基于CT的復(fù)張不相關(guān)：CT掃描測(cè)量組織復(fù)張（解剖），而PV曲線檢測(cè)通氣復(fù)張。考慮到通氣不良區(qū)域，PV曲線的復(fù)張方法與另一種CT方法相關(guān)。在CT掃描上無(wú)組織復(fù)張時(shí)，仍然可能存在通氣復(fù)張（這是由于不同容積下肺組織特性的差異），但反之則不亦然。

哺乳動(dòng)物肺的滯后樣改變，對(duì)貓離體肺用空氣充氣和放氣時(shí)獲得的壓力-容積曲線。在充氣過(guò)程中，低位拐點(diǎn)后是一個(gè)近乎線性的段。充氣和放氣曲線間的區(qū)域就是因滯后樣改變導(dǎo)致，這是由于表面張力特性以及肺泡復(fù)張和喪失適配性引起的。在某一特定壓力，呼氣時(shí)的肺容量高于吸氣時(shí)的容量。

電阻抗斷層成像

電阻抗斷層成像（EIT）作為一種床旁無(wú)創(chuàng)肺成像技術(shù)日益受歡迎。重要的是，EIT像CT掃描一樣，不能提供肺通氣的圖像，但可以提供通氣的動(dòng)態(tài)信息（即由于呼吸機(jī)設(shè)置的變化導(dǎo)致的肺容積的整體和區(qū)域變化）?？蓮?fù)張肺泡塌陷的百分比可通過(guò)測(cè)量像素順應(yīng)性的相對(duì)變化來(lái)估計(jì)。這需要在高PEEP時(shí)有一個(gè)“參考”值，并在PEEP（通常從24到6 cmH2O）上進(jìn)行大范圍減量PEEP的嘗試：當(dāng)降低PEEP時(shí)，像素順應(yīng)性降低表示塌陷，而當(dāng)增加PEEP時(shí)，像素順應(yīng)性降低提示過(guò)度膨脹。EIT量化復(fù)張的方法（包括像素順應(yīng)性的變化和復(fù)張容積的估計(jì)值）正在研發(fā)（NCT04460859）。

超聲

肺超聲（LUS）是另一種流行的無(wú)創(chuàng)性床旁成像模式。LUS再通氣評(píng)分與PEEP誘導(dǎo)的肺復(fù)張（用PV曲線量化）相關(guān)。而LUS允許對(duì)以較高PEEP再通氣的實(shí)變組織進(jìn)行區(qū)域評(píng)估，但不能預(yù)測(cè)肺過(guò)度膨脹。

R/I比值

可以使用任何機(jī)械呼吸機(jī)通過(guò)簡(jiǎn)化的單次呼吸動(dòng)作獲得肺復(fù)張與充氣的比值（R/I）。應(yīng)首先檢查是否有相應(yīng)的氣道開(kāi)放壓的氣道閉合。然后，在PEEP突然下降（通常評(píng)估為15-5 cmH2O）期間測(cè)量的呼氣量，呼氣量=高PEEP時(shí)的呼出潮氣量+預(yù)期PEEP誘導(dǎo)的充氣量（即，?PEEP×低PEEP時(shí)的順應(yīng)性）+復(fù)張量?？蓮?fù)張性定義為復(fù)張肺的順應(yīng)性與“嬰兒肺”在（低PEEP時(shí)）時(shí)順應(yīng)性的比值。在測(cè)定R/I比值時(shí)，呼吸頻率應(yīng)降低至6-8/min，以便充分排空先前復(fù)張的開(kāi)放肺單位。R/I比值與氧合（反應(yīng)）、肺泡死腔和血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)相關(guān)，在研究中越來(lái)越多地用于區(qū)分可復(fù)張和不可復(fù)張肺。正在研究如何使用R/I比值設(shè)定較高或較低的PEEP（NCT03963622）。

了解肺復(fù)張性對(duì)于優(yōu)化通氣管理至關(guān)重要。直到最近，床旁還沒(méi)有令人滿意的通用方法，這可以解釋為什么沒(méi)有研究證明PEEP具有的一致效果。希望最近引入的方法能更好地告知臨床醫(yī)生PEEP的潛在有益和有害作用，并允許權(quán)衡PEEP對(duì)個(gè)體患者的風(fēng)險(xiǎn)和益處。尚不清楚是否需要達(dá)到和維持最大肺泡復(fù)張以盡量減少肺損傷并促進(jìn)肺愈合。