作者：大漠落日

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

肺栓塞，是“心病”還是“肺病”？

人民衛(wèi)生出版社第四、五版內(nèi)科學(xué)教材關(guān)于肺栓塞的診治，均把它歸于急性肺源性心臟病。隨著對肺栓塞診治的重視，到第六版教材就已單獨(dú)將肺栓塞作為一個(gè)章節(jié)來講述。

由于受教材的影響，很多醫(yī)生認(rèn)為肺栓塞是一種急性肺源性心臟病。但是近2年來，筆者診治了幾例并非急性突然起病的肺栓塞患者。這幾例的病史均大于10天，而小于30天，并且這幾例肺栓塞沒有發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓。所以這部分患者有可能是在肺動(dòng)脈原位形成的血栓，而不是來源于下肢深靜脈。所以病情是隨著血栓加重而加重，而不是由于血栓脫落引起的急性病癥。

栓子從何而來？

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為肺栓塞患者的栓子多來源于下肢深靜脈。但近2年來，在臨床上診治了近10例肺栓塞，下肢彩超都沒有發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，患者也沒有下肢腫脹的癥狀，也沒有明顯的下肢止動(dòng)病史。另一個(gè)特點(diǎn)是這些患者肺動(dòng)脈血栓不只一處，多個(gè)肺動(dòng)脈分支都有血栓形成。

沒有發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，并不代表沒有，有可能是微小的靜脈血栓，不會(huì)引起下肢腫脹癥狀，靜脈彩超也不能發(fā)現(xiàn)。多個(gè)小的血栓栓子脫落也可能堵塞肺動(dòng)脈引起肺栓塞。

對于這樣的下肢靜沒有發(fā)現(xiàn)血栓的患者，患者肺血管血栓的形成，有沒有可能是在肺血管原位形成的血栓，而非來源于其它地方的栓子？

如果存在這種可能，猜想肺動(dòng)脈形成血栓的原因是炎癥反應(yīng)，再加上患者本身可能有凝血因子的異常，促發(fā)血栓形成。因?yàn)榉蝿?dòng)脈血管呈樹枝狀分布，相對主動(dòng)脈血流速度較慢，一旦患者本身發(fā)生炎癥反應(yīng)，可能更易于引起末稍肺動(dòng)脈發(fā)生炎癥，從而促使凝血反應(yīng)發(fā)生，形成血栓，血栓進(jìn)一步進(jìn)展導(dǎo)致肺動(dòng)脈大的分支也形成血栓。

下肢靜脈和肺動(dòng)脈，誰先栓塞？

患者肺動(dòng)脈血栓越來越越嚴(yán)重，患者活動(dòng)耐量下降，導(dǎo)致患者開始減少活動(dòng)，下肢活動(dòng)減少，下肢靜脈血流速度減慢，這樣下肢靜脈就形成了血栓。

如果此時(shí)患者就診，患者已有下肢深靜脈血栓，但其實(shí)患者下肢深靜脈血栓的形成繼發(fā)于肺動(dòng)脈血栓形成之后。所以對于這部分患者就診較遲的患者，患者盡管有下肢靜脈血栓，但也不是造成肺栓塞的原因。對于就診較早的患者，就只能發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓，而查不到下肢靜脈血栓。

也就是說對于下肢深靜脈血栓的形成和肺栓塞的發(fā)生，孰先孰后，不能一概而論，需要區(qū)別對待。

進(jìn)一步大膽猜想，動(dòng)脈血管可以發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，那么肺動(dòng)脈是否也存在粥樣硬化。

如果肺動(dòng)脈也存在動(dòng)脈粥樣硬化，肺動(dòng)脈就會(huì)發(fā)生病變，肺動(dòng)脈粥樣斑塊形成，肺動(dòng)脈血管狹窄，斑塊破裂從而引起肺動(dòng)脈血栓形成。這也可解釋為什么這些患者沒有發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

如果以上的假設(shè)正確的話，對于今天討論的這部分患者，更準(zhǔn)確的診斷應(yīng)該稱之為肺動(dòng)脈血栓形成。對于哪些確實(shí)是先有下肢靜脈血栓形成，然后靜脈血栓脫落，堵塞肺動(dòng)脈的患者稱之為肺栓塞。這樣可能更為準(zhǔn)確

也就是說在肺栓塞之外存在一個(gè)新的肺血管疾病，即肺動(dòng)脈血栓形成。病因可能是炎癥反應(yīng)或肺動(dòng)脈粥樣硬化。臨床早期表現(xiàn)主要是活動(dòng)后明顯的胸悶、氣短，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，D－二聚體明顯升高，要高度懷疑此病，行肺動(dòng)脈CTA可以明確有無血栓形成。

總結(jié)

筆者寫此文的目的重在提醒大家對肺栓塞的早期診斷，對于沒有明顯的下肢靜脈血栓的活動(dòng)性胸悶、氣短患者，也要高度懷疑本病。如果等到患者進(jìn)展到急性肺源性心臟病，才想到是肺栓塞，就為之晚矣。