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加入醫(yī)聯(lián)體還是醫(yī)共體，將對醫(yī)院帶來哪些不同的改變？

 bull000 2019-12-12
2019 年 12 月 6 日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于印發(fā)公立醫(yī)院章程范本的通知》。在醫(yī)院的權利與義務里提到，醫(yī)院要經(jīng)舉辦主體和有關部門批準，與相關醫(yī)療機構組成醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。
醫(yī)聯(lián)體全稱為「醫(yī)療聯(lián)合體建設」。在國家衛(wèi)計委印發(fā)的文件中，將其明確分為：醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡4 種主要組織模式。
或許很多人認為，醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體是一樣的，其實不然。本文將為大家詳解醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體兩者之間的關系。
一、醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體從何而來？
近年來，醫(yī)聯(lián)體建設被列入新醫(yī)改的重點舉措后，全國各地各級醫(yī)療機構紛紛響應。
2017 年是醫(yī)聯(lián)體體制框架搭建的高峰期；2018 年，醫(yī)聯(lián)體建設進入加速推進期；2019 年隨著分級診療的持續(xù)推進，各地不斷夯實醫(yī)聯(lián)體建設，并形成了各具特色的醫(yī)聯(lián)體模式。
二、醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體有何區(qū)別？
二者作為醫(yī)聯(lián)體建設的主要模式，主旨均在于優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，減輕大醫(yī)院人滿為患的弊病。但它們在組織架構與功能定位上又有本質區(qū)別。
1、就組織架構來看
醫(yī)聯(lián)體是一種醫(yī)療的組織形式，主要以區(qū)域內的醫(yī)療聯(lián)合體為表現(xiàn)形式。
醫(yī)聯(lián)體是將同一區(qū)域內的醫(yī)療資源整合在一起，形成一個醫(yī)療互助與共享系統(tǒng)，以解決患者就醫(yī)難、就醫(yī)煩為目標。同時，醫(yī)聯(lián)體的龍頭醫(yī)院或者核心醫(yī)院是在不改變基層醫(yī)療組織的屬性及原有管理架構的基礎上形成指導系統(tǒng)的。
醫(yī)共體是一種整體性的全新醫(yī)療組織架構，主要特征為法人代表的統(tǒng)一性和醫(yī)療組織的緊密性關聯(lián)。
醫(yī)共體是將同一區(qū)域內的醫(yī)院與其他醫(yī)療服務機構和組織聯(lián)系在一起，重新組合、重新構建。醫(yī)共體的組織建設和構建，更多的是參考醫(yī)療集團的組織形式，運用的是核心醫(yī)院的家族式，以大家長身份來整合與統(tǒng)籌集團內的醫(yī)療資源。
2、就功能定位來看
醫(yī)聯(lián)體「聯(lián)」的是病，且是疑難重癥，基層解決不了的病要聯(lián)大醫(yī)院、大專家。
醫(yī)聯(lián)體的建設不能過分強調緊密，否則將會出現(xiàn)大醫(yī)院利用醫(yī)聯(lián)體建設「跑馬圈地」、醫(yī)療資源配置不平衡的現(xiàn)象，無形中也會加大國家醫(yī)保的支出，增加醫(yī)院的運行成本，使患者對醫(yī)療服務沒有獲得感。
醫(yī)共體「共」的是健康，共的是居民常見疾病預防健康管理、慢病康復等。
醫(yī)共體是緊密的，它有三個特征：具有明確的區(qū)域性；以全體居民健康為目標；最大限度整合區(qū)域資源。整合區(qū)域資源后，醫(yī)共體建設形成緊密的模式，這種模式多在縣域搭建，所以也稱之為「縣域醫(yī)共體」。
三、醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體的典型案例
近年來，在國家政策的大力推動下，醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體建設的規(guī)模逐步擴大。與此同時，一些地區(qū)也交出了亮眼的成績單。
深圳羅湖：打造醫(yī)聯(lián)體「四個共同體」
2015 年 8 月，深圳羅湖集團醫(yī)院實行供給側改革，聯(lián)合 5 家二級區(qū)屬醫(yī)療機構和 23 家社康中心，成立一體化緊密型的醫(yī)聯(lián)體?！噶_湖模式」創(chuàng)造了緊密型醫(yī)聯(lián)體建設的獨特經(jīng)驗，入選國家醫(yī)改典型，并被推廣至全國。
羅湖模式的核心是打造醫(yī)聯(lián)體的「四個共同體」。即：
1、通過組建唯一法人的醫(yī)院集團，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源上下貫通，打造管理共同體；
2、通過落實政府主體責任，凸顯辦醫(yī)公益性，打造責任共同體；
3、通過改革醫(yī)?；鸸芾矸绞剑龠M醫(yī)院集團主動下沉資源做強社康中心，打造利益共同體；
4、通過做實做強社康中心，促進分級診療水到渠成，打造服務共同體。
（圖片來源于網(wǎng)絡）
安徽天長：建成緊密型縣域醫(yī)共體
安徽省天長市于 2015 年 10 月率先進行了縣域醫(yī)共體改革試點工作，通過頂層設計，改革醫(yī)共體外部管理體制和內部綜合治理機制，實現(xiàn)縣域內醫(yī)療機構人、財、物的統(tǒng)一。在醫(yī)共體下，縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室由競爭關系變?yōu)椤?+1+1」的合作關系。
天長市縣域共同體的改革模式可分為六個環(huán)節(jié)：
1、建立統(tǒng)一組織，實現(xiàn)縣域內醫(yī)療資源統(tǒng)一管理，從體制上解決「政出一門」；
2、實行醫(yī)管會領導下的院長負責制，各醫(yī)療機構內實行管理權、經(jīng)營權和分配權的獨立，從機制上進行充分授權；
3、實行總額預付制度，對醫(yī)共體內實行成本激勵；
4、人盡其才，用編制激勵人和約束人；
5、物盡其用，讓醫(yī)共體內部成員可以共享檢驗檢查儀器設備；
6、醫(yī)共體內部分工明確，共同實現(xiàn)醫(yī)療改革目標。
（圖片來源于《縣域醫(yī)共體模式的探索與實踐——以安徽省天長市為例》）
山西鹽湖：兩端醫(yī)聯(lián)體、中間醫(yī)共體模式
2017 年 2 月，作為山西省縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化改革首批試點單位，鹽湖區(qū)以區(qū)醫(yī)療集團為中心，上聯(lián)各級三甲醫(yī)院，向下輻射帶動村衛(wèi)生室，構建了兩端醫(yī)聯(lián)體，中間醫(yī)共體的發(fā)展新模式。
「鹽湖模式」在體制上破立并舉，全面加強黨對醫(yī)改工作的領導，打破部門壁壘，整合相關部門辦醫(yī)職權，同時將村衛(wèi)生室納入改革范疇；在機制上精準繡花，建立數(shù)字化評價體系，實行目標責任制管理，并推進醫(yī)療資源下沉及同質化服務；在格局上優(yōu)化聯(lián)動，構建市、區(qū)、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療服務保障網(wǎng)，開展家庭醫(yī)生簽約服務。
四、未來發(fā)展趨勢如何？
醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體，是今年被反復提及的關鍵詞。它們的未來發(fā)展趨勢如何？面臨著哪些挑戰(zhàn)？對醫(yī)院人力資源管理者的工作又提出了哪些要求呢？
1、堅持政府主導模式，創(chuàng)新分級診療制度
因基層服務能力不足、醫(yī)保制約大醫(yī)院乏力等現(xiàn)實因素，大醫(yī)院「虹吸效應」的挑戰(zhàn)仍然存在；同時，夯實醫(yī)聯(lián)體建設需要技術支持、財政供給、醫(yī)療資金下沉，在一定程度上給予基層醫(yī)療機構與牽頭醫(yī)院壓力。因此，明確政府角色、完善頂層設計至關重要。
堅持當?shù)卣鲗?，「管辦分開」。滿足醫(yī)聯(lián)體在產(chǎn)權上實現(xiàn)整合，成為自主經(jīng)營、自負盈虧的實體。
創(chuàng)新并完善頂層制度設計，建立符合國情的分級診療模式，滿足重新定位基層醫(yī)療機構功能，放開基層醫(yī)療機構診療范圍限制等要求。
2、建立科學、合理和有效的薪酬管理體系
薪酬管理往往存在著兩個極端：一種是不合理的薪酬待遇沒有體現(xiàn)出醫(yī)療行業(yè)特點；另一種是因為收支兩條線的管理模式，形成新鐵飯碗，以致「高薪養(yǎng)懶」。醫(yī)聯(lián)體體制內的醫(yī)務人員薪酬由醫(yī)聯(lián)體內部自主分配，為逐步縮小差異，形成統(tǒng)一的薪酬管理體系，勢在必行。
2017 年四部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》提到，按照「兩個允許」的原則，在現(xiàn)有水平基礎上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫(yī)療服務收入在醫(yī)院總收入中的比例。
應對上述挑戰(zhàn)，還需做到：一方面，堅持向「高貢獻、高技術、高風險」三高傾斜和「按勞分配、優(yōu)績優(yōu)酬」的分配原則，激發(fā)醫(yī)務人員參與醫(yī)聯(lián)體工作的積極性；另一方面，重點考核牽頭單位資源下沉及基層單位診療能力提升的情況，促進人員的柔性流動。
3、進一步推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度
現(xiàn)代醫(yī)院管理制度與醫(yī)聯(lián)體建設工作，兩者相輔相成。醫(yī)聯(lián)體是開放的管理體系，各成員間易產(chǎn)生矛盾與沖突，需進一步推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和諧統(tǒng)一，以保證醫(yī)療體發(fā)展可持續(xù)。
2018 年下發(fā)的《關于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》要求：進一步完善醫(yī)院管理制度，建立健全醫(yī)院治理體系，加快構建權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
2020 年年底，建設 100 家醫(yī)聯(lián)體和 500 家縣域共同體試點的基礎上，需要進一步推進緊密型醫(yī)聯(lián)體和縣域共同體的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體和縣域共同體內部的資源合理、有效流通。
我國對醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的建設已由初期的探索階段逐漸步入正軌，深圳羅湖、安徽天長、山西鹽湖等地的成功實踐也充分驗證了兩者的可行性。未來，只有在體制上理順「事」，在薪酬上激勵「人」，才能真正實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體和共同體的有效運行。

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