2015年5月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，吹響了新一輪醫(yī)療體制改革號角。近年來，深圳市羅湖區(qū)委區(qū)政府把醫(yī)療體制改革工作作為實(shí)現(xiàn)全面小康的著力點(diǎn)，提出了建設(shè)“健康羅湖”的美好愿景。根據(jù)《深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》的規(guī)劃，羅湖區(qū)積極建設(shè)由“利益共同體”“責(zé)任共同體”“健康共同體”三者組成的羅湖“醫(yī)療共同體”，取得了“四轉(zhuǎn)變、三提升、二下降”的階段性成效。

　　整合區(qū)域醫(yī)療資源 打造“利益共同體”

　　醫(yī)療體制改革首先要解決當(dāng)前醫(yī)療資源分布不平均的問題。一方面，大型公立醫(yī)院檢查項(xiàng)目多，醫(yī)藥價格昂貴，給患者帶來了難以承受的經(jīng)濟(jì)壓力，若醫(yī)患之間缺乏溝通交流，醫(yī)患糾紛便會頻繁發(fā)生;另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生資源大多集中在城市，而這其中大部分又集中在大型公立醫(yī)院，大型公立醫(yī)院對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源占據(jù)著絕對壟斷的地位。整體來說，由于大型公立醫(yī)院聚集了醫(yī)療行業(yè)一流的專家和精英，大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源和病患向該類醫(yī)院聚集，呈現(xiàn)出供不應(yīng)求的狀態(tài)。相反，基層醫(yī)院因能力有限，出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療物資大量閑置的現(xiàn)象，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配嚴(yán)重不均。為推進(jìn)醫(yī)療水平全面均衡發(fā)展，羅湖區(qū)從本地區(qū)實(shí)際出發(fā)，整合區(qū)域醫(yī)療資源，打造醫(yī)療、醫(yī)保、居民目標(biāo)一致的醫(yī)療“利益共同體”。

　　組建羅湖醫(yī)院集團(tuán)

　　羅湖區(qū)把區(qū)人民醫(yī)院(三級醫(yī)院綜合醫(yī)院)、中醫(yī)院、婦保院、康復(fù)醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)融合老年病科醫(yī)院5家區(qū)屬醫(yī)院和35家社康中心整合成一個法人單位，掛牌成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)。改革后，全面整合區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源，以強(qiáng)化基層、推進(jìn)分級診療、打造健康羅湖為目標(biāo)，錯位配置集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，實(shí)現(xiàn)各自分工協(xié)作，打通醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉的通道，形成以分級診療為核心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，構(gòu)建院前預(yù)防(主要由社康中心負(fù)責(zé))、院中診療(醫(yī)院負(fù)責(zé))、院后康復(fù)(康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)和社康中心服務(wù))的完整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈條，共同承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)市民的基本醫(yī)療、急診急救和公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

　　對各醫(yī)院的功能進(jìn)行重新定位，整合各醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科、特色?？瀑Y源，集中人財物等資源優(yōu)勢推進(jìn)學(xué)科建設(shè)、開展人才培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)研究，形成各醫(yī)院發(fā)展各有重點(diǎn)、服務(wù)各有特色的差異化發(fā)展新格局，改變了過去學(xué)科資源重復(fù)配置、力量分散的弊端。合并集團(tuán)的“同類項(xiàng)”，成立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、信息、健康管理和物流配送6個資源共享中心，成立人力資源、財務(wù)、質(zhì)控、社康管理、科教管理和綜合管理6個管理中心，降低了醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)營成本。同時由社康管理中心負(fù)責(zé)統(tǒng)籌集團(tuán)內(nèi)社康中心的資源配置和業(yè)務(wù)管理，協(xié)調(diào)基層醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)外的雙向轉(zhuǎn)診工作，以及推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)院將專科號源優(yōu)先配置給社康中心，為其上轉(zhuǎn)的簽約服務(wù)對象提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院服務(wù)。

　　推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革

　　從2016年起，深圳市人力資源保障局、衛(wèi)生計(jì)生委以羅湖區(qū)為試點(diǎn)單位，在不改變參保人就醫(yī)方式、報銷待遇，以及醫(yī)保基金管理局與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)行費(fèi)用結(jié)算方式的前提下，建立醫(yī)保費(fèi)用“總額管理、結(jié)余獎勵”制度。對與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的參保人，社保部門按照上年度支出總額以及今年預(yù)計(jì)增支情況，核定簽約參保人的年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定額，實(shí)行結(jié)余獎勵、超支自付。年終清算時，如果簽約參保人本年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保基金支付總額小于上年度支付總額，結(jié)余部分支付給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，羅湖醫(yī)院集團(tuán)可用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等，以此促進(jìn)羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動做好分級診療和預(yù)防保健工作，促進(jìn)醫(yī)院從單純的疾病治療組織向健康促進(jìn)組織轉(zhuǎn)變。同時，加強(qiáng)集團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平，提高技術(shù)能力，讓更多的簽約參保人留在集團(tuán)醫(yī)院診療，降低外出就診帶來的醫(yī)療服務(wù)成本。

　　引入企業(yè)管理模式 構(gòu)建“責(zé)任共同體”

　　“政府主導(dǎo)”是深化醫(yī)改的重要原則

　　在醫(yī)療改革中，政府的職能應(yīng)定位于負(fù)責(zé)規(guī)劃和監(jiān)管，其他具體工作應(yīng)充分發(fā)揮市場機(jī)制的調(diào)節(jié)作用。然而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)改政策的實(shí)施卻存在著“政府主導(dǎo)即政府包辦、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)、高度行政化、排斥市場機(jī)制”等誤區(qū)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期所形成的醫(yī)療市場政府壟斷在當(dāng)下依然存在，醫(yī)療資源的市場化程度依然不高。本應(yīng)起突出作用的市場機(jī)制沒有受到應(yīng)有的重視，致使充分競爭的定價機(jī)制無法形成，醫(yī)療資源亦無法得到優(yōu)化配置。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化問題也十分突出，具體體現(xiàn)為公立醫(yī)院改革在去行政化和再行政化之間難以平衡，致使“管辦分開”和“政事分開”無法實(shí)現(xiàn)。羅湖區(qū)充分認(rèn)識到創(chuàng)新醫(yī)院管理模式的重要性，積極落實(shí)政府主體責(zé)任的同時，也賦予醫(yī)院運(yùn)營更大的自主權(quán)，同時引入多方監(jiān)督機(jī)制，構(gòu)建政府、醫(yī)院、社會、患者責(zé)權(quán)利清晰的醫(yī)療“責(zé)任共同體”。

　　落實(shí)政府主體責(zé)任，凸顯辦醫(yī)公益性

　　羅湖區(qū)成立了以區(qū)委書記為組長的醫(yī)改專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)全區(qū)醫(yī)改。區(qū)長兼任醫(yī)院集團(tuán)理事長，構(gòu)建協(xié)調(diào)統(tǒng)一的政府辦醫(yī)決策機(jī)制。按照“以事定費(fèi)、專項(xiàng)補(bǔ)助、購買服務(wù)”的原則，切實(shí)落實(shí)保障責(zé)任。2016年區(qū)政府財政預(yù)算衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入7.42億，比2015年增長25.12%。社康中心預(yù)算投入2.02億，占衛(wèi)生總投入的27.2%。區(qū)政府派駐財務(wù)總監(jiān)審計(jì)集團(tuán)財務(wù)運(yùn)行。此外，2016年，羅湖區(qū)改革了公立醫(yī)院財政補(bǔ)助機(jī)制，實(shí)行“以事定費(fèi)、購買服務(wù)、專項(xiàng)補(bǔ)助”新機(jī)制。將財政對羅湖醫(yī)院集團(tuán)的財政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，與人員編制脫鉤，與其完成的工作量、工作質(zhì)量和群眾滿意度掛鉤。

　　打破行政層級，落實(shí)醫(yī)院運(yùn)營管理自主權(quán)

　　成立理事會，實(shí)行管辦分開。建立法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制，區(qū)政府履行出資人職責(zé)，委托理事會履行決策權(quán)和管理權(quán)，監(jiān)事會負(fù)責(zé)監(jiān)督。區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局專注行業(yè)監(jiān)管。

　　去行政化，賦予集團(tuán)院長運(yùn)營管理自主權(quán)。集團(tuán)管理層由院長提名，聘任、解聘由理事會決定，不再由組織部門任免。取消區(qū)屬醫(yī)院行政級別和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，實(shí)行全員聘用，并實(shí)行評聘分開改革，可高職低聘、低職高聘。

　　充分發(fā)揮內(nèi)外監(jiān)督和制約機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理

　　內(nèi)部監(jiān)督制約。集團(tuán)理事長與院長簽訂《年度綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》，加強(qiáng)績效考核。成立集團(tuán)專家委員會，該委員會有權(quán)提請?jiān)洪L罷免案，經(jīng)職代會半數(shù)以上通過后，提交理事會決定。

　　外部監(jiān)督制約。集團(tuán)理事會成員共13位，其中6位為社會知名人士。邀請第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對集團(tuán)進(jìn)行患者滿意度評價，結(jié)果運(yùn)用于集團(tuán)管理的績效考核，特別注重醫(yī)療改革后的公益性效果。

　　完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 創(chuàng)設(shè)“健康共同體”

　　隨著人民群眾生活水平的不斷提高，患者就醫(yī)自主選擇權(quán)的不斷擴(kuò)大?！?015年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》顯示，占整體公立醫(yī)院數(shù)量超過65%的一級醫(yī)院只參與診療了7%的病患，基層醫(yī)院首診制不足。目前，三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等構(gòu)建的“雙向轉(zhuǎn)診”，一定程度上實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。但由于醫(yī)療資源配置不平衡，“雙向轉(zhuǎn)診”沒有取得預(yù)想的效果，呈現(xiàn)出“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)困難”的現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作仍欠缺，社區(qū)醫(yī)療門診量僅占總門診量的22.9%。羅湖區(qū)努力擴(kuò)大社區(qū)診療服務(wù)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，創(chuàng)設(shè)覆蓋疾病預(yù)防、治療、康復(fù)等服務(wù)的醫(yī)療“健康共同體”。

　　完善社康中心建設(shè)規(guī)劃

　　硬件保障。繼續(xù)加大對社康中心的投入，設(shè)立8個規(guī)模在2000平方米以上的一類社康中心，每個一類社康中心平均管理6個二類社康中心、平均服務(wù)16萬人口。統(tǒng)一社康中心和醫(yī)院藥品目錄，由醫(yī)院統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送，對短缺藥品由集團(tuán)24小時內(nèi)調(diào)劑配送，解決社康缺藥的問題。完善設(shè)備配置，配置CT、胃鏡、眼底照相等設(shè)備。建立“基層檢查、醫(yī)院診斷”模式。建設(shè)羅湖醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心，抽調(diào)2臺社區(qū)流動診斷車(安裝移動DR)，通過定點(diǎn)預(yù)約的方式，到社康中心提供檢查拍片服務(wù)，并通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)即時傳送至遠(yuǎn)程診斷中心，居民可在30分鐘內(nèi)獲取診斷報告。

　　人才保障。30萬年薪全國招聘全科醫(yī)生100人，第一批30人已到位。89名專科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)生，引入2名澳大利亞全科醫(yī)生。在薪酬待遇、職稱聘任等方面鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才進(jìn)社區(qū)，社康中心衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員享受在編人員同等待遇。“網(wǎng)絡(luò)藥師”通過自主研發(fā)移動審方APP，指導(dǎo)患者用藥安全。

　　制度保障。對上轉(zhuǎn)病人實(shí)行“一免三優(yōu)先”(免掛號費(fèi)，優(yōu)先預(yù)約專家門診、安排輔助檢查、安排住院)服務(wù)。四是激勵保障。將社康工作經(jīng)歷作為醫(yī)務(wù)人員職稱、職務(wù)晉升條件。專家下社區(qū)實(shí)行績效補(bǔ)貼。“以事定費(fèi)”補(bǔ)助向社康中心傾斜。社康全科醫(yī)生享受在編人員同等待遇。優(yōu)先聘任全科醫(yī)生。

　　做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

　　全面整合醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理、預(yù)防保健等資源、項(xiàng)目和鏈條，制定家庭醫(yī)生服務(wù)規(guī)程，指定家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為簽約參保人提供集醫(yī)療、護(hù)理和預(yù)防保健于一體的醫(yī)療健康服務(wù)。將區(qū)疾控中心的慢病管理、健康教育等相關(guān)人員編入社康中心家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，工作職責(zé)由原來的收集數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)為主，變?yōu)橹苯訛榫用裉峁┙】荡龠M(jìn)服務(wù)。將乳腺癌、宮頸癌、肺癌、肝癌、胃腸癌等發(fā)病率高和居民致死原因中排名靠前的疾病列入基因早期篩查項(xiàng)目，努力實(shí)現(xiàn)讓羅湖區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民不得晚期癌癥的終極目標(biāo)。做好出生缺陷早期篩查，降低出生缺陷率。推進(jìn)信息資源共享。研發(fā)“健康羅湖”APP，建立居民健康數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)“記錄一生、管理一生、服務(wù)一生”。

　　做優(yōu)醫(yī)養(yǎng)融合

　　打破“民政辦養(yǎng)老、衛(wèi)生管健康”的行政格局，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)由同一班人馬提供。作為全國20家老齡健康能力服務(wù)試點(diǎn)區(qū)之一，在社康中心原有醫(yī)療功能基礎(chǔ)上，增加老人生活照料、膳食供應(yīng)、家庭病床、短期照料和長期托老等服務(wù)，保障老人享受專業(yè)的養(yǎng)老醫(yī)療一體化服務(wù)，有效降低老人住院率。2016年4月，已完成制定全國首個醫(yī)養(yǎng)融合的地方標(biāo)準(zhǔn)。

　　“共同體”成效顯著 “健康羅湖”指日可待

　　通過建設(shè)“利益、責(zé)任、健康”的共同體，羅湖區(qū)醫(yī)療體制改革工作已經(jīng)步入快車道，經(jīng)過一年多的積極實(shí)踐，取得了顯著的成效，主要體現(xiàn)在“四個轉(zhuǎn)變”、“三個提升”和“兩個下降”上，一個“健康羅湖”的美好愿景正在逐步變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。

　　四個轉(zhuǎn)變

　　辦醫(yī)理念從“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?。醫(yī)院集團(tuán)主動“下沉優(yōu)質(zhì)資源，做強(qiáng)社康中心”，從“政府要我做”變成“我要做”，實(shí)現(xiàn)“關(guān)口前移、做好預(yù)防”，真正把簽約居民的健康管好，辦好“居民家門口的醫(yī)院”。

　　辦醫(yī)模式從“管辦不分”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮苻k分開”。理事會領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制，理順了政府各部門在公立醫(yī)院改革的角色定位，發(fā)揮了政府的主導(dǎo)作用，將政府工作重心放在管方向、管政策、管規(guī)劃、管評價上，使醫(yī)院集團(tuán)重心放在優(yōu)管理、抓業(yè)務(wù)、強(qiáng)服務(wù)、促健康上。

　　社康中心從“都不想去”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盃幹肴ァ薄；鶎由缈抵行牡墓芾韺?shí)現(xiàn)“院辦院管”到“集團(tuán)統(tǒng)管”，布局從“小而散”到“大而均”，配置標(biāo)準(zhǔn)從“達(dá)標(biāo)”到“優(yōu)質(zhì)”，人才從“留不住”到“下得去”。

　　醫(yī)保支付從“醫(yī)療保險”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】当ｋU”。通過醫(yī)保支付方式改革，促使醫(yī)院集團(tuán)主動“控制成本、節(jié)約費(fèi)用”，主動“規(guī)范醫(yī)療行為、抑制過度醫(yī)療”，主動“強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、制約回扣行為”，從根本上消除了醫(yī)院過度提供服務(wù)的動機(jī)，努力實(shí)現(xiàn)用最少的公共資源來改善患者健康的改革目標(biāo)。

　　三個提升

　　患者滿意度提升。在2015年度深圳市醫(yī)療行業(yè)服務(wù)公眾滿意度調(diào)查評選中，區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)總排名第二。其中，區(qū)社康中心排名第一，蓮塘社康被評為深圳市十大優(yōu)秀社康中心。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升。具體表現(xiàn)在：社康中心服務(wù)能力提升，“缺醫(yī)少藥”問題得到根本性解決。社康中心與醫(yī)院藥品供應(yīng)一致，達(dá)到1380種，缺藥品種可在24小時內(nèi)配送到位。慢性疾病可一次性在社區(qū)開具三個月藥量。每周固定專家下社區(qū)。社區(qū)臨床藥師提供上門用藥指導(dǎo)。社區(qū)流動診斷車可為居民提供了實(shí)時的影像診斷服務(wù)。醫(yī)院服務(wù)能力提升，人力資源配置得到優(yōu)化。改革后，集團(tuán)向基層分流一部分全科醫(yī)生后，引進(jìn)了30余名學(xué)科帶頭人和骨干，努力提高集團(tuán)整體醫(yī)療水平。全區(qū)全科醫(yī)生比改革前增加120名。家庭醫(yī)生簽約人數(shù)較2015年年底增長411%，全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診率顯著上升。2015年深圳市年終醫(yī)療質(zhì)量評估，區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)婦保院獲得同級同類醫(yī)院A級第一名。

　　醫(yī)務(wù)人員收入提升。改革后，我區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在編職工收入平均增幅超過20%，非在編職工收入增幅超過23%。

　　兩個下降

　　醫(yī)院運(yùn)營成本下降。改革后，行政管理人員數(shù)量減少20%，蓮塘新建區(qū)中醫(yī)院釋放出約1萬平方米的醫(yī)療業(yè)務(wù)用房，檢驗(yàn)試劑采購成本下降30%，設(shè)備成本減少約1億元。

　　居民看病費(fèi)用下降。社康中心實(shí)現(xiàn)全人口覆蓋，居民在家門口10分鐘步行路程內(nèi)即能享受便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。影像診斷中心、檢驗(yàn)中心的組建使得集團(tuán)內(nèi)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查。醫(yī)院集團(tuán)為簽約老年人免費(fèi)體檢、天灸、康復(fù)治療，預(yù)計(jì)幫助該群體直接節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用近2600萬元。