院前急救時(shí)電擊復(fù)律的并發(fā)癥及對(duì)策（一）

　　隨著國(guó)家的發(fā)展和除顫器的大力普及，在基層醫(yī)療單位、患者家中和公共場(chǎng)所院前急救時(shí)使用電擊復(fù)律療法日漸廣泛，電擊復(fù)律術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥也越來(lái)越多。搶救者能否迅速對(duì)這些并發(fā)癥進(jìn)行分析、判斷并采取正確的治療措施，輕者關(guān)系到患者能否恢復(fù)正常心律，重者將直接關(guān)系到患者的生命。如果對(duì)上述情況缺乏足夠的準(zhǔn)備和認(rèn)識(shí)會(huì)嚴(yán)重影響到院前電擊復(fù)律治療的效果。 

　　1 復(fù)律無(wú)效 

　　電擊后5 s內(nèi)心電監(jiān)護(hù)仍然顯示復(fù)律前的原始心律可以視為復(fù)律無(wú)效。其常見(jiàn)原因及對(duì)策如下。 

　　1.1 同步復(fù)律無(wú)效的原因分析和對(duì)策 （1）給予的電擊能量不足：多見(jiàn)于超肥胖者或有胸腔積液者，患者胸壁阻抗相對(duì)過(guò)大，導(dǎo)致常規(guī)電擊能量不足，此時(shí)應(yīng)該增加電擊能量；（2）原發(fā)病的治療尚不到位：常見(jiàn)于繼發(fā)于某些情況的心律失常，如全身嚴(yán)重缺氧、水與電解質(zhì)平衡紊亂、局部心肌缺血（如急性冠脈綜合征）等，此時(shí)應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致心律失常的原發(fā)病采取相應(yīng)措施，如改善通氣換氣、糾正電解質(zhì)紊亂（如補(bǔ)充鉀、鎂）及改善心肌供血等。 

　1.2 非同步復(fù)律無(wú)效的原因分析及對(duì)策 (1)給予的電擊能量不足（與同步復(fù)律相同）。(2)心搏驟?；颊呶吹玫郊皶r(shí)復(fù)蘇，其心臟停跳時(shí)間超過(guò)4 min，大多在10 min以上，這是在院外延時(shí)復(fù)蘇時(shí)經(jīng)常遇到的情況。(3)繼發(fā)于急性大面積心肌梗死、心肌破裂、心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重的心臟病、嚴(yán)重缺氧或其他疾病引起的室顫。第2及第3種原因造成的室顫屬于難以搶救的室顫，預(yù)后較差，應(yīng)及時(shí)向患者家屬說(shuō)明情況，并采取充分心臟按壓、加大腎上腺素劑量、試用茶堿類藥物、改善通氣等措施。(4)原發(fā)病或誘因未得到有效處理的室顫：即刻復(fù)蘇時(shí)由于導(dǎo)致患者室顫的原因尚未得到確認(rèn)和解決，如嚴(yán)重缺氧、低血容量、酸中毒及電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂等）等，均可造成除顫效果不佳。此時(shí)應(yīng)先分析了解并且解除其誘因，如對(duì)于嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的室顫（如急性腦血管病、支氣管哮喘、安眠藥及嗎啡類毒品中毒等疾病引起的呼吸驟停等）應(yīng)該先通過(guò)建立有效的呼吸來(lái)解決患者的低血氧狀態(tài)，比如實(shí)施氣管插管等，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓，待缺氧狀態(tài)改善后再行電擊除顫；低血容量者應(yīng)迅速擴(kuò)容；酸中毒者應(yīng)用過(guò)度通氣及靜注碳酸氫鈉溶液等。(5)電極板位置不當(dāng)：由于患者心臟的個(gè)體差異（如橫位心和垂位心、胸水、腹水及心包積液的影響等），除顫電極板的位置有時(shí)也至關(guān)重要，在除顫效果不佳的時(shí)候應(yīng)該考慮該項(xiàng)因素，此時(shí)可以調(diào)整陰極電極板的位置（如可以將其后移或下移）后再行除顫，有時(shí)可以收到較好的效果。作者就有如下經(jīng)歷：一名53歲室顫患者經(jīng)過(guò)200～360 J 4次除顫及胸外心臟按壓無(wú)效，后將除顫陰極電極板改置于患者背部，第5次除顫成功。 

　　2 非同步除顫后出現(xiàn)心室停頓或無(wú)脈電活動(dòng) 

這也是院外復(fù)蘇經(jīng)常遇到的情況，其原因有：(1)循環(huán)衰竭導(dǎo)致的心臟停搏：多見(jiàn)于慢性疾病終末期患者出現(xiàn)的室顫，該類室顫不屬于心搏驟停，而是患者臨終前的表現(xiàn)，美國(guó)的Behar S等人稱其為"瀕死性心律失常"。(2)心搏驟停后患者得到搶救的間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：心搏驟停多在10 min以上，甚至更長(zhǎng)，此種情況患者預(yù)后極差，在目前現(xiàn)有的搶救條件下病死率幾乎百分之百。其臨床特點(diǎn)是經(jīng)過(guò)電擊，患者的心電圖由室顫波轉(zhuǎn)為直線或無(wú)脈電活動(dòng)，經(jīng)過(guò)用藥和胸外心臟按壓后又出現(xiàn)室顫，但電擊后再次變?yōu)橹本€或無(wú)脈電活動(dòng)，如此反復(fù)。上述情況應(yīng)向患者家屬交代病情并采取例行常規(guī)復(fù)蘇（或稱道義性復(fù)蘇），復(fù)蘇無(wú)效時(shí)應(yīng)征得患者家屬同意后放棄搶救。 

　　3 非同步除顫有效，但室顫反復(fù)發(fā)作 

　　電擊后雖然室顫波形消失，竇性或室上性心律出現(xiàn)，但不久后室顫又重新出現(xiàn)。導(dǎo)致此種情況的原因除了復(fù)蘇延遲和病情嚴(yán)重（如急性大面積心肌梗死）外，較常見(jiàn)的原因主要是除顫后未用抗心律失常藥物預(yù)防室顫復(fù)發(fā)或抗心律失常藥的維持劑量不足，導(dǎo)致反復(fù)電擊，有時(shí)可達(dá)30余次或更多，反復(fù)電擊勢(shì)必給患者心臟造成損傷，為后續(xù)治療帶來(lái)不利。此時(shí)應(yīng)該加用抗心律失常藥物遏制室顫的發(fā)生或調(diào)整抗心律失常藥物的維持劑量。譬如利多卡因，其維持量是將其按1∶（1～4）（即每毫升液體含利多卡因1～4 mg）稀釋，然后以1～4 mg／min的劑量靜滴維持。那么什么時(shí)候用1 mg／min，什么時(shí)候用2～4 mg／min呢？應(yīng)該參考患者的體重，一般60 kg以上的患者，以1 mg／min的維持劑量通常是不夠的，應(yīng)該至少為2 mg／min或更多，體重越重，維持劑量應(yīng)相應(yīng)加大，否則室顫容易復(fù)發(fā)。目前除顫后推薦的抗心律失常藥物首選胺碘酮。

　4 復(fù)律后出現(xiàn)緩慢心室率 

　　除顫造成的副交感神經(jīng)介質(zhì)的釋放是導(dǎo)致除顫后心率緩慢的重要原因，多見(jiàn)于高齡或竇房結(jié)功能較差的患者，尤其在右冠狀動(dòng)脈阻塞的急性心肌梗死患者中較常見(jiàn)。此種情況出現(xiàn)時(shí)除非心率極慢，一般不必急于處理，應(yīng)該密切觀察病情1～5 min，因?yàn)槌澓蠛芏嗲闆r下都是患者先出現(xiàn)較慢的心率，然后逐漸加快，如果不加觀察盲目處理，會(huì)使治療變得被動(dòng)。除了心率外，觀察病情的要點(diǎn)是血壓，如果患者的血壓正?；蚪咏t不必對(duì)心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)行處理，只有在心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致血壓過(guò)低的情況下方可采取措施，預(yù)防阿－斯綜合征的發(fā)生。具體措施可用阿托品類藥物阻斷心臟的M-受體，從而解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，加快心率。如果效果不明顯，則可用擬腎上腺素類藥物中的β-受體激動(dòng)劑如異丙腎上腺素，該藥可以興奮竇房結(jié)，加速傳導(dǎo)，提高心率。注意：使用異丙腎上腺素時(shí)一定要先從小劑量開(kāi)始，循序漸進(jìn)，不要急于求成，否則將會(huì)給患者帶來(lái)不良后果。 

　　安裝臨時(shí)起搏器是解決緩慢心室率最安全有效的方法，因此除顫成功后應(yīng)將心率緩慢的患者盡可能快的送往有條件安裝起搏器的醫(yī)院

院前急救時(shí)電擊復(fù)律的并發(fā)癥及對(duì)策（二）　　

　　1 復(fù)律后出現(xiàn)快速心室率 

　　同步復(fù)律成功后的快速心室率多為室上性心律，多由于患者交感神經(jīng)興奮所引起。非同步除顫成功后的一般心搏規(guī)律是患者由心室停頓首先出現(xiàn)緩慢的心率，通常是竇性心動(dòng)過(guò)緩或結(jié)性及室性逸搏心律，然后心率逐漸加快，通常達(dá)到90～130次／min左右，心律多為竇性心動(dòng)過(guò)速或加速性結(jié)性或室性逸搏心律，其機(jī)理同樣也是交感神經(jīng)興奮，是除顫后機(jī)體的能量釋放和機(jī)體因缺氧所致的代償機(jī)制導(dǎo)致的結(jié)果，通過(guò)心跳加速來(lái)緩解機(jī)體的缺氧狀態(tài)，這是較常見(jiàn)的情況，此外復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用大劑量腎上腺素也是導(dǎo)致復(fù)律后心動(dòng)過(guò)速的原因。此時(shí)應(yīng)該觀察病情，多數(shù)情況無(wú)需處理。少部分患者的心率可達(dá)到150次／min或更高，其中多數(shù)患者心律為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速以及室性期前收縮，少數(shù)為房撲、房顫和室速。由于冠狀動(dòng)脈主要在心室的舒張期開(kāi)放，如果心室率過(guò)快，心室則不能有效舒張，將會(huì)影響到冠狀動(dòng)脈的灌注，故在心室率持續(xù)超過(guò)150次／min時(shí)應(yīng)采取措施減慢患者心率，此時(shí)可以酌情應(yīng)用西地蘭、胺碘酮、心律平以及β－阻滯劑等，詳見(jiàn)作者在本刊的有關(guān)"急性心律失常"的系列講座。 

　　2 復(fù)律后出現(xiàn)逸搏心律 

同步復(fù)律后出現(xiàn)逸搏心律的情況較為少見(jiàn)，多由病竇綜合征的竇房結(jié)功能不全所致，因此復(fù)律前一定要仔細(xì)詢問(wèn)病史，正確選擇適應(yīng)證就可以避免發(fā)生。此時(shí)患者如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙則無(wú)須處理，如果患者心率過(guò)慢可以用交感神經(jīng)興奮劑，但最好的方法是安裝起搏器。非同步除顫后出現(xiàn)類似逸搏心律的心電圖時(shí)首先要判定患者是否為真正的逸搏心律，因?yàn)槌澓笥行o(wú)脈電活動(dòng)的心電圖表現(xiàn)類似于逸搏和逸搏心律，由于無(wú)脈電活動(dòng)的心電圖可以呈任何形態(tài)，甚至偶見(jiàn)于近似竇性心律的形態(tài)，因此只依靠心電圖則有時(shí)完全無(wú)法區(qū)分和鑒別。此時(shí)要仔細(xì)為患者行物理檢查，如觀察發(fā)紺改善情況、心音檢查、大動(dòng)脈搏動(dòng)檢查等。如為無(wú)脈電活動(dòng)則應(yīng)該繼續(xù)施行心肺復(fù)蘇，如實(shí)施心臟按壓和藥物治療等，不可采取電擊的方法。 

　　除顫后的逸搏心律常見(jiàn)于竇房結(jié)功能不全的患者，特別是高齡和急性下壁心肌梗死合并的室顫。由于右冠狀動(dòng)脈供血障礙導(dǎo)致竇房結(jié)區(qū)域缺血，除顫后竇房結(jié)功能尚未恢復(fù)，故未能發(fā)出沖動(dòng)、發(fā)出的沖動(dòng)頻率較慢或沖動(dòng)下傳受阻，由此激發(fā)逸搏機(jī)制。主要表現(xiàn)為房性、房室交界區(qū)及室性逸搏心律。逸搏現(xiàn)象是機(jī)體的一種十分重要的生理代償保護(hù)機(jī)制，即在上級(jí)起搏點(diǎn)功能喪失時(shí)次級(jí)起搏點(diǎn)代替其起搏，支配心臟搏動(dòng)，保證心臟泵血。因此除顫后出現(xiàn)的逸搏心律通常無(wú)需處理，尤其禁止再次電擊或用利多卡因等糾正室性心律失常的藥物將其消除，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。如果逸搏心律過(guò)慢（≤40次／min），患者則有發(fā)生阿－斯綜合征及心臟停搏的危險(xiǎn)，故應(yīng)采用氨茶堿、阿托品或異丙腎上腺素等藥物提高患者的心室率。 

　　3 復(fù)律后的低血壓狀態(tài) 

　同步和非同步復(fù)律后患者的血壓偏低是常見(jiàn)現(xiàn)象，這是由于復(fù)律前患者就存在低血壓狀態(tài)，此時(shí)通常不必立即處理，數(shù)小時(shí)后多數(shù)患者的血壓可以恢復(fù)。院前急救時(shí)不少醫(yī)師一見(jiàn)到低血壓就馬上使用升壓藥物，這種做法十分有害，應(yīng)該引起我們的高度重視并且摒棄這種惡習(xí)。面對(duì)除顫后患者的低血壓狀態(tài)，急救者應(yīng)該首先分析其原因，之后才能采取措施。除了原發(fā)病之外，造成除顫后低血壓狀態(tài)的原因有：（1）有效循環(huán)血量不足：由于前期的心搏驟停使患者全身血管舒張，大量體液淤積在靜脈及毛細(xì)血管系統(tǒng)內(nèi)，這是導(dǎo)致除顫后低血壓的最常見(jiàn)原因；（2）心肌損傷、心肌頓抑和心肌冬眠造成的心功能不全，以至心輸出量不足；（3）心率因素：除顫后心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速都可以導(dǎo)致心輸出量不足而引起血壓過(guò)低。在經(jīng)過(guò)病因治療后血壓仍然明顯低于平常時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用縮血管類升壓藥物如多巴胺等，對(duì)心功能不全可以試用洋地黃類藥物如西地蘭等。 

　　4 除顫后的高血壓狀態(tài) 

　　此現(xiàn)象見(jiàn)于非同步除顫成功之后，其發(fā)生機(jī)理與電擊無(wú)關(guān)，多由于復(fù)蘇時(shí)使用大劑量的腎上腺素能激動(dòng)劑所致，患者心律一旦恢復(fù)，體內(nèi)蓄積的腎上腺素能激動(dòng)劑同時(shí)作用于靶器官，引起血壓在短時(shí)間內(nèi)迅速上升。如果血壓輕度或中度升高則不需急于處理，一般在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后會(huì)自然回落。下述情況應(yīng)該采取降壓措施：血壓嚴(yán)重升高，平素血壓正常者的收縮壓達(dá)到或超過(guò)24 kPa（180 ﹎m Hg）、高血壓患者超過(guò)平時(shí)收縮壓的20％、持續(xù)的血壓增高或伴有合并癥的血壓增高等。降壓藥物可以酌情選用硝酸酯類、烏拉地爾類藥物，慎用α-受體拮抗劑（如酚妥拉明等）。注意給藥時(shí)應(yīng)從極小劑量開(kāi)始，然后根據(jù)病情逐漸增加劑量，以免血壓下降過(guò)快。 

　5 復(fù)律后出現(xiàn)的室性心律失常 

　　非同步復(fù)律后的室性心律失常的形式有頻發(fā)室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速，其主要原因可能是電擊前患者體內(nèi)洋地黃濃度較高、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀）以及復(fù)蘇時(shí)所用大劑量腎上腺素等藥物所致，此時(shí)可以補(bǔ)充鉀鹽及鎂鹽，還可以應(yīng)用利多卡因、胺碘酮、苯妥英鈉等藥物。同步復(fù)律后可偶見(jiàn)室顫，其原因是急救者誤將非同步當(dāng)作同步除顫或除顫器故障造成放電時(shí)間錯(cuò)誤導(dǎo)致患者心臟的易損期受到激動(dòng)所致，此時(shí)應(yīng)該立即進(jìn)行非同步電擊。

本文轉(zhuǎn)載自http://user.qzone.qq.com/2063638435/blog/1406374250