┃ 來源：中國醫(yī)療保險  雷咸勝

當前，慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。為了更好地探討慢性病門診保障，進而完善中國特色的醫(yī)療保障制度，中國醫(yī)療保險雜志社于2018年10月19日在南京召開了以“醫(yī)保門診慢性病管理機制創(chuàng)新”為主題的第十四期醫(yī)改北京論壇，以下內(nèi)容根據(jù)深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院集團林錦春副院長的發(fā)言整理而得。

羅湖區(qū)面積較小，建成區(qū)面積為34.67平方公里，但是管理的人口有150多萬，其中常住人口約100萬，戶籍人口接近60萬。2017年羅湖區(qū)的GDP為2150億元。羅湖醫(yī)改從2015年2月開始，當時羅湖醫(yī)改被寫進區(qū)委、區(qū)政府的工作報告；2015年4月召開了羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革首次論證會，緊接著在同年的6月份，羅湖區(qū)出臺了《深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，8月份成立了羅湖醫(yī)院集團，該集團性質(zhì)上屬于事業(yè)單位的，公益性質(zhì)不變。
　　

一、羅湖區(qū)醫(yī)改的具體措施

羅湖區(qū)醫(yī)改的目標是讓羅湖居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”，為了實現(xiàn)上述目標，羅湖區(qū)在醫(yī)院管理制度、分級診療及三醫(yī)聯(lián)動等方面做了大量工作。

2015年8月，羅湖區(qū)成立了一體化緊密型唯一法人代表的醫(yī)院集團。從三甲醫(yī)院到社區(qū)服務中心只有一個法定代表人，人財物高度統(tǒng)一，如資源中心，從三甲醫(yī)院到社區(qū)服務中心都是資源共享，包括人員和財物；財務中心，每個醫(yī)院均不設置財務科，只有一個報帳員，醫(yī)院集團有統(tǒng)一的財務中心。建立了資源共享的平臺，如影像中心，把所有的診斷醫(yī)生都集中到平臺，所有的機構(gòu)只保留了技師，技師拍完片完成信息收集后傳到診斷中心，實現(xiàn)信息的共享，包括社區(qū)也一樣，社區(qū)診斷的水平和羅湖區(qū)三甲醫(yī)院是同等水平的，如居民在社區(qū)拍一個X光片到三甲醫(yī)院就不用再復查，間接地節(jié)省了居民的醫(yī)療支出。另外，對于診斷存在疑問的片子，集團可以對接到北大、中大或美國vRad公司，進行診斷和會診。讓羅湖居民足不出羅湖可以享受到全國頂級專家的會診服務。這樣的安排可以優(yōu)化資源配置、避免重復建設、精簡人員、提高效率和降低運營成本。2017年開始，集團也探索開辦功能社康站深入到企業(yè)總部、學校、機關事業(yè)單位，與每一個單位進行簽約管理，共同開展以“單位為健康管理單元”的健康管理模式。

改革前醫(yī)院歸屬衛(wèi)生部門、組織部門、人力資源部門、編制部門、財政部門等多部門管理，醫(yī)改后羅湖區(qū)政府成立了理事會，直接對醫(yī)院進行管理，現(xiàn)在整個醫(yī)院只需要對理事會負責，醫(yī)院具有獨立運營管理權(quán)，醫(yī)院的人員招聘、財務開支以及發(fā)展立項都按照章程辦理，不再一一報各部門，只需報給理事會就可以了。而衛(wèi)生部門只負責行業(yè)監(jiān)管，不在參與醫(yī)院相關人員的任免工作。其中，集團的總院長是由理事長提名的，經(jīng)過理事會討論決定后，由理事長聘任。各個副院長和各個中心的主任都是由總院長提名，經(jīng)過理事長會通過后聘任。因此，當前醫(yī)院整個管理框架相當于企業(yè)的董事會模式，當然區(qū)政府有一個監(jiān)事會，由人大、政協(xié)和審計部門承擔，對集團進行監(jiān)管。因此，整個管理架構(gòu)是去行政化和管辦分離的，沒有所謂的編制，如果做的不好，就可能隨時被解聘。

與醫(yī)保部門的銜接，在不改變目前醫(yī)保支付方式下，創(chuàng)新醫(yī)保管理模式，叫做總額目標管理結(jié)余留用模式。在以往的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院診斷的病人越多，獲取的利潤越多，或者說居民生病越多，醫(yī)院收入越高。而羅湖醫(yī)改后基金可以結(jié)余留用，醫(yī)保部門給醫(yī)院限定了幾個前提條件，由集團進行簽約，簽約以后納入集團管理。其前提條件是，不能選擇性簽約，不限制簽約居民就醫(yī)的地方，不改變目前醫(yī)保支付方式。這就倒逼羅湖醫(yī)院集團由以疾病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，所以對醫(yī)院集團而言，一是只能做預防保健，因為醫(yī)院無法控制患者的流向，只有居民真正少生病才能節(jié)省錢；二是醫(yī)院只能依靠提高服務內(nèi)涵，吸引簽約居民來醫(yī)院集團就診。醫(yī)保的總額往往依據(jù)上年的醫(yī)保實際總額和增長率來計算；在年底結(jié)算的時候，依據(jù)當年的醫(yī)?？傤~和實際費用對比，結(jié)余留用，超額合理分擔。

為了推進分級診療，讓更多的醫(yī)療服務下沉，羅湖區(qū)逐漸做大社康中心。一是加大投入，改善社康中心就醫(yī)環(huán)境。二是多途徑加強社區(qū)人才隊伍，利用高薪吸引全科醫(yī)生，當前羅湖區(qū)每萬人口全科醫(yī)生達到3.84名；同時集團也有一些醫(yī)生下沉到社區(qū)服務中心，允許集團的專家到社康中心開設工作室。三是打造“基層檢查、醫(yī)院診斷”模式，社康與三甲醫(yī)院檢查“同質(zhì)化”。提升基層的檢查診斷，集團采購流動診斷車，采取預約方式，將檢查的信息傳回集團中心。同時，在社康中心看病的費用是三級醫(yī)院的八折，引導居民就醫(yī)下沉。四是藥品保障和網(wǎng)絡藥師，全面提升社康中心藥學服務能力。實現(xiàn)藥品調(diào)劑的網(wǎng)上審方、自動發(fā)藥，將藥師從機械的藥品調(diào)配工作中解放出來；社區(qū)臨床藥師和網(wǎng)絡藥師，破解社康中心缺少專業(yè)藥師的難題；社康藥品目錄與醫(yī)院藥品目錄保持一致，急需藥品24小時內(nèi)配送到位。五是建設以居民健康為核心的信息支持系統(tǒng)。六是以健康需求為導向，做實家庭醫(yī)生簽約服務。

政府在補貼方面也做了一些創(chuàng)新，因為以前是依據(jù)編制進行補貼，目前是采取工作量補貼，比如在社區(qū)看一個基本診療，政府補貼37塊錢，再也沒有人頭費的說法，在醫(yī)院看一個基本診療補貼30塊錢，這樣的話政府的補貼機制上也可引導集團把一些資源下沉到社康。因為這種導向，所以集團既關注全人群，也關注整個生命周期，積極發(fā)動各部門聯(lián)動，形成責任共擔，多方共贏的模式。一是關注優(yōu)生優(yōu)育，婚前和孕前免費體檢；二是關注兒童健康，實現(xiàn)教衛(wèi)融合；三是關注健康教育，推廣中醫(yī)保健操；四是關注老年健康，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合；五是關注慢病管理；六是關注疾病防控，實行癌癥早篩。

取得的成效

第一，分級診療水到渠成，社康中心診療量不斷增加。社區(qū)診療量有明顯上升，因為醫(yī)院資源下沉到社區(qū)，所以社區(qū)診療量目前一直在上漲，羅湖區(qū)基本的門診是在下降的。另外，上下轉(zhuǎn)診便利，集團范圍內(nèi)上下轉(zhuǎn)診都很通暢，需要的往上轉(zhuǎn)，而出院的必須下轉(zhuǎn)到社康團隊，如果不轉(zhuǎn)診就辦不了出院。

第二，預防保健成效初顯。如今年上半年在全省和全市手足口病上升情況下，而羅湖區(qū)卻下降了21.93%，這里面減少了很多手足口病小孩的發(fā)生，所以預防保健項目的效果非常好。另外，據(jù)第三方評估，近幾年羅湖區(qū)的中小學生的健康素養(yǎng)明顯上升。

第三，居民獲得感明顯增強，就醫(yī)經(jīng)濟負擔降低。以醫(yī)保支付標準為例，羅湖區(qū)三甲人民醫(yī)院是11922元，但是醫(yī)院去年的消費是10157元，平均每個住院病人節(jié)省了1404，如果按照往年肯定把總額花完還會超出部分，希望明年醫(yī)保給醫(yī)院更高的額度，而現(xiàn)在因為整個醫(yī)保的導向機制，讓醫(yī)院有控費的意向。

第四，慢病管理和預防保健取得一定成效。如醫(yī)院鼓勵簽約居民打免費流感肺炎疫苗，醫(yī)院買了200多萬的流感肺炎疫苗給居民打，人群肺部感染住院率較去年有明顯下降，這就節(jié)省了很多的醫(yī)療費用。

第五，居民滿意度提升。居民對社康中心服務的滿意度不斷提高，社康中心2015年和2016年連續(xù)兩年患者滿意度全市第一，2017年家庭醫(yī)生服務滿意度全市第一。羅湖醫(yī)院集團東門街道社康中心榮獲“2017年全國優(yōu)質(zhì)服務示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心”稱號。