 分子病理診斷，是指應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，從基因水平上檢測(cè)細(xì)胞和組織的分子遺傳學(xué)變化，以協(xié)助病理診斷和分型、指導(dǎo)靶向治療、預(yù)測(cè)治療反應(yīng)及判斷預(yù)后的一種病理診斷技術(shù)，是分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)的理論在臨床病理中的應(yīng)用，屬轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的范疇。分子病理診斷又稱分子病理檢查、分子病理檢測(cè)、分子病理技術(shù)，稱謂比較混亂。我們認(rèn)為，如果強(qiáng)調(diào)結(jié)果(即與疾病的關(guān)系)，稱分子病理診斷較好，例如分子病理診斷報(bào)告；如強(qiáng)調(diào)過(guò)程，稱分子病理檢查或分子病理檢測(cè)較合適；如強(qiáng)調(diào)方法，稱分子病理技術(shù)較恰當(dāng)。從本質(zhì)上講，凡是基于組織和細(xì)胞分子水平上的疾病診斷都是分子病理診斷，這是廣義的分子病理診斷，如免疫組化診斷。但目前公認(rèn)的是狹義的分子病理診斷，即基于細(xì)胞或組織基因水平的病理診斷。本文中就國(guó)內(nèi)分子病理診斷的現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行探討。 1、我國(guó)分子病理診斷發(fā)展概況 我國(guó)的分子病理診斷基本上與國(guó)外同步發(fā)展。國(guó)內(nèi)最早的分子病理診斷當(dāng)首推20世紀(jì)80年代的DNA原位雜交。當(dāng)時(shí)王泊云等用32P標(biāo)記HBV-DNA作探針，在組織切片上進(jìn)行雜交反應(yīng)，通過(guò)堿基互補(bǔ)原理檢測(cè)肝炎和肝癌組織中的HBV感染。隨后出現(xiàn)的是Southern雜交檢測(cè)T細(xì)胞受體基因和免疫球蛋白基因重排，目的是鑒定T細(xì)胞或B細(xì)胞的單克隆性增生以早期診斷淋巴瘤。之后，隨著越來(lái)越多的腫瘤相關(guān)基因被發(fā)現(xiàn)，一系列用于檢測(cè)癌基因激活和抑癌基因失活的分子病理技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，如p53基因突變檢測(cè)、K-ras基因突變檢測(cè)等。本世紀(jì)初，腫瘤靶向藥物被用于臨床，靶向治療催生了靶向診斷(又叫藥物伴隨診斷)，一批用于檢測(cè)靶向治療藥物靶點(diǎn)的分子病理技術(shù)迅速問(wèn)世，如FISH檢測(cè)乳腺癌HER2基因擴(kuò)增、ARMS法檢測(cè)肺癌EGFR基因突變等?，F(xiàn)在全國(guó)省級(jí)以上醫(yī)院、解放軍各總醫(yī)院、軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)醫(yī)院基本上都開(kāi)展了分子病理診斷。因此，最近10年是分子病理診斷蓬勃發(fā)展的時(shí)期。 但我國(guó)的分子病理診斷在普及程度、認(rèn)知程度和規(guī)范化程度上與國(guó)外相比卻有較大差距。為了盡快與國(guó)際接軌，各有關(guān)部門和病理專家做了不懈努力。衛(wèi)生部病理質(zhì)控評(píng)價(jià)中心于2011年11月成立了分子病理質(zhì)控組，并于廣州召開(kāi)了第一次工作會(huì)議。該質(zhì)控組由復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科杜祥教授擔(dān)任組長(zhǎng)，主要任務(wù)是指導(dǎo)全國(guó)分子病理室的規(guī)范化建設(shè)，組織分子病理診斷質(zhì)控。迄今為止，已召開(kāi)5次工作會(huì)議，開(kāi)展了一系列卓有成效的工作，如建立了全國(guó)分子病理質(zhì)控網(wǎng)站，開(kāi)展了2批EGFR基因突變檢測(cè)質(zhì)控評(píng)比，組織起草了《分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)入基本要求(征求意見(jiàn)稿)》。全軍病理專業(yè)委員會(huì)也于2012年11月成立了分子病理專業(yè)組，舉辦了多期分子病理學(xué)習(xí)班，以此推動(dòng)全軍分子病理診斷。地方各省病理質(zhì)控中心也根據(jù)本地情況陸續(xù)開(kāi)展了分子病理質(zhì)控工作。 2、我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展的分子病理技術(shù) 目前，我國(guó)已穩(wěn)定開(kāi)展的分子病理技術(shù)主要有顯色原位雜交、熒光原位雜交、PCR、熒光定量PCR、基因芯片和DNA測(cè)序技術(shù)。 2．1 顯色原位雜交 顯色原位雜交(chromogenic in situ hybridization，CISH)技術(shù)是分子生物學(xué)、組織化學(xué)及細(xì)胞學(xué)相結(jié)合產(chǎn)生的一門新興技術(shù)，是利用核酸分子單鏈問(wèn)堿基互補(bǔ)的原理，將地高辛或生物素標(biāo)記的外源核酸探針與組織、細(xì)胞或染色體上待測(cè)DNA或RNA互補(bǔ)配對(duì)，結(jié)合成雙鏈雜交分子，通過(guò)過(guò)氧化物酶或堿性磷酸酶的呈色反應(yīng)將待測(cè)核酸在組織、細(xì)胞或染色體上的位置顯示出來(lái)。根據(jù)探針?lè)N類不同可分為DNA原位雜交和RNA原位雜交。DNA原位雜交主要用于基因定位、特異基因(如病原微生物基因)檢測(cè)等；RNA原位雜交則用于基因表達(dá)檢測(cè)。原位雜交技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，可直接定位組織，價(jià)格低廉，信號(hào)穩(wěn)定，儲(chǔ)存方便，可做組織學(xué)評(píng)價(jià)，是目前應(yīng)用較多的分子病理技術(shù)之一。 2．2 熒光原位雜交 熒光原位雜交(fluorescence in situhybridization，F(xiàn)ISH)技術(shù)基本原理與顯色原位雜交相同，不同之處在于FISH是應(yīng)用熒光素標(biāo)記的探針與組織細(xì)胞中待測(cè)核酸反應(yīng)形成雜交體，并采用熒光顯微鏡或激光共聚焦顯微鏡觀察信號(hào)表達(dá)。為了同時(shí)檢測(cè)多個(gè)靶位，在熒光原位雜交技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)一種新技術(shù)，即多彩色熒光原位雜交(muhicolor fluorescence in situ hybridization，mFISH)。它用幾種不同顏色的熒光素單獨(dú)或者混合標(biāo)記的探針進(jìn)行原位雜交，能同時(shí)檢測(cè)多個(gè)基因，擴(kuò)大了FISH技術(shù)的臨床應(yīng)用。FISH技術(shù)目前主要應(yīng)用于染色體和DNA水平上的病理診斷檢測(cè)。染色體FISH主要檢測(cè)染色體易位、缺失、重復(fù)、變異等；DNA FISH主要是檢測(cè)基因突變、擴(kuò)增、易位、缺失。與原位雜交技術(shù)相比，F(xiàn)ISH更加安全、快速，特異性好、定位準(zhǔn)確。 2．3聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) PCR技術(shù)是一種在生物體細(xì)胞外通過(guò)酶促合成特異DNA或DNA片段的方法。其原理是設(shè)計(jì)特異引物，在Taq DNA聚合酶催化作用下，經(jīng)過(guò)高溫變性、低溫退火和適溫延伸3個(gè)步驟反復(fù)循環(huán)，對(duì)某一特定模板的特定區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)增，反應(yīng)結(jié)束后應(yīng)用凝膠電泳或測(cè)序等方法分析產(chǎn)物。因此，該技術(shù)可以直接檢測(cè)疾病組織、細(xì)胞中是否存在某種病毒DNA，同時(shí)PCR技術(shù)還是基因突變檢測(cè)的前期必備技術(shù)。 2．4 熒光定量PCR 熒光定量PCR(real time-PCR)技術(shù)是近幾年基于普通PCR技術(shù)發(fā)展的一種新技術(shù)。它借助熒光信號(hào)來(lái)檢測(cè)PCR產(chǎn)物，通過(guò)熒光染料或熒光標(biāo)記的特異探針，對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行標(biāo)記跟蹤，在擴(kuò)增過(guò)程中，每經(jīng)過(guò)一次循環(huán)，熒光定量PCR儀就會(huì)收集一次熒光信號(hào)，實(shí)時(shí)檢測(cè)整個(gè)PCR進(jìn)程。用熒光定量PCR法檢測(cè)目的基因僅需檢測(cè)樣本是否具有擴(kuò)增信號(hào)即可，且PCR反應(yīng)具有核酸擴(kuò)增的高效性，可檢測(cè)出微小突變。根據(jù)探針標(biāo)記不同可分為TaqMan探針?lè)ê虯RMS法。TaqMan探針?lè)ǖ年P(guān)鍵是設(shè)計(jì)與模板特異性結(jié)合的熒光探針，該探針的5’端標(biāo)記有報(bào)告熒光基團(tuán)，3’端標(biāo)記有淬滅熒光基團(tuán)。當(dāng)探針完整時(shí)，報(bào)告基團(tuán)發(fā)射的熒光信號(hào)被淬滅基團(tuán)吸收，儀器檢測(cè)不到信號(hào)。當(dāng)PCR擴(kuò)增時(shí)，TaqMan在鏈延伸過(guò)程中遇到與模板結(jié)合的探針，其3’-5’外切酶活性將探針酶切降解，報(bào)告熒光基團(tuán)與淬滅熒光基團(tuán)分離，熒光監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可接收到熒光信號(hào)。因此，每經(jīng)過(guò)一個(gè)PCR循環(huán)，就有一個(gè)熒光分子形成，熒光信號(hào)的累積與PCR產(chǎn)物的形成有一個(gè)同步指數(shù)增長(zhǎng)的過(guò)程，再通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)整個(gè)PCR進(jìn)程熒光信號(hào)的積累來(lái)檢測(cè)PCR產(chǎn)物。 ARMS法即擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)，也稱等位基因特異性PCR，含一對(duì)特殊引物(等位基因特異性引物)和一條TaqMan熒光探針。其原理是在DNA序列一端突變位點(diǎn)設(shè)計(jì)2個(gè)引物，突變位點(diǎn)位于引物的3’端，一個(gè)相應(yīng)于正常等位基因序列引物，一個(gè)相應(yīng)于突變基因等位序列引物，再在DNA另一端設(shè)計(jì)一個(gè)共同引物。用PCR對(duì)突變基因進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，只有與突變DNA完全互補(bǔ)的引物才可延伸并得到PCR擴(kuò)增產(chǎn)物。該方法先通過(guò)等位基因特異性引物將DNA突變點(diǎn)富集；然后用設(shè)計(jì)的TaqMan熒光探針將富集的DNA突變點(diǎn)通過(guò)熒光信號(hào)的積累檢測(cè)出來(lái)。因此，ARMS法的靈敏度比TaqMan探針?lè)ǜ?，更容易從大量野生型DNA中選擇性富集低濃度的DNA突變。 2．5基因芯片 基因芯片又稱DNA芯片或DNA微陣列。其原理是在固體載體(硅片、玻片、硝酸纖維素膜)上按照特定的排列方式集成大量已知DNA／cDNA片段，形成DNA／cDNA微矩陣。將樣品分子DNA／RNA通過(guò)PCR／RT-PCR擴(kuò)增、體外轉(zhuǎn)錄等技術(shù)滲入熒光標(biāo)記分子后，與位于芯片上的已知序列雜交，最后通過(guò)掃描儀及計(jì)算機(jī)進(jìn)行綜合分析，比較不同熒光在各點(diǎn)陣的強(qiáng)度，即可獲得樣品中大量基因表達(dá)的信息?；蛐酒夹g(shù)固定的是已知探針，它能夠同時(shí)平行分析數(shù)萬(wàn)個(gè)基因，進(jìn)行高通量篩選與檢測(cè)分析，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)核酸印跡雜交技術(shù)操作復(fù)雜、自動(dòng)化程度低、檢測(cè)目的分子數(shù)量少的不足。 基因芯片技術(shù)是一門新興的技術(shù)，由于該技術(shù)能在一次實(shí)驗(yàn)中自動(dòng)、快速、敏感地同時(shí)檢測(cè)數(shù)千條序列，而且獲得的序列信息高度特異、穩(wěn)定。根據(jù)探針類型分為DNA芯片和cDNA芯片，前者用于檢測(cè)基因突變，實(shí)現(xiàn)腫瘤早期診斷、判斷預(yù)后及治療；后者用于檢測(cè)基因表達(dá)，對(duì)腫瘤進(jìn)行發(fā)現(xiàn)性分類和預(yù)測(cè)性分類。 2．6 DNA測(cè)序 應(yīng)用于分子病理診斷的DNA測(cè)序技術(shù)有直接測(cè)序法和焦磷酸測(cè)序法。直接測(cè)序技術(shù)主要是Sanger等發(fā)明的雙脫氧鏈末端終止法。其原理就是根據(jù)核苷酸在某一固定的點(diǎn)開(kāi)始，隨機(jī)在某一個(gè)特定的堿基處終止，產(chǎn)生A、T、C、G 4組不同長(zhǎng)度的一系列核苷酸，然后在尿素變性的PAGE膠上電泳進(jìn)行檢測(cè)，從而獲得DNA序列。直接測(cè)序法是基因突變檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其優(yōu)點(diǎn)是結(jié)果準(zhǔn)確，重復(fù)性好，可檢測(cè)整個(gè)測(cè)序范圍內(nèi)已知和未知突變點(diǎn)；缺點(diǎn)是步驟多，耗時(shí)長(zhǎng)，靈敏度低，過(guò)程不易控制，在檢測(cè)已知突變位點(diǎn)方面將逐漸被熒光定量PCR法替代。 焦磷酸測(cè)序技術(shù)是一種新型的酶聯(lián)級(jí)聯(lián)測(cè)序技術(shù)，適于對(duì)已知的短序列進(jìn)行測(cè)序分析，其可重復(fù)性和精確性能與Sanger DNA測(cè)序法相媲美，而速度卻大幅提高。其原理是引物與模板DNA退火后，在DNA聚合酶、ATP硫酸化酶、熒光素酶和三磷酸腺苷雙磷酸酶4種酶的協(xié)同作用下，將引物上每一個(gè)dNTP的聚合與一次熒光信號(hào)的釋放耦聯(lián)起來(lái)，通過(guò)檢測(cè)熒光的釋放和強(qiáng)度，達(dá)到實(shí)時(shí)測(cè)定DNA序列的目的。焦磷酸測(cè)序具備同時(shí)對(duì)大量樣品進(jìn)行測(cè)序分析的能力，具有高通量、低成本、適時(shí)、快速、直觀等優(yōu)點(diǎn)。 3、我國(guó)分子病理的臨床應(yīng)用領(lǐng)域 隨著分子病理技術(shù)的蓬勃發(fā)展，越來(lái)越多的疾病相關(guān)分子改變被發(fā)現(xiàn)并逐步應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。自21世紀(jì)以來(lái)，分子病理診斷逐漸受到我國(guó)病理學(xué)工作者的認(rèn)可和重視，并逐步在大醫(yī)院病理科開(kāi)展起來(lái)，特別是在遺傳性疾病、感染性疾病、腫瘤等方面分子病理診斷已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。 3．1 遺傳性疾病的診斷與分型 分子病理診斷在遺傳性疾病的診斷和分型方面凸顯特長(zhǎng)，通過(guò)對(duì)患者染色體、基因的檢測(cè)進(jìn)行遺傳病篩查和診斷，并可對(duì)家族遺傳病的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)。目前，國(guó)內(nèi)主要通過(guò)染色體核型分析、熒光原位雜交技術(shù)、熒光定量PCR技術(shù)等檢測(cè)染色體畸形，輔助進(jìn)行產(chǎn)前遺傳性疾病的篩查。通過(guò)DNA直接測(cè)序、熒光定量PCR、免疫組化技術(shù)等檢測(cè)相關(guān)基因的結(jié)構(gòu)、表達(dá)的變化，輔助進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等遺傳性疾病的診斷。 3．2感染性痰病病原體的檢測(cè) 在感染性疾病的臨床應(yīng)用方面，采用原位雜交、PCR-斑點(diǎn)雜交對(duì)人乳頭狀瘤病毒(HPV)DNA檢測(cè)，采用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA，采用PCR技術(shù)檢測(cè)各型肝炎病毒DNA或RNA，采用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)人類單純皰疹病毒(HSV)DNA、肺SARS病毒RNA感染，采用原位雜交檢測(cè)EB病毒(EBV)編碼的小RNA(EBER)等，這些檢測(cè)已在感染性疾病的診斷及對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)方面取得了很好的效果。 3．3腫瘤的病理診斷與臨床應(yīng)用 分子病理診斷目前在腫瘤的研究中應(yīng)用最為廣泛，已涉及到腫瘤易感基因檢測(cè)與早期診斷、腫瘤輔助診斷、個(gè)體化用藥伴隨診斷、腫瘤預(yù)后評(píng)估等多方面。單獨(dú)遺傳因素造成腫瘤的概率<> 在腫瘤輔助診斷方面，目前在軟組織和骨腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤及腫瘤的分子分型中應(yīng)用最為成熟。在以滑膜肉瘤和骨外尤文肉瘤／外周原始神經(jīng)外胚層瘤為代表的一些軟組織腫瘤中，存在特異性的染色體易位及其相應(yīng)的融合性基因，采用熒光原位雜交技術(shù)可檢測(cè)這些具有腫瘤特征的染色體和融合性基因，不僅有助于了解腫瘤的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制，而且有助于臨床病理的診斷和鑒別診斷。使用BIOMED-2引物，以PCR技術(shù)為基礎(chǔ)的基因重排技術(shù)在淋巴瘤診斷中已占有非常重要的輔助診斷作用，而熒光原位雜交技術(shù)檢測(cè)染色體易位及其相應(yīng)的融合性基因已對(duì)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的分型、預(yù)后判斷、治療藥物的選擇具有決定性作用。如MALT基因斷裂檢測(cè)與黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，bcl-2／IGH基因融合檢測(cè)濾泡性淋巴瘤，CCNDl／IGH融合基因與套細(xì)胞淋巴瘤，BCR／ABL融合基因確診慢性粒細(xì)胞白血病及指導(dǎo)格列衛(wèi)使用等。分子分型是乳腺癌研究中最為成熟的應(yīng)用，通過(guò)基因表達(dá)譜研究，可將乳腺癌分為管腔A型、B型，HER-2陽(yáng)性型，基底樣型。 通過(guò)DNA直接測(cè)序、熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)基因突變、熒光定量PCR、免疫組化技術(shù)檢測(cè)基因表達(dá)、DNA直接測(cè)序、熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)基因多態(tài)性、熒光原位雜交技術(shù)檢測(cè)基因擴(kuò)增等，可指導(dǎo)腫瘤靶向治療、內(nèi)分泌治療和腫瘤個(gè)體化化療。目前應(yīng)用最為廣泛的如乳腺癌、胃癌HER-2基因的擴(kuò)增與化療方案的選擇，EGFR基因突變與肺癌靶向性酪氨酸激酶抑制劑(如易瑞沙、特羅凱)治療，EML4-ALK基因融合、ROSl基因重排、MET基因擴(kuò)增與克唑替尼治療，K-ras基因突變檢測(cè)篩選適合EGFR抑制劑治療的患者，C-kit、PDGFRA基因型預(yù)測(cè)imatinib治療的反應(yīng)，Top2A基因異常與化療療效，焦磷酸測(cè)序檢測(cè)MGMT基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化預(yù)測(cè)膠質(zhì)瘤中替莫唑胺的療效等。 基因表達(dá)譜研究在腫瘤預(yù)后評(píng)估方面起著巨大的推動(dòng)作用，如乳腺癌21基因檢測(cè)預(yù)測(cè)早期乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及化療獲益情況，14基因與肺癌的預(yù)后。另外，諸如外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞的檢測(cè)與腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移等技術(shù)也逐步在國(guó)內(nèi)獲得應(yīng)用。 4、問(wèn)題與對(duì)策 4．1 管理層面的問(wèn)題 4．1．1發(fā)展不平衡 ①地區(qū)發(fā)展不平衡：目前我國(guó)的分子病理檢查主要集中于大城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，邊遠(yuǎn)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)開(kāi)展較少；②醫(yī)院發(fā)展不平衡：現(xiàn)在的情況是大醫(yī)院優(yōu)于小醫(yī)院，以三級(jí)甲等醫(yī)院為主，縣級(jí)以下醫(yī)院的分子病理幾乎為空白。雖然省級(jí)以上醫(yī)院大多開(kāi)展了分子病理診斷，但有的醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目全面、系統(tǒng)，而有的醫(yī)院只開(kāi)展了顯色原位雜交。不平衡的原因一是病理科主任對(duì)分子病理診斷的重要性認(rèn)識(shí)不到位，不主動(dòng)作為；二是臨床醫(yī)師對(duì)分子病理診斷的重要性認(rèn)識(shí)不到位，不支持不配合；三是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分子病理診斷的重要性認(rèn)識(shí)不到位，不重視不投資。對(duì)此，行業(yè)協(xié)會(huì)如醫(yī)學(xué)會(huì)病理分會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床病理管理專業(yè)委員會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)病理科醫(yī)師分會(huì)有責(zé)任做好宣傳和推動(dòng)工作，要利用各種機(jī)會(huì)和場(chǎng)合宣傳分子病理診斷對(duì)于臨床診斷和治療的重要意義，提高對(duì)分子病理診斷的認(rèn)識(shí)。衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]31號(hào))規(guī)定：三級(jí)綜合醫(yī)院病理科應(yīng)當(dāng)設(shè)置分子病理檢測(cè)室，為醫(yī)院病理科開(kāi)展分子病理檢查提供了政策依據(jù)，病理科要抓住機(jī)遇，主動(dòng)作為。除三甲醫(yī)院外，如果其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開(kāi)展分子病理檢查的軟硬件條件和標(biāo)本來(lái)源，也應(yīng)積極開(kāi)展。 4．1．2秩序不健全 有的醫(yī)院將分子病理檢查項(xiàng)目放在在檢驗(yàn)科或中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。分子病理診斷是建立在組織和細(xì)胞基礎(chǔ)上的高技術(shù)項(xiàng)目，只有病理醫(yī)師才能在顯微鏡下識(shí)別所取的組織和細(xì)胞是否為病變組織或腫瘤組織，如果誤將正常組織和壞死組織當(dāng)做病變組織進(jìn)行檢查，勢(shì)必得到假陰性結(jié)果，不僅延誤診斷和治療，還給患者造成經(jīng)濟(jì)損失。在國(guó)外，分子病理檢查由病理科的分子遺傳實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)，技術(shù)人員具有分子生物學(xué)或遺傳學(xué)專業(yè)背景，檢查數(shù)據(jù)和資料由病理醫(yī)師綜合分析后出具報(bào)告。我國(guó)的分子病理檢查也應(yīng)由病理科承擔(dān)。目前除醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，有的生物技術(shù)公司出于經(jīng)濟(jì)方面的考慮，也紛紛開(kāi)展分子病理檢查項(xiàng)目，向社會(huì)出具分子病理檢測(cè)報(bào)告(不是診斷報(bào)告)。一方面，他們沒(méi)有病理醫(yī)師，不能獲得正確組織或細(xì)胞；另一方面，我國(guó)沒(méi)有實(shí)行檢查結(jié)果互認(rèn)，這種報(bào)告被醫(yī)療單位作為治療依據(jù)，如果因假陰性或假陽(yáng)性給患者造成損失，責(zé)任難以劃定。我們認(rèn)為，生物技術(shù)公司可以利用自身的資金、設(shè)備和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科聯(lián)合建立分子病理實(shí)驗(yàn)室，但最后報(bào)告應(yīng)由醫(yī)療單位的病理醫(yī)師簽發(fā)。 4．1．3收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保政策不配套 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已經(jīng)發(fā)布了42013版非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》，共有9000余條收費(fèi)項(xiàng)目，其中包含了比較齊全的分子病理檢查收費(fèi)項(xiàng)目，各省正在加緊制訂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2014 年上半年可望出臺(tái)。但是醫(yī)保部門尚未響應(yīng)。我們呼吁醫(yī)保部門盡快出臺(tái)相關(guān)政策，將分子病理檢查納入支付范圍。 4．2技術(shù)層面的問(wèn)題 4．2．1技術(shù)平臺(tái)不規(guī)范 在已經(jīng)開(kāi)展分子病理檢查的單位中，設(shè)備、設(shè)施和人員條件千差萬(wàn)別，主要問(wèn)題：①?gòu)氖路肿硬±頇z查醫(yī)師未經(jīng)過(guò)分子病理訓(xùn)練，只會(huì)照葫蘆畫瓢地出具檢查報(bào)告，不會(huì)正確解釋檢查結(jié)果，不會(huì)分析解決檢查過(guò)程中出現(xiàn)的技術(shù)問(wèn)題，因而也不能指導(dǎo)技術(shù)員開(kāi)展實(shí)驗(yàn)工作。②分子病理技術(shù)員大部分從病理組織學(xué)技術(shù)員轉(zhuǎn)行而來(lái)，只接受了簡(jiǎn)單培訓(xùn)就開(kāi)展工作，沒(méi)有分子生物學(xué)理論知識(shí)，沒(méi)有受過(guò)分子生物學(xué)技術(shù)的系統(tǒng)訓(xùn)練，只會(huì)照單抓藥，很難處理實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的意外情況。③設(shè)備不符合實(shí)驗(yàn)要求，比如移液器精度差，不定期校準(zhǔn)；用水浴鍋代替雜交儀；離心機(jī)轉(zhuǎn)速不準(zhǔn)，運(yùn)行不穩(wěn)定等等。④設(shè)施不符合實(shí)驗(yàn)要求。分子病理技術(shù)對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件的要求與分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室相同，需要潔凈的空氣、清潔的環(huán)境、合格的雙蒸餾水、標(biāo)準(zhǔn)的工作臺(tái)、規(guī)范的清洗間等。如果從事與PCR擴(kuò)增有關(guān)的分子病理檢查，為防止氣溶膠污染，還應(yīng)獨(dú)立設(shè)置標(biāo)本前處理區(qū)、試劑儲(chǔ)存和準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、擴(kuò)增區(qū)、擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。這些技術(shù)問(wèn)題只能通過(guò)管理手段解決，即建立和實(shí)行分子病理檢查準(zhǔn)入制度。2012年云南省在全國(guó)率先將包括分子技術(shù)在內(nèi)的全部病理檢查技術(shù)納入二類技術(shù)管理，制訂了技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入條件，所有已經(jīng)開(kāi)展和準(zhǔn)備開(kāi)展病理檢查的醫(yī)療單位都必須接受技術(shù)審核，審核結(jié)果由省衛(wèi)生廳發(fā)文公布，通過(guò)者辦理項(xiàng)目登記，準(zhǔn)予開(kāi)展；未通過(guò)者不予登記，不得開(kāi)展。該措施有力地促進(jìn)了云南省醫(yī)療單位病理科建設(shè)和發(fā)展。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委病理質(zhì)控評(píng)價(jià)中心已組織有關(guān)專家制訂了《分子病理診斷實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)入基本要求》，對(duì)人員、技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施的準(zhǔn)入以及實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控、管理提出了明確要求。目前該文件正在征求相關(guān)人員和領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)意見(jiàn)，相信該準(zhǔn)入制度的實(shí)施將有效規(guī)范全國(guó)分子病理實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)。 4．2．2質(zhì)量控制和監(jiān)督不到位 以前開(kāi)展分子病理檢查的單位，其質(zhì)量控制有的由本實(shí)驗(yàn)室自發(fā)進(jìn)行，缺乏室間比對(duì)和行業(yè)監(jiān)督；有的則根本不進(jìn)行質(zhì)量控制。這種情況直接影響分子病理檢查結(jié)果的可信度，也是有些單位的分子病理檢查得不到，臨床認(rèn)可的重要原因。衛(wèi)計(jì)委病理質(zhì)控評(píng)價(jià)中心依托復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院開(kāi)展了2批EGFR突變檢測(cè)的質(zhì)控，取得很好效果，但參加單位均是出于自覺(jué)，對(duì)不參加的單位或參加但不合格的單位沒(méi)有懲戒措施。要想徹底解決這一問(wèn)題，必須建立全國(guó)統(tǒng)一的分子病理質(zhì)控體系，制訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲措施，由衛(wèi)生行政部門發(fā)布、質(zhì)控中心組織實(shí)施和監(jiān)督。 4．3拓展問(wèn)題 4．3．1應(yīng)用范圍的拓展 如上所述，目前分子病理診斷只應(yīng)用于部分領(lǐng)域，還有許多疾病與分子病理診斷無(wú)緣，主要原因是我們不知道這些疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中存在何種分子遺傳學(xué)變化。我們相信，隨著對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的分子機(jī)制深入研究，必將有一些關(guān)鍵的基因變化被揭示出來(lái)，分子病理診斷的范圍必將由此而延伸。現(xiàn)階段的分子病理診斷主要是單個(gè)標(biāo)記物的檢測(cè)，但疾病的發(fā)生特別是腫瘤是眾多基因共同作用的結(jié)果，采用單基因標(biāo)記物進(jìn)行診斷很難滿足個(gè)體化診斷要求。因此分子病理診斷可能從單基因檢測(cè)過(guò)渡到多基因檢測(cè)甚至全基因組的檢測(cè)，到那時(shí)可根據(jù)患者的遺傳背景制定個(gè)體化治療方案，從而提高疾病預(yù)防和治療的效率。 4．3．2技術(shù)的拓展 盡管已經(jīng)建立的分子生物學(xué)技術(shù)很多，但真正在分子病理診斷中應(yīng)用的只有幾種。一種技術(shù)從實(shí)驗(yàn)室走向臨床需解決技術(shù)的特異性、敏感性和穩(wěn)定性問(wèn)題。隨著技術(shù)的轉(zhuǎn)化，將會(huì)有越來(lái)越多的分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用于臨床。PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性(PCR-SSCP)、聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性(RFLP-PCR)、低變性溫度下的復(fù)合PCR(COLD-PCR)技術(shù)、富集突變法PCR法、高分辨率溶解曲線、變性高效液相色譜、PCR芯片等技術(shù)將逐漸應(yīng)用于病理診斷和分型，指導(dǎo)靶向治療、預(yù)測(cè)治療反應(yīng)和判斷預(yù)后，成為常規(guī)的分子病理診斷技術(shù)。為了節(jié)約成本和時(shí)間，高通量分子病理檢測(cè)技術(shù)將是重要的發(fā)展方向。 來(lái)源：《診斷病理學(xué)雜志》2014年6月第21卷第6期 作者：楊舉倫，王 麗，潘鑫艷，黎貴蕓 （責(zé)任編輯：sgx） |
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來(lái)自： 常青樹(shù) > 《醫(yī)學(xué)》
