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目前，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的肺保護(hù)性通氣指南建議使用按照理想體重（IBW）設(shè)定低潮氣量（Vt）及更高的呼氣末正壓（PEEP）水平以限制呼吸機(jī)引起的肺損傷（VILI）。然而，最近的研究表明，根據(jù)這些指南進(jìn)行通氣的ARDS患者可能仍然暴露于引起或加重肺部損傷的因素中。

在Amato等人發(fā)表了一篇關(guān)鍵的測試ARDS患者通氣設(shè)置的隨機(jī)臨床試驗(yàn)文章后，氣道驅(qū)動壓受到相當(dāng)高的關(guān)注。分析顯示，與Vt和PEEP不一樣的是，驅(qū)動壓才是與ARDS患者生存最相關(guān)的變量。在這篇文章后，幾位作者在不同的臨床情況下復(fù)制了這個假設(shè)，并提出驅(qū)動壓本身可能就是一個目標(biāo)。據(jù)此觀點(diǎn)，本文回顧了驅(qū)動壓的生理意義及目前的臨床證據(jù)，并討論設(shè)定呼吸機(jī)時的驅(qū)動壓的作用，同時更多的考慮將其作為安全限制而不是目標(biāo)本身。

本文所討論的內(nèi)容僅限于接受控制性機(jī)械通氣且沒有自主呼吸努力的患者[有自主呼吸時測量驅(qū)動壓低估了呼吸系統(tǒng)真正的膨脹壓，從而可能會產(chǎn)生誤導(dǎo)]。

回到基礎(chǔ)：驅(qū)動壓代表什么？

在用嬰兒肺的概念描述了ARDS患者的生理性小肺之后，在20世紀(jì)90年代的幾項(xiàng)研究驗(yàn)證了在機(jī)械通氣過程中限制Vt或氣道壓力可能改善這些患者結(jié)局的假設(shè)。在一項(xiàng)開創(chuàng)性的單中心研究中，Amato等人首先展示使用基于維持低吸氣驅(qū)動壓（低于20cmH2O）和低Vt及高PEEP水平的策略與病死率降低有關(guān)。不久之后，大型多中心ARDSnet試驗(yàn)顯示ARDS患者使用6而不是12 mL / kgIBW的Vt時，800多名患者中病死率下降了近25％，確認(rèn)了限制Vt提高ARDS患者生存的基本策略。

然而， 滴定Vt的最佳方法：IBW、體表面積、肺大小、氣道壓力等仍有一些爭議。限制Vt的基本原理從嬰兒肺概念的描述中浮現(xiàn)出來，這告訴我們，在ARDS中，我們正面臨著生理上的小肺，而不是像以前所想的那樣是僵硬的肺。在Gattinoni等人的原始研究中，氧合和分流與無氧合組織相關(guān)，靜態(tài)肺順應(yīng)性與殘余充氣肺容量、嬰兒肺容量相關(guān)。

也就是說，驅(qū)動壓（DP）是吸氣結(jié)束時的氣道壓力（平臺壓，Ppl）與PEEP之間的差。反過來，呼吸系統(tǒng)的靜態(tài)順應(yīng)性（CRS）是Vt和驅(qū)動壓力之間的商。通過簡單的算術(shù)，驅(qū)動壓就是患者的Vt和CRS之間的商：

因此，驅(qū)動壓代表校正患者CRS的Vt，并且使用驅(qū)動壓作為安全限制來調(diào)整Vt可能是一個更好的方法，可以減少機(jī)械通氣過程中的循環(huán)或動態(tài)應(yīng)變。

盡管沒有前瞻性的研究，一些零散的生理數(shù)據(jù)表明驅(qū)動壓與Vt之間存在關(guān)系。在9名ARDS患者中，我們從最初的ARDSnet研究中應(yīng)用了兩種通氣策略，即給予恒定的PEEP（9 cm H2O）、每分鐘通氣量，分別給予6和12 mL / kg IBW Vt。使用較低的Vt降低了氣道驅(qū)動壓（11.6±2.2與22.7±5.4，p<0.01）和驅(qū)動跨肺壓（8.1±2.2與16.8±6.0，p <0.01）（圖1），以及降低周期性肺復(fù)張–萎陷和充氣過度。不用說，限制Vt減少所有涉及VILI成因的物理機(jī)制。

圖1.肺炎和ARDS的患者在肺容量控制通氣下的氣道壓（Pao）和食道壓（Peso），Vt6 （左）和Vt 12（右）mL / kg IBW，PEEP相同。跨肺驅(qū)動壓（以灰色條顯示）是氣道驅(qū)動壓（DP，實(shí)箭頭）和食道驅(qū)動壓（DPeso，虛線箭頭）之間的差。使用更高的Vt時，氣道DP和跨肺DP增加。

當(dāng)考慮到胸壁順應(yīng)性時，跨肺驅(qū)動壓（氣道平臺壓減去PEEP和食道平臺壓減去呼氣末食道壓之間的差）可以更好地反映肺部壓力，是滴定機(jī)械通氣最安全的方法（圖2）。在這方面，Chiumello等人回顧性分析了參加了以前ARDS研究的50例深度麻醉、肌松的患者的資料，其中試驗(yàn)性的給予5和15cmH2O PEEP，Vt和呼吸頻率恒定。在兩個PEEP水平，更高的氣道驅(qū)動壓組相比低氣道驅(qū)動壓組來說，肺壓力、呼吸系統(tǒng)和肺順應(yīng)性明顯增高。更重要的是，氣道驅(qū)動壓與肺壓力（跨肺壓）顯著相關(guān)，在PEEP 15 cm H2O時測量驅(qū)動壓高于15 cm H2O，跨肺驅(qū)動壓高于11.7 cm H2O，這與危險的壓力水平相關(guān)。

圖2.在豬實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭型ㄟ^氣腹引起高腹腔壓力的氣道壓（黑線）和食道壓（灰線）（數(shù)據(jù)未公布）。在容量控制通氣（Vt 10 mL / kg和PEEP 5 cm H2O）時，腹內(nèi)壓（IAP）從5（左）至15（中間）和25cm H2O（右），引起平臺壓和驅(qū)動壓的增加。 但是，驅(qū)動跨肺壓（箭頭）保持不變。

跨肺驅(qū)動壓和氣道驅(qū)動壓的差異主要是由于胸壁順應(yīng)性的增加。氣道驅(qū)動壓與跨肺驅(qū)動壓的差異可能很?。ㄊ莶∪?，肺炎）也可以很大（病態(tài)肥胖，腹內(nèi)高壓）。但是，在沒有自主性通氣活動的病人中，跨肺驅(qū)動壓會總是低于氣道驅(qū)動壓。

總之，機(jī)械通氣過程中的驅(qū)動壓與肺的應(yīng)力直接相關(guān)。通過目標(biāo)驅(qū)動壓根據(jù)嬰兒肺的大小按比例調(diào)整Vt，而不是用IBW，可能能更好地保護(hù)患者的肺，從而避免更為嚴(yán)重的肺損傷和低呼氣末肺容量。

目前的臨床證據(jù)有哪些？

1. 驅(qū)動壓與結(jié)局有關(guān)的證據(jù)

驅(qū)動壓與患者結(jié)局之間的關(guān)系在2002年首次被描述。在一個235例ARDS患者的前瞻性觀察隊(duì)列中，Estenssoro等人表明了第一周的驅(qū)動壓以及其他變量如PaO2：FiO2比及SOFA分?jǐn)?shù)一直在幸存者和非幸存者中存在差異。

十多年后，最好的證據(jù)來自于Amato等人的包括九項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析，涉及超過3500名患者，分析顯示驅(qū)動壓是與ARDS患者生存相關(guān)的最好的生理變量。更為重要的是，即使所有的呼吸機(jī)設(shè)置是肺保護(hù)性的（平臺壓力≤30cmH2O和Vt≤7mL/ kg IBW），這種相關(guān)性仍然存在。

在Amato的報道之后，又有幾位研究人員證實(shí)ARDS患者驅(qū)動壓與生存之間的關(guān)系。來自EPVent試驗(yàn)的56名ARDS患者中，BaedorfKassis等人發(fā)現(xiàn)以正跨肺壓為目標(biāo)用PEEP來滴定，可以改善肺順應(yīng)性彈性和驅(qū)動壓。作者認(rèn)為，使驅(qū)動壓和肺順應(yīng)性下降的通氣策略可能與改善生存相關(guān)。

在對另一項(xiàng)ARDS患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的二次分析中，Acurasys和Proseva 發(fā)現(xiàn)，驅(qū)動壓和平臺壓及CRS一樣是死亡的危險因素。最近在近800名中重度ARDS患者使用肺保護(hù)通氣，平臺壓預(yù)測住院死亡略好于驅(qū)動壓。作者確定了平臺壓和驅(qū)動壓的壓力截止值分別為29和19 cm H2O，高于此值死亡風(fēng)險增加。

用體外肺支持提供肺超保護(hù)性通氣可以通過根據(jù)驅(qū)動壓來減少Vt保護(hù)肺部。最近一項(xiàng)包含九項(xiàng)研究的薈萃分析，包括超過500例接受體外膜氧合（ECMO）的難治性低氧血癥患者，Serpa Neto等人表明ECMO前3天內(nèi)的驅(qū)動壓與院內(nèi)死亡獨(dú)立相關(guān)。盡管ECMO支持允許將Vt降低到4mL /kg IBW，驅(qū)動壓力接近4 cm H2O，死亡者在ECMO期間仍然表現(xiàn)出較高的驅(qū)動壓（14.5±6.2比13.3±4.8cm H2O 幸存者，p = 0.048）。

在近2400例ARDS患者最大的觀察研究中，中度和重度ARDS患者中驅(qū)動壓超過14cm H2O（而不是Vt）與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加相關(guān)。這項(xiàng)有趣的研究數(shù)據(jù)表明通過糾正相關(guān)的可修改因素包括驅(qū)動壓來改善死亡，仍有很大的改進(jìn)潛力。

2. 驅(qū)動壓與病理生理改變相關(guān)的證據(jù)

在ARDS患者中設(shè)置機(jī)械通氣的問題之一是右心室（RV）超負(fù)荷，這與肺復(fù)張和肺過度膨脹有關(guān)，且據(jù)報道與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。在一項(xiàng)前瞻性觀察研究中，226例中重度ARDS患者機(jī)械通氣時平臺壓力限制在30cmH2O以下，用經(jīng)食管超聲心動圖評估，在49名患者（22％）中檢測出肺源性心臟病; 更高的驅(qū)動壓是肺心病的一個獨(dú)立危險因素。最近，據(jù)報道肺炎引起的急性呼吸窘迫綜合征患者驅(qū)動壓≥18 cm H2O，PaO2/FiO2<150 mmHg，PaCO2≥48 mmHg可促進(jìn)RV衰竭。

還有一些報道描述了驅(qū)動壓和膈肌功能的關(guān)系。在107例機(jī)械通氣患者中，Goligher等發(fā)現(xiàn)有更高驅(qū)動壓的患者，通過超聲測量其膈肌厚度和收縮活動也相應(yīng)減少。

3. 有關(guān)驅(qū)動壓改變患者結(jié)局的證據(jù)

盡管以上所有證據(jù)都將驅(qū)動壓與臨床和生理結(jié)果聯(lián)系在一起，但沒有研究數(shù)據(jù)評估把驅(qū)動壓作為在ARDS患者通氣期間的主要目標(biāo)。但是，一些研究分析了具體干預(yù)驅(qū)動壓對個體的影響，并將這些變化與結(jié)局相關(guān)聯(lián)。在最近對200名ARDS患者的前瞻性研究中，Kacmarek等人表明，肺開放策略（使用PEEP滴定進(jìn)行肺復(fù)張策略）較保守PEEP策略改善了氧合作用，降低了驅(qū)動壓，但沒有顯著的生存差異。在手術(shù)患者中，最近的薈萃分析涉及17項(xiàng)臨床研究和2250名患者，表明PEEP水平的變化導(dǎo)致了驅(qū)動壓的增加并與更多的術(shù)后肺部并發(fā)癥相關(guān)。

Amato等人研究分析了隨機(jī)調(diào)整潮氣量或PEEP對驅(qū)動壓產(chǎn)生的具體變化，發(fā)現(xiàn)調(diào)整后驅(qū)動壓下降與更佳的生存率有關(guān)。雖然支持把驅(qū)動壓作為機(jī)械通氣患者主要目標(biāo)的證據(jù)有限，我們相信它有希望構(gòu)成未來試驗(yàn)的的基礎(chǔ)。

驅(qū)動壓的臨床應(yīng)用

我們從理論上比較兩名年齡和表型相近的社區(qū)獲得性肺炎和嚴(yán)重低氧血癥患者，他們使用相同的Vt（6mL/kg IBW）和PEEP（10cm H2O）水平進(jìn)行機(jī)械通氣。在吸氣末閉塞氣道，一名患者平臺壓22cmH2O（驅(qū)動壓12cmH2O），另一名患者平臺壓30 cm H2O（驅(qū)動壓20 cmH2O）。顯然，第二名患者CRS較低，預(yù)后可能更差。對這名患者，Vt減少至5mL/kg，PEEP滴定至14cm H2O，平臺壓下降到26cm H2O?，F(xiàn)在這兩名患者都實(shí)現(xiàn)了相同的12cmH2O驅(qū)動壓，他們是否有相同的預(yù)后？邏輯上傾向于后者病情更嚴(yán)重，需要更多的輔助療法如俯臥位通氣和使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，但結(jié)局仍然可能更差。

如上所述，高驅(qū)動壓與更高的病死率密切相關(guān)。但是，驅(qū)動壓的安全限制尚未確定，建議的cutoff值從14到18 cm H2O不等。在臨床研究比較高與低Vt通氣的ARDS患者，常規(guī)不使用肺保護(hù)策略導(dǎo)致驅(qū)動壓超過20cm H2O，而肺保護(hù)性通氣時驅(qū)動壓通常低于15-16cm H2O。相反，在ARDS患者中研究比較高與低PEEP，其中所有組均限制Vt，患者平均驅(qū)動壓遠(yuǎn)低于15cm H2O（表1）。

在沒有使用驅(qū)動壓作為設(shè)置呼吸機(jī)目標(biāo)的前瞻性研究時，我們建議應(yīng)該用驅(qū)動壓作為補(bǔ)充而不是替代Vt。因此，我們應(yīng)維持6至8 mL /kg IBW的Vt目標(biāo)，并且根據(jù)驅(qū)動壓控制其安全性（圖3）。雖然沒有足夠的證據(jù)，我們建議驅(qū)動壓的特定cutoff為15cm H2O來作為一個安全限制，而不是一個目標(biāo)?？赡艽蟛糠諥RDS的患者驅(qū)動壓都會低于10 cm H2O，這反映了正常或接近正常的CRS。相反，在中度至重度ARDS或其他限制性疾病（肺水腫、大量胸腔積液、間質(zhì)性疾病、肺纖維化等）患者中，10以上的驅(qū)動壓將是常見的，可能反映CRS減少或不適當(dāng)?shù)腣t / PEEP設(shè)置。

驅(qū)動壓可能是設(shè)置PEEP的有價值的工具。獨(dú)立于滴定PEEP的策略，改變PEEP水平時除了要考慮氣體交換和血液動力學(xué)等變量，還應(yīng)考慮對驅(qū)動壓的影響。增加PEEP后驅(qū)動壓減少必然反映肺復(fù)張和周期性應(yīng)變的減少。相反，驅(qū)動壓的增加意味著肺不可復(fù)張，其過度膨脹超過復(fù)張。如果在優(yōu)化PEEP之后驅(qū)動壓仍然高于15cmH2O，我們建議進(jìn)一步將Vt降低至低于6 mL / kg IBW（圖3）。 另外，可以考慮食道導(dǎo)管測量跨肺驅(qū)動壓。

圖3 根據(jù)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的驅(qū)動壓調(diào)整通氣參數(shù)的建議流程圖。 *由于沒有確定驅(qū)動壓的安全極限，所以15cm H2O的極限只是推測性的（見正文）。

結(jié)論

氣道驅(qū)動壓是平臺壓和PEEP之間的差值，代表肺實(shí)質(zhì)在每個通氣循環(huán)過程中受到循環(huán)應(yīng)變的影響。這是調(diào)整Vt 到患者殘余肺大?。ê粑到y(tǒng)順應(yīng)性）的生理方式，直接與跨肺壓相關(guān)，并與ARDS患者的生存相關(guān)。因此，設(shè)置通氣參數(shù)以降低驅(qū)動壓可能具有改善需要機(jī)械通氣患者結(jié)局的作用。

然而，驅(qū)動壓只是涉及作用于肺實(shí)質(zhì)機(jī)械力或機(jī)械能的許多變量中的一個。Vt、流速及呼吸頻率也確定為影響VILI的因素。將來需要進(jìn)一步的研究來探索所有這些因素如何作用于特定的患者。

同時，我們建議使用傳統(tǒng)的Vt 6-8mL/kg IBW與中等PEEP水平的保護(hù)性參數(shù)調(diào)整通氣支持，并根據(jù)驅(qū)動壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其理想的低于15 cm H2O，雖然這個限制值應(yīng)該在未來的試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證（完）。