潮氣量和呼吸頻率

我們建議對ARDS病人采用與（表3）中類似的LTVV通氣策略，該策略應(yīng)用于ARDS Network LTVV研究，該研究結(jié)果表明 LTVV可降低死亡率。VT初始設(shè)置為6 ml/kgPBW，初始呼吸頻率以滿足患者分鐘通氣量即可，并且小于或等于35次/min（大多數(shù)通常在14-22次/min）。PBW的計算公式如下（表1和表2）：

女性：PBW（kg）=45.5+0.91×（身高[cm]-152.4）

男性：PBW（kg）=50+0.91×（身高[cm]-152.4）

在接下來的1-4小時內(nèi)，必要時可根據(jù)患者的臨床反應(yīng)、氣體交換和Pplat來調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率。鼓勵臨床醫(yī)生床旁調(diào)整VT，并在獲得動脈血氣前實時評估反應(yīng)，以確保肺保護(hù)性通氣得到合理應(yīng)用。通常根據(jù)臨床癥狀和氣體交換以及Pplat參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

目標(biāo)Pplat≤30 cm H2O。以下是基于Pplat對進(jìn)行VT調(diào)整的通用指南；當(dāng)Pplat≤30 cm H2O且VT為6 ml/kg PBW時，通常不必進(jìn)一步調(diào)整；當(dāng)Pplat>30 cm H2O且VT設(shè)置為6 ml/kg PBW或更高時，VT應(yīng)以1 ml/kg PBW遞減（最小為4 ml/kgPBW），以達(dá)到目標(biāo)平臺壓。重要的是，任何VT的降低相繼可能伴隨呼吸頻率的加快，以維持可接受的分鐘通氣量；如果出現(xiàn)人機(jī)對抗（通常是雙觸發(fā)），Pplat<25 cm H2O，并且 VT小于6 ml/kg PBW，VT可以以1 ml/kg × PBW遞增到25cm H2O<Pplat ≤30 cm H2O或VT達(dá)到6 ml/kg PBW（如出現(xiàn)嚴(yán)重人機(jī)不同步，則為8 ml/kgPBW）。

雖然理想Pplat安全閾值還沒有完全確定，但ARDS Network LTVV研究設(shè)置目標(biāo)Pplat≤30cm H2O [7]，結(jié)果顯示可使患者獲益。當(dāng)采用LTVV通氣策略時，盡可能降低Pplat，即使Pplat已經(jīng)低于30 cm H2O[8]。關(guān)于Pplat的進(jìn)一步討論另行提供。（見“成人有創(chuàng)通氣肺氣壓傷的診斷、處理和預(yù)防”章節(jié)中的 “預(yù)防”部分）

可以根據(jù)氣體交換對VT和呼吸頻率進(jìn)行調(diào)節(jié)。對于可接受的PH、部分動脈血二氧化分壓（PaCO2）下限或上限，沒有共識。然而，大多數(shù)專家都認(rèn)為，雖然理想的PH目標(biāo)值是7.35-7.45，但在行LTVV（即VT為4-8 ml/kg PBW，Pplat≤30 cm H2O）時，pH介于于7.25-7.5也是可接受的。允許性高碳酸血癥、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒的糾正措施分別單獨進(jìn)行討論（見 “成人機(jī)械通氣期間允許性高碳酸血癥”中的“技術(shù)”部分以及 “動脈血氣”的“呼吸性堿中毒”部分）。

呼氣末正壓（PEEP）和吸氧濃度

在ARDS患者中使用PEEP的目標(biāo)是為了最大限度地維持肺泡復(fù)張，從而改善氧合和限制氧中毒。當(dāng)最佳的PEEP和FiO2尚未確定時，我們通常將PEEP設(shè)置為5 cm H2O，F(xiàn)iO2設(shè)置為1 ，開始進(jìn)行機(jī)械通氣；在接下來的一個小時內(nèi)，F(xiàn)iO2迅速下調(diào)以保證外周血氧飽和度（SpO2）介于88%至95%（通常低至95%左右）為宜，然后根據(jù)ARDS Network LTVV研究中列出的策略[7]對PEEP和FiO2進(jìn)一步調(diào)整（表3）。LTVV期間合理的PaO2目標(biāo)是55-80 mmHg（7.3-10.6KPa）或血氧飽和度在88%到95%之間（見下面“療效和危害”部分 ）。 

療效與危害

總的來說，現(xiàn)有證據(jù)表明，對ARDS患者早期采用LTVV策略可降低死亡率，這與一些其它報道的ARDS患者的臨床預(yù)后也相符合：

一個多中心隨機(jī)對照試驗收集了861例機(jī)械通氣的ARDS患者。一組接受LTVV（初始VT為6ml/kgPBW），另一組接受常規(guī)機(jī)械通氣（初始 VT為12 ml/kg PBW ）[7]。結(jié)果表明：LTVV組較對照組死亡率低（31%對40%），且LTVV組可減少呼吸機(jī)使用天數(shù)（12天對10天）。

一個納入了6個隨機(jī)試驗（1297名患者）的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LTVV組對比常規(guī)機(jī)械通氣組可顯著降低28天死亡率（27.4%對37%，RR 0.74，95%CI 0.61-0.88）和院內(nèi)死亡率（34.5%對43.2%，RR 0.80，95%CI 0.69-0.92）。接下來的一個納入了四項隨機(jī)試驗（1149名患者）的薈萃分析也支持該觀點，其認(rèn)為LTVV機(jī)械通氣組對比常規(guī)機(jī)械通氣組降低了院內(nèi)死亡率（34.2 對比41%，RR 0.75，95%CI 0.58-0.96 ）。另一項7個試驗的薈萃分析顯示，使用LTVV治療與非容量限制策略相比，可降低患者死亡率（40%對34%），但該差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，在氣壓傷或脫機(jī)天數(shù)方面也沒有差異。

在兩項前瞻性隊列研究中，共有485名ARDS患者接受機(jī)械通氣治療， 對LTVV依從性差者，其死亡率較高。在一項分析中，對LTVV的依從性從100%下降到50%或0%者，兩年死亡率分別增加了4%和8% 。在第二項分析中，初始VT設(shè)為7 ml/kgPBW較 6ml/kgPBW的ICU患者死亡率增加了23%。（HR 1.23，95%CI 1.06-1.44），隨后VT每增加1ml/kg PBW，導(dǎo)致死亡率相應(yīng)增加15%（校正HR 1.15，95%CI 1.02-1.29）。同樣，一項對7項研究的薈萃分析報道了VT和死亡率兩者之間存在類似相關(guān)性。

LTVV通常有良好的耐受性，但可能存在以下潛在副作用：

允許性高碳酸血癥－高碳酸呼吸性酸中毒（如pH<7.35和PaCO2>45 mmhg），是LTVV的一種可預(yù)見和普遍接受的結(jié)果。LTVV 是一種通氣策略，它可以減少肺泡通氣以保持低肺泡壓力，并最大程度減少因肺泡過度擴(kuò)張而引起的并發(fā)癥 （如呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷），所以可能導(dǎo)致允許性高碳酸血癥?？赏ㄟ^使呼吸頻率最大化來減低高碳酸血癥的程度，但不引發(fā)內(nèi)源性PEEP。（見“成人機(jī)械通氣中允許性高碳酸血癥”章節(jié)）

內(nèi)源性PEEP和過度鎮(zhèn)靜－ARDS Network LTVV試驗發(fā)表后，隨即產(chǎn)生了兩個主要觀點。第一、LTVV的有益性主要決定于內(nèi)源性PEEP而非小潮氣量。第二，LTVV可能需要加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，從而增加鎮(zhèn)靜相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險。這些問題曾經(jīng)被提及過：

（1）內(nèi)源性PEEP－從理論上講，LTVV期間采用較高的呼吸頻率以保證分鐘通氣量，但也因減低呼氣時間導(dǎo)致呼氣不完全而產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP。但是，ARDS Network LTVV試驗的一個亞組分析顯示，不管是LTVV組還是常規(guī)通氣組，探測到的內(nèi)源性PEEP都幾乎可忽略不計，表明內(nèi)源性PEEP在LTVV中是很少存在的。但是，如果懷疑有內(nèi)源性PEEP，則臨床醫(yī)生應(yīng)估計內(nèi)源性PEEP對總PEEP產(chǎn)生的影響并進(jìn)行相應(yīng)的處理。（參見“有創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性呼吸衰竭并發(fā)慢性阻塞性肺部疾病”的“預(yù)防和治療”以及“動態(tài)肺過度充氣”章節(jié)）。

（2）鎮(zhèn)靜－當(dāng)潮氣量<7 mL / kg PBW時，可導(dǎo)致呼吸做功以及人-機(jī)對抗增加。雖然在LTVV的初始階段可能因人-機(jī)對抗需要加大鎮(zhèn)靜劑用量，但對鎮(zhèn)靜劑需求的增加不會持續(xù)太久。ARDS Network LTVV試驗當(dāng)中含括的一個單中心數(shù)據(jù)回顧性分析顯示：LTVV組較常規(guī)機(jī)械通氣組相比，患者在接受鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物或神經(jīng)肌肉阻滯劑的比例上沒有顯著性差異 。（參閱“成人危重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物”的 “選擇、誘導(dǎo)、維持和撤離”部分）

（3）雙重觸發(fā)（也稱為重疊呼吸）重疊呼吸是指機(jī)械通氣患者盡管處于深度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下仍發(fā)生呼吸不同步的現(xiàn)象，它偶爾會產(chǎn)生較高的VT，從而影響LTVV的療效。如果重疊呼吸過于頻繁（>3次/min），可以通過稍微增加VT（7-8 mL / kg PBW）以及加深鎮(zhèn)靜程度來改善，但仍需維持Pplat低于30cm H2O。（請參見下面的“治療不同步”。）

小潮氣量通氣(LTVV)下更改呼吸機(jī)設(shè)置或模式

切換通氣模式－對于不能耐受容量控制模式的LTVV的患者（例如：不能達(dá)到Pplat≤30cm H2O、呼吸機(jī)不同步），有時嘗試在床邊切換呼吸機(jī)的通氣模式。這些模式包括壓力控制模式，最值得注意的是壓力調(diào)節(jié)的容量控制模式和壓力支持模式和平常少用的氣道壓力釋放模式、以容量保證的壓力控制通氣模式（例如，VC plus）以及由神經(jīng)調(diào)節(jié)的輔助通氣模式（NAVA）。其優(yōu)缺點、更改機(jī)械通氣其他模式的應(yīng)用將分別描述。（請參見“機(jī)械通氣模式”）。

更改模式時通常會進(jìn)行短暫的試驗（數(shù)小時）。密切觀察呼吸機(jī)波形、氣道壓力和潮氣量以及氣體交換評估來判斷其反應(yīng)。如果成功，則繼續(xù)采用該合適的模式。對于該類措施治療效果差的患者將在下面討論。（請參見隨后的“難治性患者”）

增加吸呼比（例如反比通氣）－有一些患者，通過延長吸氣時間以便肺泡組織充分復(fù)張，并進(jìn)行充分的氣體交換，增加吸氣：呼氣（I：E）比可能會改善氧合 。當(dāng)吸氣時間超過呼氣時間時，這稱為反比通氣（IRV）。盡管氧合有所改善，但延長吸氣時間或IRV并不能改善ARDS的預(yù)后，IRV將單獨討論（請參閱“機(jī)械通氣模式”的“反比通氣”部分）。

跟進(jìn)－當(dāng)每次進(jìn)行新的治療或者更改呼吸機(jī)參數(shù)后（例如，在一到四個小時內(nèi)），有必要對氣道壓力和氣體交換進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以快速識別難治性患者并采取其他干預(yù)措施。盡管對結(jié)果的評估具有主觀性，但我們應(yīng)適當(dāng)采取以下措施：

我們通常認(rèn)為有效的反應(yīng)是維持或改善動脈血氧合指數(shù)（PaO2 / FiO2）≥150 mmHg。如果順利的話，則進(jìn)行優(yōu)化并堅持使用該療法直到下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。（參考前面的“好轉(zhuǎn)的患者”部分）

我們認(rèn)為，臨床癥狀進(jìn)一步惡化和/或PaO2 / FiO2 <150 mmHg的ARDS患者可能需要尋求更多的輔助治療。我們選擇PaO2 / FiO2 <150 mmHg作為中度ARDS的嚴(yán)重程度指標(biāo)，該指標(biāo)經(jīng)常應(yīng)用于臨床中，以對中重度ARDS患者采取積極的干預(yù)措施（例如改善通氣）。（請參閱隨后的“難治性患者”部分）

俯臥位通氣

俯臥位通氣是指對小潮氣量（VT）通氣的患者采用俯臥的體位進(jìn)行機(jī)械通氣（與較常用的仰臥位相反）。中重度ARDS患者對常規(guī)治療無效時，如果沒有禁忌癥，我們建議試行俯臥位通氣（見表6）。非常重要的是，早期實施（七天之內(nèi)）是這項策略成功的關(guān)鍵。如果短時間嘗試俯臥位通氣后患者無改善，評估他們可能不會改善時，接下來就應(yīng)考慮其它措施。有關(guān)進(jìn)一步評估ARDS患者俯臥位通氣的實施及數(shù)據(jù)支持將單獨提供。（詳見“成人ARDS的俯臥位通氣”）

使肺泡復(fù)張最大化的通氣策略

本章節(jié)所列之策略為不適合俯臥位通氣的難治性重度ARDS患者的治療選擇。盡管許多專家會在嘗試俯臥位通氣前使用這些策略。其使用的基本原理是用壓力使ARDS患者肺部無氣體交換的區(qū)域復(fù)張。復(fù)張后新的具有氣體交換功能的肺泡單元可改善氧合功能。然而，并無數(shù)據(jù)顯示該策略可明顯降低死亡率，而且一些數(shù)據(jù)還提示存在危害。如果實施這些策略，我們建議適當(dāng)限制試驗性操作（例如，2至6小時，或一到兩次短時間的操作），如果發(fā)現(xiàn)氧合沒有改善，則應(yīng)放棄。

進(jìn)一步滴定/增加呼氣末正壓PEEP(高PEEP)

我們不推薦初期就對ARDS患者進(jìn)行高PEEP治療。然而，對使用了規(guī)范小潮氣量治療后仍有嚴(yán)重低氧血癥的患者，有些專家會使用高PEEP策略，就像ALVEOLI（見表5） 或 LOVS試驗中應(yīng)用的一樣（試驗表明可能有益）。重要的是，一旦使用，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評估氧合是否改善（如復(fù)張肺的反應(yīng)）或不能改善（肺無法復(fù)張），來決定高PEEP策略是否應(yīng)該繼續(xù)或終止。根據(jù)作者的經(jīng)驗，氧合作用的改善通常相對較快（如2到4小時），盡管關(guān)于高PEEP維持最佳時間的試驗數(shù)據(jù)缺乏，并且使用高PEEP的決定權(quán)通常在于主治醫(yī)師的選擇及其它通氣選擇的可行性。雖然大多數(shù)臨床醫(yī)生使用氧合情況作為調(diào)整PEEP的指導(dǎo)，但此時，應(yīng)該考慮其它工具，如監(jiān)測食道壓指導(dǎo)調(diào)節(jié)PEEP，盡管食管壓指導(dǎo)的PEEP調(diào)節(jié)策略對臨床有意義的結(jié)果如生存率的影響尚不清楚。其它選擇包括使用驅(qū)動壓來判斷誰的肺具有可復(fù)張性，且因此能獲益于高PEEP。有關(guān)測量PEEP和評估驅(qū)動壓價值的工具更多詳情將單獨闡述（詳見“呼氣末正壓PEEP”章節(jié)中“應(yīng)用于PEEP的滴定工具”和“小潮氣量通氣LTVV:初始設(shè)置”章節(jié)）。

更高的PEEP通過開放塌陷的肺泡使患者獲益，從而也可以減少肺泡過渡膨脹，因為更多開放的肺泡可以產(chǎn)生更大的潮氣量。如果肺泡在整個呼吸周期中維持開放（如在呼氣過程中不塌陷），也能減少周期性肺萎陷。肺泡過渡膨脹和周期性肺萎陷是呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生的主要原因。然而，盡管理論上如此，臨床上關(guān)于支持氧合改善與高PEEP相關(guān)的數(shù)據(jù)仍不明確，尤其是小潮氣量通氣（LTVV）同時使用的時候。高PEEP的實施被證實不改善死亡率，除非患者可能存在嚴(yán)重氣體交換異常。我們?nèi)孕柽M(jìn)一步研究證實最佳的PEEP水平，以及哪些ARDS患者可以從高PEEP治療當(dāng)中減低死亡率。（詳見“呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷”章節(jié)中“機(jī)械通氣”）

一項小型隨機(jī)試驗薈萃分析表明，在ARDS患者中，高PEEP相對于低PEEP更能改善氧合，但對死亡率的影響不確切。如果從所有在ICU中進(jìn)行機(jī)械通氣的ARDS患者中調(diào)查，證據(jù)顯示高PEEP的使用并不與死亡率的改善相關(guān)，尤其是那些使用了小潮氣量（LTVV）的患者。但是，在一些亞組的分析中顯示中重度ARDS患者可能獲益：

2017年納入8項試驗（包括同時使用小潮氣量通氣策略的患者）的薈萃分析報道盡管能改善氧合，但死亡率及脫機(jī)時間無差異（RR 0.91）。ARDS患者使用高水平PEEP（15cmH2O）出現(xiàn)氣壓傷的幾率高于低水平PEEP（9cmH2O）；2013年一項納入2565名患者的薈萃分析，比較了ARDS患者在使用相同小潮氣量的前提下低PEEP和高PEEP的差異。在這種背景下，高PEEP仍然可以改善氧合（氧合指數(shù)平均差異41mmHg，95%CI 24-58），但不改善任何住院死亡率和脫機(jī)時間(RR 0.90, 95% CI 0.81-1.01)。然而，亞組中氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2 ratio）≤200 mmHg的患者，ICU死亡率下降（RR 0.67, 95% CI 0.48-0.95），這在以前的薈萃分析中可以觀察到；2014年兩項大型臨床試驗的回顧性分析顯示，在ARDS患者當(dāng)中，2小時內(nèi)氧合對PEEP有反應(yīng)性（氧合指數(shù)PaO2/FiO2 上升>25 mmHg）的患者，比起氧合對PEEP無反應(yīng)性的患者而言，高PEEP相對于低PEEP可以降低死亡率（31% VS 54%）。死亡率改善最明顯的是對PEEP有反應(yīng)的重度ARDS患者（氧合指數(shù)PaO2/FiO2  ≤150 mmHg），不管PEEP高或低。

潛在影響的研究結(jié)果是急性呼吸窘迫綜合征的臨床異質(zhì)性。CT掃描顯示有些患者有大量可復(fù)張肺組織，而有些患者僅有少部分可復(fù)張肺組織。比如，已經(jīng)提出在疾病早期，肺源性ARDS患者比較肺外原因?qū)е翧RDS的患者或晚期ARDS具有更高的肺可復(fù)張性。報道提出，高PEEP的好處有時可能會被低估，因為它在對肺可復(fù)張性高的患者當(dāng)中的獲益，可能會因其對肺可復(fù)張性低患者的不利影響而減低。這項理論得到了一項研究的支持，該研究發(fā)現(xiàn)，在有大量可復(fù)張肺組織的患者當(dāng)中，高PEEP可以最大程度地減少周期性肺萎陷，而不增加肺泡的損傷。相反的，在肺可復(fù)張性低的患者當(dāng)中，它會增加肺泡損傷而不會減低肺萎陷的發(fā)生。在肺可復(fù)張性高的患者中進(jìn)行高PEEP與低PEEP比較的進(jìn)一步研究需要限制，因為我們認(rèn)為這類人群最可能從高PEEP獲益。（詳見“呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷”章節(jié)）

PEEP應(yīng)用的增加因增加平臺壓及使肺泡過渡膨脹，有造成氣壓傷或呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的潛在風(fēng)險。它還因減低心輸出量，有降低血壓的潛在風(fēng)險。盡管如此，這些負(fù)面影響很少被報道，有幾項薈萃分析提出，使用高PEEP策略和低PEEP策略的患者氣壓傷的發(fā)生率沒有差異。

在ARDS患者當(dāng)中，比起驅(qū)動壓，我們更傾向于使用標(biāo)準(zhǔn)變量（VT 、Pplat、肺順應(yīng)性）來進(jìn)行呼吸機(jī)設(shè)置。然而，驅(qū)動壓在重度或難治性ARDS患者中可能具有一定價值，用以確定是否具有可從高水平PEEP中獲益的可復(fù)張肺單位。

肺保護(hù)性通氣策略與限制性的驅(qū)動壓相關(guān)（驅(qū)動壓=平臺壓Pplat-呼吸末正壓PEEP）或（潮氣量Vt/呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）。在對包含了3562名ARDS機(jī)械通氣患者的9項試驗進(jìn)行的回顧性分析中，檢驗了驅(qū)動壓力是否可用作生存預(yù)測因子。在呼吸機(jī)變量（如Vt, PEEP, Pplat,驅(qū)動壓）當(dāng)中，驅(qū)動壓是ARDS患者最佳的生存預(yù)測因子。驅(qū)動壓力增加7 cm H2O與死亡風(fēng)險的增加相關(guān)（RR 1.41; 95% CI, 1.31- 1.51）。因沒有前瞻性研究表明ARDS的早期處理使用低驅(qū)動壓可以改善預(yù)后，我們追蹤重度或難治性ARDS患者的驅(qū)動壓，以識別可能從高水平PEEP中獲益的具有肺可復(fù)張性的患者。

肺開放通氣－肺開放通氣（Open lung ventilation,OLV）是一種聯(lián)合小潮氣量通氣（LTVV）與手法肺復(fù)張及持續(xù)滴定PEEP的策略。理論上，小潮氣量通氣（LTVV）減低了肺過度充氣，而肺復(fù)張手法使萎陷的肺單位得到復(fù)張，PEEP的實施使肺維持開放并最大程度減低周期性肺萎陷。這種組合，理論上減低了進(jìn)一步發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險（詳見“呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷”章節(jié)）。然而，總的來說，沒有研究表明OLV與改善死亡率相關(guān)，盡管它可以改善氧合。此外，有些研究提示其可能有害，所以我們建議盡量避免常規(guī)使用OLV作為ARDS患者的初始治療策略，而將它作為重度ARDS患者對常規(guī)治療效果不佳時的保留策略。重要的是，一旦使用OLV，需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的氧合反應(yīng)，以便臨床醫(yī)生可以決定是否繼續(xù)或放棄OLV試驗，該試驗僅能持續(xù)數(shù)小時（如2-6小時）。

盡管目前并沒有建立公認(rèn)的OLV共識，并且在不同研究當(dāng)中對肺復(fù)張和PEEP的實施認(rèn)識的差異很大。實施OLV的決策我們有如下建議：

患者需接受小潮氣量（LTVV）治療，如本表所示（見表3）。（詳見“小潮氣量通氣—初始設(shè)置”章節(jié)）然后實施肺復(fù)張手法。（詳見“肺復(fù)張手法”章節(jié)）滴定PEEP至高于LTVV中常規(guī)使用的水平，該設(shè)置中PEEP的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，但PEEP設(shè)置至少在壓力-容積曲線低拐點2cmH2O以上（如果能識別）。大多數(shù)專家使用配對法，利用吸入氧濃度來指導(dǎo)PEEP，如本表所示（見表5）。

臨床試驗表明，雖然OLV改善氧合，但死亡率仍有爭議。許多試驗使用了不同方式的肺復(fù)張手法和PEEP策略，這可能解釋了試驗中對OLV反應(yīng)的差異性，有些亞組對OLV有反應(yīng)，而另外一些組沒有反應(yīng)。有幾個更早期的研究報道OLV可以改善生存率[45，46]。然而，許多這些試驗都有根本性的缺陷，由于在對照組使用了高Vt通氣策略，可能解釋了對照組中高于平常的死亡率，從而對OLV的真正益處產(chǎn)生了質(zhì)疑。相反的，一項運行良好的國際化隨機(jī)試驗（ARDS肺復(fù)張試驗[ART]）報道了OLV可能存在的壞處。在ART中，983名中重度ARDS機(jī)械通氣患者隨機(jī)分配到常規(guī)小潮氣量策略組，而其它的實施OLV策略，包括較長時間的肺復(fù)張（2-4分鐘）和遞減的PEEP滴定。實施OLV的患者28天死亡率更高（55% VS 49%，HR，1.20;95%CI 1.01-1.42）,6個月死亡率也更高（65% VS 60%，HR，1.18;95%CI 1.01-1.38）。此外，OLV組有增加氣壓傷（6% VS 2%）和氣胸（3% VS 1%）的風(fēng)險，可能需要胸腔引流。 

肺復(fù)張手法—肺復(fù)張手法是短時間應(yīng)用一個高水平的持續(xù)氣道正壓（CPAP）或PEEP，目的是復(fù)張ARDS中無氣體交換的肺組織，使其可以交換氣體。肺復(fù)張手法可以單獨實施，也作為肺開放途徑的一部分（當(dāng)復(fù)張需要的壓力高于常規(guī)滴定的PEEP水平）。（詳見上述“肺開放通氣”章節(jié)）

盡管指南推薦ARDS患者肺復(fù)張的應(yīng)用，但關(guān)于最佳目標(biāo)人群、方法和實施時機(jī)提供的指導(dǎo)很少。我們有如下建議：

適應(yīng)癥—我們相信沒有足夠的證據(jù)支持對ARDS患者常規(guī)使用肺復(fù)張手法。但肺復(fù)張手法可以在實施小潮氣量通氣后仍有中重度低氧血癥（PaO2/FiO2 <150 mmHg）的患者中實施，用以改善氧合。我們有時也對脫機(jī)后表現(xiàn)出血氧飽和度下降的患者（如更換管道或轉(zhuǎn)運時無復(fù)張）實施肺復(fù)張手法，因為即使是短時間內(nèi)無PEEP支持即可導(dǎo)致肺泡萎陷。

壓力水平和類型—我們通常使用35-40cmH2O的PEEP，盡管有些試驗應(yīng)用更高或更低的水平。我們通常不采用更高的PEEP，因為存在潛在危害，尤其是實施時間較長時。

持續(xù)時間—雖然關(guān)于實施的最佳持續(xù)時間尚未達(dá)成共識，我們通常保持PEEP持續(xù)40s。我們應(yīng)避免長時間的復(fù)張（如>40s），因為有一項研究表明絕大部分的復(fù)張發(fā)生在操作的前10s。此外，在另外一項研究當(dāng)中，延長肺復(fù)張手法的持續(xù)時間作為OLV策略的一部分，可能導(dǎo)致了OLV組死亡率的增加。（詳見上述“肺開放通氣”章節(jié)）

頻次—最佳時間和頻率也未可知。單次手法肺復(fù)張似乎不會發(fā)生顯著的

肺泡過度膨脹，但若頻繁進(jìn)行手法肺復(fù)張則有可能會發(fā)生。因此，我們傾向于只做一次手法肺復(fù)張，盡管如果觀察到有反應(yīng)性，可以考慮再重復(fù)操作一次，但僅能持續(xù)很短的時間。盡管沒有數(shù)據(jù)支持，但很多專家在疾病的早期就實施了肺復(fù)張（如早期滲出階段；第一個7-10天），因為大多數(shù)研究僅測試了該背景及生物學(xué)環(huán)境當(dāng)中的復(fù)張，而當(dāng)ARDS發(fā)展至纖維增生期實施肺復(fù)張可能是無效的。（詳見“急性呼吸窘迫綜合征：成人的臨床特征、診斷及并發(fā)癥”章節(jié)中的“病理診斷和分期”）

有效性—大多數(shù)研究表明肺復(fù)張手法可以改善氧合，盡管薈萃分析并無令人信服的報道說明其可以改善死亡率、住院時間或氣壓傷的發(fā)生。數(shù)據(jù)表明，如果手法肺復(fù)張后隨即實施高水平PEEP（如16cmH2O），比起低水平PEEP（如9cmH2O），能使氧合功能最大程度增加。但高PEEP的好處仍不明確。（詳見以上“進(jìn)一步滴定/增加呼氣末正壓PEEP(高PEEP)”章節(jié)）

負(fù)面影響—肺復(fù)張手法最常見的副作用是低血壓和氧飽和度下降。這些影響通常是自限性的，不會造成嚴(yán)重后果。盡管如此，當(dāng)肺復(fù)張手法實施持續(xù)時間過長，仍存在發(fā)生氣壓傷和心跳驟停的風(fēng)險。

藥物治療—有些藥物可能對重度ARDS患者有應(yīng)用價值，包括神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBs）和肺血管擴(kuò)張劑。NMBs和肺血管擴(kuò)張劑通常在數(shù)小時起效，所以試驗應(yīng)持續(xù)12-24小時。有時兩種藥物會同時使用，證實對ARDS患者有潛在價值的數(shù)據(jù)將單獨提供。

神經(jīng)肌肉阻滯劑—（詳見“急性呼吸窘迫綜合征：成人的支持治療和氧合”章節(jié)中“麻醉—神經(jīng)肌肉阻滯”和“危重患者神經(jīng)肌肉阻滯劑的臨床應(yīng)用”）

肺血管擴(kuò)張劑—（詳見“急性呼吸窘迫綜合征：成人的支持治療和氧合”章節(jié)中“一氧化氮治療”、“前列環(huán)素”和“成人吸入一氧化氮：生物學(xué)和適應(yīng)癥”）

體外膜肺氧合（ECMO)— ECMO越來越多地作為一種改善氧合的補(bǔ)救性措施，可能適合標(biāo)準(zhǔn)LTVV策略治療失敗的重度ARDS患者。我們通常推薦俯臥位通氣和高PEEP/肺復(fù)張策略也失敗或有禁忌癥的患者使用ECMO。除非本來存在完全不可恢復(fù)的情況（嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷、終末期惡性腫瘤），ECMO幾乎沒有絕對禁忌癥。其相對禁忌癥包括不可控制的出血和原發(fā)病預(yù)后極差。重要的是，早期實施（7天以內(nèi)）是ECMO成功的關(guān)鍵，因此，沒有ECMO的中心，早期轉(zhuǎn)診至關(guān)重要。評估ARDS患者ECMO支持的實施和數(shù)據(jù)的更多詳情將單獨提供。（詳見“成人體外膜肺氧合（ECMO）”）

其它—重度ARDS對標(biāo)準(zhǔn)療法無反應(yīng)時，也應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素，盡管其效果不太可能立竿見影。更多詳情將單獨提供。（詳見“急性呼吸窘迫綜合征：成人的支持治療和氧合”章節(jié)中“糖皮質(zhì)激素”）

4

機(jī)械通氣策略中有待商榷的益處或危害

以前高頻振蕩通氣是ARDS患者非常流行的一種挽救性通氣模式，現(xiàn)在它的地位明顯下降，因為有研究表明它的應(yīng)用不但沒有益處，還可能是有害的。（詳見“高頻振蕩通氣”）

學(xué)會指南鏈接

世界各地被選定的國家和地區(qū)的學(xué)會及政府發(fā)起的指南鏈接以下將分別提供。（詳見“學(xué)會指南鏈接：成人急性呼吸窘迫綜合征”和“學(xué)會指南鏈接：氧合和氣體交換的評估”）

患者信息

UpToDate提供兩種類型的患者宣教材料：“基礎(chǔ)的”和“進(jìn)階的”?；A(chǔ)的患者宣教片段寫入通俗易懂的語言，約第5-6級閱讀水平，一般解答患者特定情況下可能存在的4-5個關(guān)鍵問題。這些文章最適合僅想要一個概述和簡短易讀資料的患者。進(jìn)階版的患者宣教資料更長、更復(fù)雜、更詳細(xì)。這些文章通常在10-12級閱讀水平，對需要更深入信息并能讀懂醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者最為適合。

這里是一些與本主題相關(guān)的患者宣教文章。我們提倡您打印或發(fā)郵件給您的患者。您還可以通過搜索“患者信息”和感興趣的關(guān)鍵詞來查找各種主題的患者宣教文章。

基礎(chǔ)主題{詳見“患者宣教：成人急性呼吸窘迫綜合征（基礎(chǔ)篇）}

摘要和建議

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是肺損傷的一種形式，且有較高的死亡率。機(jī)械通氣是治療的基石。對于大多數(shù)ARDS患者，我們建議直接進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，而不是在一開始進(jìn)行實驗性的無創(chuàng)通氣（NIV）（Grade 2C級建議）。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、容易氧合、不需要立即氣管插管且沒有禁忌癥的輕度ARDS患者，偶爾可以使用NIV。（參見上述“有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的選擇”）

對于機(jī)械通氣的ARDS患者，我們建議使用小潮氣量通氣策略（LTVV;4-8ml/kg預(yù)測體重PBW）（表1和表2），而不是高潮氣量（VT）策略（Grade 1B級建議）。LTVV通常使用容量控制模式，潮氣量從6 mL / kg PBW開始，其目標(biāo)是平臺壓（Pplat）≤30cmH2O，并根據(jù)表中（表3）的策略應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）。這個方案是基于一些薈萃分析和隨機(jī)試驗的結(jié)果，這些研究報道了ARDS患者小潮氣量通氣可以改善死亡率。這些患者應(yīng)密切隨訪，觀察其臨床表現(xiàn)、氣體交換和呼吸機(jī)參數(shù)。（參見“小潮氣量通氣（LTVV）：初始設(shè)置”）

對于得到改善的ARDS患者，應(yīng)降低呼吸機(jī)的參數(shù)而減少患者對呼吸機(jī)的依賴，包括減低吸氧濃度(FiO2)和呼氣末正壓(表3)，如果能耐受，可切換到部分輔助或自主模式。撤機(jī)的速度因人而異，可能需要數(shù)天至數(shù)周的時間。(參見“好轉(zhuǎn)中的患者”和 '機(jī)械通氣撤機(jī)方法”和“撤機(jī)：脫機(jī)測試”)

對于那些初始使用LTVV策略無改善的ARDS患者，治療目標(biāo)應(yīng)集中在導(dǎo)致對LTVV策略無反應(yīng)的原因上。這些治療應(yīng)包括：對于潛在疾病的最大化治療，保守的液體管理方案、考慮鑒別診斷、ARDS或機(jī)械通氣的并發(fā)癥治療不同步（如果存在）、以及切換通氣模式（例如，從容控切換為壓控）。如果患者趨于穩(wěn)定或改善（氧合指數(shù)PaO2/FiO2≥150mmHg），應(yīng)優(yōu)化和持續(xù)這些治療措施，直到患者準(zhǔn)備撤機(jī)。（參見上述“未改善或惡化的患者”）

l 對于即使使用了LTVV策略卻仍有中重度氧合障礙的ARDS患者（氧合指數(shù)PaO2/FiO2 <150mmHg，或只有在平臺壓Pplat>30cmH2O時才能獲得可接受的氣體交換時），通常需要額外的支持措施，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)/模式，和/或早期應(yīng)用輔助干預(yù)通常是必要的。這些措施包括俯臥位通氣、高PEEP、肺開放通氣、肺復(fù)張手法、 藥物干預(yù)包括神經(jīng)肌肉阻滯藥物（NMBs）和肺血管擴(kuò)張劑，以及體外膜肺氧合（ECMO）。（參見上述“難治性患者”） 

如何選擇這些治療措施因人而異。影響選擇的因素包括：當(dāng)?shù)貙I(yè)知識，向具有專業(yè)能力的中心轉(zhuǎn)運的安全性，俯臥位通氣或ECMO的禁忌癥，ARDS的嚴(yán)重程度，潛在的合并癥或并發(fā)癥，潛在病因的可逆性和其他影響預(yù)后的因素。（參見上述“治療措施的選擇”）

雖然我們更傾向于選擇俯臥位通氣，但這種選擇并非普遍可用，需要特殊的專業(yè)知識，并且因存在禁忌癥而不能適用于所有患者（表6）。當(dāng)俯臥位不可行或失敗時，專家通常會在考慮ECMO之前考慮肺復(fù)張和/或藥物治療。我們更傾向于俯臥位通氣，因為有最強(qiáng)的證據(jù)支持表明這能改善嚴(yán)重ARDS患者的死亡率，而ECMO的支持?jǐn)?shù)據(jù)較弱，而神經(jīng)肌肉阻滯方面甚至存在相互沖突的數(shù)據(jù)。然而，在實踐中卻存在很大的差異，如一些專家選擇在進(jìn)行俯臥位通氣之前，先嘗試最大化肺泡復(fù)張或給予肺血管擴(kuò)張劑。重要的是，這些措施的早期應(yīng)用（例如，在七天內(nèi)）對于它們的成功至關(guān)重要，并且試驗性操作應(yīng)盡量縮短時間，以便合理地嘗試其它選擇，避免為時過晚。也可考慮使用糖皮質(zhì)激素，但效果不可能立竿見影。（參見上述“俯臥位通氣”、“使肺泡復(fù)張最大化的通氣策略”、“藥物治療”和“體外膜肺氧合（ECMO）”）

在過去，高頻振蕩通氣是嚴(yán)重ARDS患者一種非常流行的挽救性通氣模式，但現(xiàn)在已經(jīng)不受歡迎，因為研究表明使用這種方案沒有任何益處甚至可能有害。（參見上述“機(jī)械通氣策略中有待商榷的益處或危害”和“成人高頻振蕩通氣”）

Grade 1B

Grade 2C

參考文獻(xiàn)詳見原文